Air Intra-Abdominal libre sans Perforation péritonéale après TEM: Rapport de Deux cas
Résumé
La microchirurgie endoscopique transanale (TEM) est une modalité de traitement peu invasive pour diverses lésions rectales. En raison de sa nature peu invasive, la GFT est apparue comme une méthode sûre. Parmi les complications les plus menaçantes figurent l’hémorragie et la perforation péritonéale. Nous rapportons sur deux patients qui ont présenté de l’air libre intra-abdominal sur une radiographie thoracique en érection après une procédure TEM sans autres résultats d’un pneumopéritoine. Nous émettons l’hypothèse qu’en raison de la combinaison de pressions élevées dans la cavité rétropéritonéale et d’une intégrité réduite de la barrière rétropéritonéale, le gaz CO2 insufflé peut diffuser dans la cavité intrapéritonéale. Un traitement conservateur doit être envisagé chez les patients ayant de l’air intra-abdominal libre en postopératoire. Cependant, il ne doit pas y avoir de suspicion d’entrée péritonéale pendant la procédure et le patient doit être en bon état général sans symptômes abdominaux sévères.
1. Introduction
Le cancer du rectum est la cinquième forme de cancer la plus fréquente chez les adultes dans le monde.
Le cancer colorectal est précédé du développement d’adénomes. Les adénomes sont des néoplasmes courants du tractus colorectal. Les adénomes tubulovilleux et villeux expliquent une incidence élevée de transformation en cancer colorectal invasif.
Depuis son introduction en 1983, la TEM est apparue comme une méthode sûre et efficace pour traiter une variété de lésions rectales, y compris les adénomes, les carcinomes à un stade précoce et les sténoses. Parmi les complications périopératoires les plus fréquentes figurent l’hémorragie et la perforation péritonéale. L’air intra-abdominal sans perforation péritonéale est extrêmement rare. Nous rapportons sur deux patients qui ont montré de l’air libre intra-abdominal sur une radiographie thoracique en érection après une procédure TEM. Une rechaparoscopie chez un patient et un suivi étroit chez l’autre patient n’ont révélé aucun signe d’entrée péritonéale, et après un traitement conservateur, les patients ont été libérés en bonne santé.
2. Rapport de cas
2.1. Patient A
Un homme de 66 ans, ayant déjà reçu un diagnostic de carcinome papillaire de la thyroïde et de métastases pulmonaires pour lesquels il a été traité par thyroïdectomie totale, dissection des ganglions lymphatiques cervicaux et thoracotomie, a été référé à notre hôpital avec des habitudes intestinales modifiées. L’examen rectal numérique et la rectoscopie ont révélé une tumeur à 5 cm du bord anal. L’échographie endoscopique a révélé une extension dans la paroi rectale.
Une procédure TEM a été réalisée avec succès dans notre clinique. Le taux d’insufflation était de 6 L de CO2 /minute et la pression intraluminale était de 15 mmHg. Aucun signe de perforation péritonéale n’a été observé pendant la procédure. L’examen histologique a confirmé le diagnostic d’un adénome tubulovilleux d’un diamètre maximum de 5,5 cm. Un jour après la procédure, le patient souffrait d’une légère gêne avec une température corporelle de 39 degrés Celsius. La pression artérielle et le pouls étaient normaux. L’abdomen était légèrement douloureux à la palpation dans le quadrant inférieur gauche sans protection musculaire. Des crépitations à la palpation ont été identifiées, suggérant l’existence d’un emphysème sous-cutané. L’analyse sanguine a montré une leucocytose (18 000 / mm3) et des taux élevés de protéines c-réactives (148 mg /L). Un traitement conservateur a été commencé par des antibiotiques à large spectre i.v. (ceftriaxone 1dd 2 gr, métronidazol 3dd 500 mg). Une radiographie en érection de la poitrine a été réalisée, montrant de l’air libre dans l’abdomen et un emphysème sous-cutané (Figure 1). En cas de suspicion de perforation péritonéale, une laparoscopie diagnostique a été réalisée. Cependant, au cours de la procédure, aucun défaut péritonéal n’a pu être identifié. Un péritoine bombé a été observé (figure 2). Le traitement conservateur a été poursuivi et le patient a été étroitement surveillé par des examens physiques répétés et des analyses de sang. Le patient s’est rétabli cliniquement et les analyses sanguines ont été normalisées. Quatre jours après le passage du médicament de laparoscopie diagnostique aux antibiotiques oraux, il a été libéré en bonne santé. L’emphysème sous-cutané était présent pendant plus de 10 jours. À un mois de suivi, le patient souffre initialement de crampes rectales mais n’a pas de problèmes abdominaux lors de la prochaine visite.
Air libre intra-abdominal sur une radiographie thoracique dressée.
Péritoine bombé pendant la rechaparoscopie sans défaut péritonéal.
2.2. Patient B
Un homme de 65 ans souffrant d’hypertension et d’un polype sessile rectal dans ses antécédents médicaux a été référé à notre service. Le patient souffrait d’un saignement rectal. Lors de l’examen rectal numérique, une masse faible a pu être palpée dans la paroi antérieure du rectum à 3 cm du bord anal. La rectoscopie était compatible avec un examen physique. Une échographie endoscopique a été réalisée révélant une extension dans la paroi rectale. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré une masse rectale distale avec des mesures de 3,5 × 2,0 cm sans augmentation des ganglions lymphatiques. Les biopsies ont soulevé la suspicion d’adénocarcinome.
Le patient a subi une intervention TEM et la tumeur a été retirée avec succès. Le taux d’insufflation était de 6 L de CO2 /minute et la pression intra-luminale était de 15 mmHg. Au cours de la procédure, aucune entrée péritonéale n’a été observée. L’examen pathologique a confirmé le diagnostic d’adénocarcinome T2, radicalement retiré. Une observation attentive du patient a révélé une température de 39 degrés Celsius un jour après la procédure. Lors de l’examen physique, le bas-ventre était légèrement douloureux sans protection musculaire. Dans son flanc gauche, des crépitations ont été identifiées à la palpation, suggérant l’existence d’un emphysème sous-cutané. L’analyse sanguine a révélé une leucocytose (20 500 / mm3) et un taux élevé de protéines c-réactives (158 mg /L). Une radiographie thoracique dressée a montré à la fois de l’air libre intra-abdominal et de l’emphysème sous-cutané. Des antibiotiques intraveineux à large spectre ont été lancés (ceftriaxone 1dd 2 gr, métronidazol 3dd 500 mg). Après une augmentation initiale de la protéine c-réactive avec un maximum de 261 mg / L, les résultats de laboratoire se sont normalisés en 4 jours. Au jour 4, la fièvre a disparu et l’examen abdominal s’est normalisé. Le patient a été libéré le même jour en bonne santé. Le patient a reçu un traitement adjuvant par chimioradiation.
3. Discussion
En raison de son caractère peu invasif et de sa radicalité chirurgicale locale, la TEM est devenue la méthode préférée au cours des dernières décennies pour le traitement curatif des néoplasmes rectaux. Par rapport à la chirurgie rectale majeure, la morbidité et la mortalité sont extrêmement faibles. Les taux de complications varient dans la littérature allant de 6% à 31%. Les complications majeures les plus courantes comprennent l’entrée péritonéale et l’hémorragie postopératoire avec un taux de complications de 0% à 9% et de 1% à 13%, respectivement.
Il a été démontré que la perforation péritonéale ne nécessite pas nécessairement une conversion en laparotomie. Au lieu de cela, il peut être géré par la fermeture primaire du défaut sans augmentation des taux de complications majeures ou mineures postopératoires. De plus, aucune différence dans la durée du séjour à l’hôpital n’a été observée entre les patients ayant une entrée péritonéale et ceux qui n’en ont pas.
En postopératoire, la déhiscence de la ligne de suture peut survenir après la fermeture primaire des perforations péritonéales créant une connexion ouverte entre le rectum et la cavité intrapéritonéale. Ces patients sont sujets aux infections intra-abdominales et souffrent très probablement de douleurs abdominales et de fièvre. Chez notre premier patient, nous avons été confrontés à de la fièvre et à de l’air libre sur la radiographie thoracique en érection. Lors de la laparoscopie diagnostique, nous n’avons pas trouvé de défauts dans l’intégrité du péritoine. Cependant, une impression bombée du péritoine suggère une augmentation des pressions rétropéritonéales (figure 2). La laparoscopie a été abandonnée au profit d’un traitement conservateur. Comme la présentation postopératoire de notre deuxième patient était similaire à la première, nous avons décidé avec succès de commencer un traitement conservateur avec un suivi étroit. La fièvre après les procédures TEM, connue sous le nom de « fièvre TEM”, est une affection courante car la grande majorité montre de la fièvre en postopératoire. Cela a été conclu par une communication orale lors de la réunion TEM à Bergen, 2011. À notre connaissance, l’air libre intra-abdominal sans défaut dans le péritoine n’a jamais été décrit à ce jour. L’augmentation de la pression rectale pendant la procédure TEM déplace le gaz CO2 insufflé via le tissu conjonctif lâche vers la cavité rétropéritonéale, entraînant un emphysème sous-cutané. Nous émettons l’hypothèse qu’en raison de la combinaison de pressions élevées dans la cavité rétropéritonéale et d’une intégrité réduite de la barrière rétropéritonéale, du gaz CO2 insufflé se diffuse dans la cavité intra-péritonéale. Nous présentons deux cas avec de l’air abdominal libre après une procédure TEM sans perforation péritonéale. Par conséquent, nous affirmons qu’un traitement conservateur doit être envisagé chez ces patients. Cependant, il ne doit pas y avoir de suspicion d’entrée péritonéale pendant la procédure et les patients doivent être en bon état général, sans signes septiques ni symptômes abdominaux. Une surveillance étroite du patient est nécessaire afin que la prise en charge conservatrice puisse être remplacée par une intervention chirurgicale au moment où le patient se détériore.