BLOC SINO-AURICULAIRE

Le bloc sino-auriculaire peut être causé par une automaticité altérée, une conduction altérée ou les deux.46 Ces deux mécanismes ne peuvent être distingués l’un de l’autre sans un enregistrement direct de l’activité du noeud SA. La figure 13-11 montre les mécanismes supposés pour les différents types de blocs SA. Un bloc SA au premier degré ne peut pas être reconnu sur l’ECG de surface. Les blocs SA du deuxième degré sont fréquemment reconnus en raison de leur effet sur le rythme auriculaire. Analogue au bloc AV du deuxième degré, il existe deux types de bloc SA du deuxième degré: le type I (périodicité de Wenckebach) et le type II, qui se manifeste par des ondes P tombées pendant le rythme sinusal (Figure 13-12). Le bloc de type I est cliniquement plus répandu que le bloc de type II. Le premier est suspecté lorsqu’il existe une séquence d’intervalles PP progressivement plus courts suivis d’un intervalle PP plus long qui comprend une impulsion sinusale bloquée.47 Dans le cas de la périodicité de Wenckebach, dans laquelle une seule impulsion à la fin de la période est bloquée, la durée du cycle sinusal présumé peut être calculée en divisant la durée totale de la période par le nombre de cycles visibles + 1. Le phénomène de Wenckebach se serait produit dans 17% des 219 blocs SA examinés par Greenwood et Finkelstein.48Figure 13-13 montre la séquence répétitive de conduction SA normale, retardée et bloquée causée par un bloc SA 3: 2 et résultant en un rythme bigéminal.

Avec un bloc de type II, le cycle long entre les ondes P est un multiple des intervalles PP de base. La durée du cycle long peut être l’équivalent de deux, trois battements ou plus. Dans certains cas, la durée du cycle long est inférieure au multiple exact des intervalles PP de base. Cela est particulièrement vrai chez les patients atteints d’arythmie sinusale. La limite précise des différences est difficile à définir, mais un intervalle de 0,10 seconde a été suggéré par un auteur.49

Le bloc SA est souvent associé aux rythmes d’échappement des foyers subsidiaires. Lorsque le rythme sinusal effectif est légèrement plus lent que le rythme d’échappement jonctionnel AV, un rythme bigéminal appelé « bigeminy de capture d’échappement” peut se produire3,50-52 (Figure 13-14). Monir et coll.51 mécanismes analysés de capture d’évasion bigeminy chez 14 patients. Dans un cas, ils ont identifié le bloc d’entrée et de sortie de SA. Les médicaments à la digitale, bloquant les β adrénergiques ou bloquant les canaux calciques ont été identifiés comme coupables dans huit cas.

Le bloc SA est souvent intermittent, car le patient peut avoir un rythme sinusal normal pendant des jours ou des semaines entre les épisodes. Les patients présentant un bloc SA présentent souvent des troubles du rythme supplémentaires, notamment un bloc AV et des tachycardies supraventriculaires, une association appelée syndrome de tachycardie-bradycardie (voir discussion ultérieure). Avant la pratique établie des mesures du taux sanguin de la digitale, le bloc SA transitoire était généralement considéré comme une manifestation de la toxicité de la digitale. D’autres conditions sont l’administration de médicaments provoquant une bradycardie, un IM aigu, une myocardite aiguë et une augmentation du tonus vagal (par exemple, stimulation du sinus carotidien). Le bloc SA chronique est le plus souvent observé chez les sujets âgés présentant une dégénérescence idiopathique du nœud SA.

La technique d’enregistrement des électrogrammes de nœud SA a révélé l’existence de divers mécanismes de bloc SA, tels que des blocs d’entrée et de sortie SA bidirectionnels, des blocs de sortie SA unidirectionnels, et l’absence d’un électrogramme de nœud SA enregistrable attribué à une défaillance de la formation d’impulsions de nœud SA.52 Corrélations histopathologiques ont montré que: (1) la quantité de cellules nodales est inversement proportionnelle à l’âge; (2) un bloc SA chronique peut être associé à une fibrose étendue du nœud sa53,54 ou du tissu périnodal54,55; (3) l’ischémie du nœud SA est une cause peu fréquente de troubles de la conduction de l’AS, et la maladie obstructive de l’artère du nœud SA entraîne rarement un syndrome des sinus malades (SSS) 56; et (4) la cause la plus fréquente de SSS chez les enfants est probablement une séquelle d’une chirurgie corrective pour une cardiopathie congénitale.57