Enlèvement d’une Troisième molaire supérieure du Sinus maxillaire
Résumé
Le sinus maxillaire ou l’antre est le plus grand des sinus paranasaux. Il est situé dans l’os maxillaire et se trouve à proximité des sommets des molaires supérieures et des prémolaires, ce qui lui permet de former un lien direct entre le sinus et la cavité buccale. La luxation d’un corps étranger ou d’une dent à l’intérieur d’un sinus paranasal est une situation qui peut survenir à la suite d’accidents de voiture, d’attaques d’armes à feu ou d’interventions chirurgicales iatrogènes. Par conséquent, il est nécessaire de savoir comment traiter ce genre de situation. L’objectif de cette étude est de rapporter le cas d’une patiente de 23 ans, leucoderma, qui a demandé un traitement à l’Unité de chirurgie de la Faculté dentaire de l’Université fédérale du Sergipe. Elle avait des antécédents de douleur et d’œdème dans le côté droit de la région génienne et deux tentatives infructueuses de retrait de l’unité dentaire (UD) 18. L’examen clinique extra-oral a révélé un œdème intense de l’hémiface gauche avec des signes d’infection, une excoriation de la commissure labiale, un hématome, une température corporelle de 39 ° C et une capacité limitée à ouvrir la bouche. Le patient a été médicamenteux et traité chirurgicalement. La dent a été retirée du sinus maxillaire avec prudence, comme cela aurait dû être fait au départ.
1. Introduction
Le sinus maxillaire, ou antre, est la plus large des cavités paranasales, occupant tout le corps maxillaire. Elle est décrite comme une pyramide triangulaire dont la base est la paroi nasale latérale et dont l’apex fait face au processus zygomatique de l’os maxillaire. Il a un grand volume, une fragilité capillaire et une proximité des sommets de certaines des dents supérieures, à savoir les molaires et les prémolaires, ce qui lui permet de former une connexion directe entre le sinus et la cavité buccale.
Bien que des corps étrangers dans les sinus paranasaux soient rarement observés, des objets peuvent se loger dans les sinus paranasaux à la suite d’accidents de voiture, d’attaques d’armes à feu, de troubles psychiatriques ou d’interventions chirurgicales iatrogènes. La troisième molaire supérieure peut se disloquer dans la cavité du sinus maxillaire lors d’une chirurgie dentaire; cette circonstance rare représente 0,6 à 3,8% des cas iatrogènes de piégeage de corps étranger dans les sinus paranasaux. Lorsqu’une telle luxation dentaire se produit, elle peut généralement être attribuée à une utilisation inadéquate des extracteurs dans le contexte d’une relation anatomique atypique entre la dent et le sinus maxillaire.
Des examens d’imagerie sont nécessaires pour aider au processus de diagnostic. La méthode la plus couramment utilisée est l’orthopantomographie, mais la méthode de l’eau, le profil latéral et la tomodensitométrie sont également utilisés. Lorsque la luxation d’une dent au sinus maxillaire est diagnostiquée, une planification chirurgicale pour l’enlever est nécessaire.
Ce rapport décrit un cas clinique d’un patient dont la troisième molaire a été disloquée iatrogéniquement à l’intérieur du sinus maxillaire. La conduite clinique et la chirurgie utilisées pour résoudre ce cas sont donc présentées dans le rapport.
2. Rapport de cas
Une patiente de 23 ans, leucodermie, a demandé un traitement à l’Unité de chirurgie de la Faculté de médecine dentaire de l’Université fédérale du Sergipe. Elle avait des antécédents de douleur et d’œdème dans le côté droit de la région génienne après deux tentatives infructueuses d’enlever l’unité dentaire (UD) 18. Elle a apporté une radiographie panoramique prise avant ces deux chirurgies.
Lors de l’examen clinique extra-oral, un œdème intense de l’hémiface gauche avec des signes d’infection, une excoriation de la commissure labiale, un hématome et une capacité limitée à ouvrir la bouche ont été observés. L’affaire a été qualifiée de gravité de niveau 1. Le patient avait une température corporelle de 39 ° C. Lors de l’examen radiologique préopératoire, la présence d’inclusion dentaire pour les DUs 18, 28, 38 et 48 a été observée. DU 18 avait une impaction verticale et une intimité avec le sinus maxillaire, et DU 28 avait une impaction mésio-angulaire. Le DU 38 présentait une impaction horizontale (branche de classe 2 et profondeur de classe B), et le DU 48 était totalement vestibularisé avec une impaction horizontale (branche de classe 2 et profondeur de classe B) (Figure 1).
Comme mesure initiale, des antibiotiques (1000 mg / 5 mL d’amoxicilline + 250 mg / 5 mL de sulbactam toutes les 12 heures pendant 7 jours) et un analgésique (500 mg de paracétamol + 7,5 mg de phosphate de codéine toutes les 6 heures) ont été prescrits. Le supplément était composé de 01 g de vitamine C une fois par jour et de 300 mg de complexe B une fois par jour. Le patient a été invité à placer des compresses humides et tièdes sur la zone douloureuse pendant 5 jours et à rester hydraté en consommant 250 mL de liquide toutes les 3 heures.
Une nouvelle radiographie panoramique a été demandée pour clarifier le diagnostic. Une semaine plus tard, la patiente a surmonté son infection avec de nouvelles radiographies qui ont montré la présence de la dent 18 à l’intérieur du sinus maxillaire (Figure 2). En raison du traumatisme qu’elle avait subi lors de ses chirurgies précédentes, on lui a administré l’échelle d’anxiété dentaire de Corah, qui a montré qu’elle était modérément anxieuse.
Le patient a été envoyé pour recevoir un examen par tomodensitométrie du maxillaire par acquisition volumétrique afin de mieux localiser le DU 18 (Figure 3). Après la tomographie, la planification chirurgicale a été effectuée. Trois interventions chirurgicales ont été prévues pour retirer les DUS 28, 38 et 48 et le DU 18 déplacé du sinus maxillaire. Un intervalle interprocédural d’une semaine a été appliqué entre les interventions.
Pour les deux premières chirurgies, 500 mg de mulungu phytothérapeutique 30 minutes avant la chirurgie ont été administrés au patient comme mesure anxiolytique. Pour la troisième chirurgie d’ablation du DU 18 du sinus maxillaire, 15 mg de midazolam ont été administrés 30 minutes avant la chirurgie pour réduire son anxiété. Comme antibiothérapie prophylactique, 2 grammes d’amoxicilline lui ont été administrés 1 heure avant la chirurgie. Pour les trois opérations, un protocole utilisant de la dexaméthasone (8 mg, par voie intramusculaire) a été choisi 30 minutes avant la procédure comme prophylactique contre l’œdème postopératoire. La pression artérielle (PA), la fréquence cardiaque (HR) et la saturation en oxygène (O2 Sat) du patient ont été surveillées tout au long des trois chirurgies et elles ont été maintenues sans modifications.
L’anesthésie pour l’opération sur DUs 38 et 48 a été réalisée avec 2% de lidocaïne + 1: 100 000 d’épinéphrine (1,8 mL) dans un bloc Vazirani-Akinosi et 4% d’articaïne avec 1: 100 000 d’épinéphrine (0,9 mL) dans un bloc nerveux oral. Les médicaments ont été injectés comme préconisé dans la littérature actuelle et la technique chirurgicale pour les DUs 38 et 48 a suivi le protocole recommandé.
L’anesthésie pour l’opération d’élimination du DU 28 a été réalisée par application d’un bloc nerveux alvéolaire postérieur supérieur avec 4% d’articaïne + 1:100 000 épinéphrine. Il a été pris 10 minutes après l’application de l’anesthésique du nerf alvéolaire avant de procéder à la chirurgie pour éviter de bloquer le nerf palatin supérieur. La technique chirurgicale a suivi le protocole préconisé. 750 mg de paracétamol toutes les 6 heures pendant 24 h ont été prescrits comme analgésique post-chirurgical. Pour la troisième opération, pour retirer DU DU 18, un blocage du nerf alvéolaire supérieur postérieur et moyen avec 4% d’articaïne + 1: 000 000 d’épinéphrine, en attente de diffusion palatine pendant 10 minutes, a été effectué. La dent a été retirée du sinus maxillaire à l’aide de l’opération Caldwell Luc, qui a été décrite à l’origine à la fin des années 1800 comme une approche du sinus maxillaire qui y accède par le sillon labiogingival à l’incision de la fosse canine. Par cette technique, il y a résection osseuse de la paroi vestibulaire sinusale, qui est ouverte et permet d’accéder à l’enlèvement du corps étranger du sinus maxillaire, puis le sinus doit être irrigué et la suture doit être faite, se relaxant à la santé os 6, 10. En postopératoire, une autre dose de 8 mg de dexaméthasone à prendre le soir et du paracétamol (750 mg toutes les 6 heures pendant 24 heures) ont été prescrits.
Les instructions postopératoires suivantes ont été expliquées à la patiente pour chacune des chirurgies qu’elle a reçues.(1) Évitez l’exposition au soleil, aux aliments chauds et durs et aux efforts physiques, au moins jusqu’au retrait des stiches.(2) Ne consommez des aliments liquides ou mous et froids que pendant au moins 48 heures (lait, jus, etc.).(3) Reposez-vous et dormez la tête haute (restez assis au repos et placez des oreillers sous votre tête au coucher) et évitez de l’abaisser.(4) Reprendre le brossage normal des dents et de la langue, mais éviter la zone opérée.(5) Rincez doucement 3 fois par jour avec un antiseptique oral, à partir de 24 heures après la chirurgie.(6) Utilisez des compresses de glace à l’extérieur (sur le visage) pendant les premières 24 heures pendant des périodes de 4 minutes suivies de repos pendant 20 minutes.(7) Étalez de la vaseline ou un protecteur pour les lèvres sur les lèvres pour les garder lubrifiées et éviter les gerçures.(8) Si vous souffrez d’une forte fièvre, d’un œdème, de difficultés à ouvrir la bouche pendant plus de 3 jours, de douleurs persistantes ou de saignements excessifs, contactez-nous immédiatement.(9) Respecter rigoureusement le calendrier des médicaments prescrits.
Après la chirurgie finale, une nouvelle radiographie panoramique pour l’évaluation postopératoire a été obtenue, et elle n’a montré aucune preuve de complications (Figure 4).
3. Discussion
En raison de leur proximité avec les dents supérieures, les sinus maxillaires sont les sinus paranasaux les plus importants en dentisterie. La relation étroite entre ces structures anatomiques nécessite un chirurgien suffisamment prudent et sensible pour traiter correctement le cas. Souvent, la distance entre l’apex racinaire et la muqueuse sinusale est réduite à quelques millimètres, ce qui rend possible la transposition d’un élément dentaire au sinus maxillaire, principalement la troisième molaire supérieure, comme on peut le voir dans ce rapport. Selon certains auteurs, le cas iatrogène actuel peut être causé par une force apicale excessive lors de l’utilisation d’extracteurs et des techniques chirurgicales incorrectes. Cependant, dans ces circonstances, les professionnels doivent être prudents et prudents dans leur traitement de l’affaire afin de réduire le traumatisme causé par l’accident et d’atteindre le résultat souhaité.
La radiographie panoramique a été utilisée pour ce diagnostic, et c’est l’approche d’imagerie la plus utilisée pour confirmer l’emplacement des éléments disloqués du sinus maxillaire, bien qu’elle puisse provoquer une distorsion d’environ 25%. Néanmoins, la tomodensitométrie offre la vue la plus claire et une vue tridimensionnelle, ce qui la rend indispensable pour l’évaluation et le bon traitement de cas tels que celui présenté ici. Dans le cas présent, la radiographie panoramique et la tomodensitométrie ont été utilisées pour déterminer avec précision l’emplacement de la dent transloquée. Cependant, dans certains cas, la procédure peut être complétée avec uniquement des radiographies panoramiques.
En cas de luxation accidentelle de fragments à l’intérieur du sinus maxillaire, certains auteurs conviennent que le traitement le plus acceptable est l’ablation pour prévenir une infection future. Cependant, l’infection n’est pas un résultat certain car il a été observé que les sinus étaient en bonne santé malgré l’inclusion de corps étrangers. La circonstance idéale est que tout corps étranger disloqué soit retiré au cours de la même intervention chirurgicale au cours de laquelle il a été délogé, si possible. Cependant, le sinus peut rester asymptomatique pendant plusieurs mois avant qu’une infection aiguë ne se développe. Le patient dans le présent rapport présentait des signes classiques d’une infection causée par du matériel dentaire à l’intérieur du sinus maxillaire droit. Peterson et coll. recommander qu’une dent disloquée du sinus maxillaire soit retirée après une période de 4 à 6 semaines, car il y a une fibrose pendant la période de guérison initiale qui peut stabiliser la dent, ce qui rend son positionnement plus ferme.
En l’espèce, la technique opératoire Caldwell-Luc a été utilisée. Les principaux avantages de cette technique dans ce cas étaient une bonne visualisation du champ opératoire (ce qui facilite un meilleur accès au sinus), une expérience préalable de celui-ci dans la routine du chirurgien et l’absence de complications graves. Malgré le fait qu’il existe des références dans la littérature sur l’asymétrie faciale, les lésions nerveuses, la dévitalisation de la pulpe dentaire et les fistules oroantrales étant des complications associées à la procédure de Caldwell-Luc, il existe un consensus scientifique selon lequel de telles morbidités sont liées non seulement à la technique utilisée mais aussi à l’expérience du chirurgien. Une autre technique bien connue est la procédure transalvéolaire, mais elle n’est indiquée que lorsque l’ouverture déjà existante est plus grande que le corps étranger à retirer. Normalement, il n’est utilisé que comme première tentative immédiate de récupération des restes de racine. L’avènement de l’endoscopie a également aidé au processus d’élimination des petits corps étrangers des cavités paranasales. Il permet une visualisation suffisante du champ chirurgical, présente une faible morbidité et est facilement accepté par les patients. Cependant, le manque de main-d’œuvre spécialisée et le manque de ressources logistiques disponibles dans la plupart des services publics et privés ont rendu l’utilisation systématique de l’endoscopie peu pratique.
Les résultats du test d’anxiété à l’échelle Corah de la patiente indiquaient qu’elle était modérément anxieuse. De plus, elle a dit qu’elle était très inquiète de la chirurgie pour retirer la dent du sinus maxillaire, car les chirurgies précédentes sur ce D.U. n’avaient pas réussi. Par conséquent, un anxiolytique benzodiazépine (15 mg de midazolam) a été administré avant cette opération finale. Pour les autres extractions, le patient était plus calme. Par conséquent, pour ces procédures antérieures, un anxiolytique phytothérapeutique (deux capsules de 500 mg d’Erythrina mulungu) a été prescrit car il n’affecte pas la coordination motrice.
Iatrogène peut se produire dans divers domaines de la dentisterie, même lors de traitements relativement non invasifs. Par conséquent, tous les patients subissant des procédures dentaires doivent être informés des risques et des possibilités de complications. Dans ce cas, l’enlèvement de la dent disloquée au sinus maxillaire nécessitait une deuxième période chirurgicale. Néanmoins, le professionnel sur cette affaire a pu procéder à la planification des rayons X, à la chirurgie et aux médicaments appropriés. La meilleure façon d’éviter la luxation dentaire des sinus maxillaires consiste à procéder à une évaluation préopératoire minutieuse. Avant chaque intervention chirurgicale, les équipes dentaires doivent demander les examens complémentaires appropriés et évaluer si le professionnel a la capacité d’effectuer l’intervention qui doit être effectuée de manière suffisamment prudente. Ils doivent également s’assurer que toutes les complications peuvent être résolues, si possible, laissant ainsi le patient exempt de troubles, tels que ceux décrits dans ce rapport de cas.
Conflit d’intérêts
Il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de ce document.