Palveluntarjoajamaksut

Medicaid suhteettomat sairaalamaksut (DSH) ovat lakisääteisiä maksuja, joiden tarkoituksena on korvata sairaaloiden korvauksettomat hoitokustannukset Medicaid-potilaiden ja vakuuttamattomien potilaiden saatavuuden parantamiseksi sekä turvaverkkosairaaloiden rahoitusvakauden parantamiseksi. Tilivuonna (FY) 2018 Medicaid teki yhteensä 18,2 miljardia dollaria DSH-maksuja (7,9 miljardia dollaria valtion rahastoissa ja 10,3 miljardia dollaria liittovaltion rahastoissa).1

vuoden 2014 Medicare-lain (P. L. 113-93) kongressi määräsi MACPACIN julkaisemaan ensimmäisen raportin kongressille Medicaidin Suhteettomista osuuksista Sairaalamaksuissa helmikuussa 2016 ja päivittämään sen vuosittain maaliskuussa. Kongressi pyysi macpacia erityisesti vertaamaan valtion DSH-jakojen suhdetta (1) vakuutuksettomien henkilöiden määrän muutoksiin, (2) sairaaloiden korvauksettomien hoitokustannusten määriin ja lähteisiin ja (3) sellaisten sairaaloiden määrään, joissa on paljon korvauksetonta hoitoa ja jotka tarjoavat myös pääsyn välttämättömiin yhteisöpalveluihin pienituloisille, vakuuttamattomille ja haavoittuville väestöryhmille.

Lue MACPACIN ensimmäinen DSH-raportti kongressille täältä ja MACPACIN vuoden 2020 päivitys täältä. MACPACIN maaliskuun 2019 raportissa annetaan myös suosituksia, jotka liittyvät jako-osuuksien vähennyksiin, joiden on määrä tulla voimaan varainhoitovuonna 2020, ja MACPACIN kesäkuun 2019 raportissa annetaan suosituksia kolmannen osapuolen maksujen käsittelystä DSH: n Medicaid-vajeen määritelmässä. Meidän maaliskuun 2017 raportti analysoi useita lähestymistapoja parantaa kohdentamista DSH maksut sairaaloille, joka on saatavilla täällä. Löydät myös tietoja DSH: sta ja muista lisämaksuista valtioittain MACPACIN issue brief on base and supplemental payments to hospitals here and profiles of DSH hospitals here.

DSH-maksupolitiikan kehitys

valtiot alkoivat maksaa Medicaid-maksut vuonna 1981, jolloin Medicaid-sairaalamaksut poistettiin Medicare-maksutasolta. Alkaen Medicaid säädöstä vuonna 1965, valtiot olivat velvollisia maksamaan sairaaloiden kohtuulliset kustannukset, ja noudattaa tätä vaatimusta, toteaa peilattu Medicare sairaalan maksu politiikkaa. Koska osavaltiot saivat laajemman harkintavallan sairaalamaksuista, kongressi huolestui siitä, että tämä muutos saattaisi uhata sairaaloita, jotka palvelevat suuria määriä Medicaid-edunsaajia ja vakuuttamattomia. Vuonna 1981 säädetyssä lainsäädännössä edellytettiin, että valtiot ”ottavat huomioon” niiden sairaaloiden tilanteen, jotka palvelevat suhteetonta osaa pienituloisista potilaista, kun ne suunnittelevat maksujärjestelmiä (sosiaaliturvalain(the Act) §1902(a)(13)(a) (iv)). Lisätietoja Medicaid hospital payment Policyn kehityksestä on Macpacin maaliskuun 2011 raportissa Examining Medicaid Payment Policy.

rajat DSH-osuuksille ja maksuille

kun kongressi ensin vaati osavaltioita suorittamaan DSH-maksuja, osavaltioiden maksujen kokonaismäärä jätettiin avoimeksi; osavaltiot olivat kuitenkin hitaita DSH-maksujen suorittamisessa. Vuonna Omnibus talousarvion sovinnon Act (OBRA) of 1986, kongressi selvensi, että Medicaid sairaalan maksurajoitukset eivät koske DSH, ja sitten OBRA 1987 vaaditaan valtioiden esittää valtion suunnitelman muutoksia valtuuttamalla DSH maksuja. Samoihin aikoihin vuonna 1985 annettu liittovaltion asetus salli osavaltioiden käyttää sekä julkisia että yksityisiä lahjoituksia ei-liittovaltion Medicaid-rahoituksen lähteinä, ja vuonna 1987 annettu poliittinen ohjeistus osoitti, että vain Medicaid-palveluntarjoajille määrättyjä veroja voitiin käyttää myös Medicaidin rahoittamiseen (National Health Policy Forum 2002). Tätä rajoittamattoman DSH-maksujen ja rahoituksen joustavuuden yhdistelmää seurasi pian DSH: n menojen merkittävä kasvu ja vuosina 1990-1992 DSH: n maksujen kokonaismäärä kasvoi 1,3 miljardista dollarista 17,7 miljardiin dollariin (Urban Institute 1998).

DSH: n menojen kasvaessa liittovaltion päättäjät huolestuivat sekä DSH: n menojen tasosta että mahdollisuudesta, että jotkin osavaltiot käyttivät DSH: n varoja väärin maksamalla suuria DSH-maksuja osavaltion tai paikallishallinnon ylläpitämille sairaaloille, jotka sitten siirrettiin takaisin valtiolle ja käytettiin muihin tarkoituksiin. Kongressi toimi näiden huolenaiheiden käsittelemiseksi säätämällä ensin kansalliset ja valtiokohtaiset enimmäismäärät DSH-varoille, jotka voitaisiin kohdentaa sairaaloille (Medicaidin vapaaehtoinen maksuosuus ja Tarjoajakohtaiset veromuutokset 1991, P. L. 102-234), ja sitten luomalla sairaalakohtaiset rajat, jotka vastaavat Medicaidin ilmoittautuneille ja vakuuttamattomille henkilöille tarjottujen sairaalapalvelujen korvaamattoman hoidon todellisia kustannuksia (OBRA 1993, P. L. 103-166).2

Valtiokohtaiset DSH-jaot. Liittovaltion DSH-varojen enimmäismääriä, jotka ovat kunkin valtion käytettävissä, kutsutaan jaotoiksi, ja kunkin osavaltion jaettava määrä lasketaan lakisääteisten vaatimusten mukaisesti ja julkaistaan vuosittain Federal Registerissä. Jako-osuudet perustettiin alun perin varainhoitovuotta 1993 varten, ja ne perustuivat yleensä kunkin valtion vuoden 1992 DSH-menoihin. Tällä hetkellä kunkin osavaltion jaettava määrä perustuu sen tilikauden (FY) 2004 jaettuun määrään tai sitä edeltävän tilikauden jaettuun määrään, jota on korotettu kaikkien Kaupunkilaiskuluttajien kuluttajahintaindeksin muutoksella edellisestä vuodesta (Federal Register 2014).3 myös, kunkin valtion jako voi olla enintään suurempi edellisen vuoden jaosta tai 12 prosenttia sen kaikista Medicaid medical assistance menot verovuoden aikana (§1923(F)(3)(B)).

jako-osuuksien jakautuminen osavaltioiden kesken kuvastaa nykyisin suurelta osin valtioiden DSH-menojen kehitystä vuonna 1992, ennen liittovaltion rajojen asettamista.

Sairaalakohtaiset DSH-maksurajat. Liittovaltion asetus rajoittaa myös DSH-maksujen määrää, joita valtio voi tehdä mille tahansa yksittäiselle sairaalalle. DSH-maksut eivät yleensä voi ylittää sairaalan kustannuksia, jotka aiheutuvat korvauksettomasta hoidosta.4 toisin sanoen DSH-maksut rajoittuvat sairaalahoidon ja avohoidon kustannuksiin Medicaidille ja vakuuttamattomille potilaille miinus Medicaidilta saadut maksut (mukaan lukien lisämaksut) ja vakuuttamattomilta henkilöiltä.5

osavaltioiden DSH-politiikat

Osavaltioilla on laaja joustavuus sekä sen määrittämisessä, mitkä sairaalat saavat DSH-maksuja, että siinä, miten maksut lasketaan. Kuitenkin, valtioiden on tehtävä DSH maksuja pidetään DSH sairaalat, joiden on täytettävä yksi kahdesta kriteeri täsmennetään liittovaltion perussäännön:

• sairaalan Medicaid-käyttöaste on vähintään yksi keskihajonta yli sen osavaltion sairaaloiden keskiarvon, joka saa Medicaid-korvauksia, tai
• sairaalan pienituloisten laitoshoitojen käyttöaste on yli 25 prosenttia.6

valtiot voivat nimetä muita sairaaloita saamaan DSH-maksuja niin kauan kuin niillä on Medicaidin käyttöaste vähintään 1 prosentti ja, tiettyjä poikkeuksia lukuun ottamatta, vähintään kaksi synnytyslääkäriä, joilla on Henkilökuntaoikeuksia ja jotka hoitavat Medicaidin ilmoittautumisia. Tämän seurauksena valtiot voivat nimetä useita sairaaloita DSH-sairaaloiksi, kunhan ne täyttävät määritellyt vähimmäisvaatimukset. Näin ollen sairaalat, jotka saavat DSH-varoja, vaihtelevat huomattavasti osavaltioiden välillä, ja jotkut tarjoavat DSH-maksuja lähes kaikille sairaaloilleen ja muut valtiot tarjoavat DSH-maksuja yhdelle tai kahdelle sairaalalle.

liittovaltion asetus rajoittaa myös DSH-maksujen määrää, joita kukin osavaltio voi maksaa mielisairauksien laitoksille tai muille mielenterveyslaitoksille. Valtioilla on kuitenkin laaja joustavuus näissä vaatimuksissa määrittäessään kullekin palveluntarjoajalle suoritettavien DSH-maksujen määrää.

valtioiden DSH-maksutavat on määritelty niiden Medicaid-valtiosuunnitelmissa. Liittovaltion perussäännön mukaan DSH: n sairaaloille maksettavat vähimmäismaksut on määritettävä jollakin seuraavista menetelmistä:

• Medicare DSH-sopeuttamismenetelmä,
• menetelmä, joka nostaa DSH-maksuja suhteessa siihen, missä määrin sairaalan Medicaid-käyttö ylittää yhden keskihajonnan keskiarvon yläpuolella, ja
• menetelmä, joka vaihtelee sairaalatyypeittäin ja joka koskee tasapuolisesti kaikkia sairaalatyyppejä ja liittyy kohtuudella Medicaidin ja alhaisen tulotason käyttöön.

DSH-raportointi ja auditoinnit

vuonna 2003 kongressi lisäsi osavaltioille lakisääteiset vaatimukset vuosiraporttien toimittamisesta ja erikseen vuosittaisen riippumattoman varmennetun tarkastuksen toimittamisesta DSH-maksuistaan (P. L. 108-173). Kunkin DSH-sairaalan vuosiraporttien on sisällettävä esimerkiksi sairaalakohtainen DSH-raja, Medicaid-sairaalahoidon käyttöaste, alhaisen tulotason käyttöaste, valtion määrittelemät DSH-kelpoisuusvaatimukset ja Medicaid-maksut (mukaan lukien palvelumaksu, hallittu hoito ja muut kuin DSH-lisämaksut) (lain§1923(j) ja 42 CFR 447.299). Vuotuisten riippumattomien tarkastusten on todistettava, että jokainen DSH-sairaala on oikeutettu maksuun, DSH-maksut eivät ylitä sallittuja korvauksettomia hoitokustannuksia ja että sairaala raportoi maksut, menot ja käyttö DSH-maksumenetelmää varten.

ensimmäiset DSH-raportit toimitettiin vuonna 2010 ja katetut valtiosuunnitelmavuodet (sprys) 2005-2007. SPRYs 2005-2010 katsottiin siirtymävuosina, jotta Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), valtiot, sairaalat ja tilintarkastajat aikaa kehittää ja tarkentaa menettelyjä ilman taloudellisia seuraamuksia. Spry 2011-raporteista alkaen, jotka toimitettiin vuonna 2014, DSH-maksuja, jotka ylittävät sairaalakohtaiset rajat, pidetään liikamaksuina ja valtioiden on palautettava liittovaltion osuus tai, jos se on määritelty valtion suunnitelmassa, jaettava se muille sairaaloille, jotka ovat niiden rajojen alapuolella (CMS 2019).

Medicaid DSH Allotment Reductions

Federal statute. Alle potilaan suojelu ja kohtuuhintaista hoitoa Act 2010 (ACA, P. L. 111-148, sellaisena kuin se on muutettuna), kongressi olisi vähentänyt liittovaltion DSH allotments alkaa 2014, huomioon lasku korvauksettoman hoidon odotettavissa sairausvakuutuksen kattavuus laajentamista. Vuoden 2010 jälkeen on kuitenkin säädetty useita lakeja, jotka ovat sittemmin viivästyttäneet ACA: n Medicaid DSH: n vähennysaikataulua:

• vuoden 2012 keskiluokan verohelpotuksia ja työpaikkojen luomista koskeva laki (P. L. 112-96), joka hyväksyttiin 22.helmikuuta 2012, pidensi vähennykset koskemaan varainhoitovuotta 2021.
• American Taxiver Relief Act of 2012 (P. L. 112-240), joka säädettiin 2.tammikuuta 2013, laajensi vähennykset koskemaan varainhoitovuotta 2022.
• vuoden 2013 talousarviolaki (P. L. 113-67), joka annettiin 26 päivänä joulukuuta 2013, lykkäsi vähennysten alkamista varainhoitovuoteen 2016, poistamalla varainhoitovuoden 2014 vähennyksen ja lisäämällä varainhoitovuoden 2015 vähennyksen varainhoitovuoden 2016 vähennykseen; pidensi vähennykset myös varainhoitovuoteen 2023.
• The protect Access to Medicare Act of 2014 (P. L. 113-93), joka hyväksyttiin 1 päivänä huhtikuuta 2014, poisti varainhoitovuoden 2016 vähennykset ja siirsi näin vähennykset varainhoitovuoteen 2017; oikaisi myös tulevien vuosien vähennysten määriä ja laajensi niitä varainhoitovuoteen 2024.
• vuoden 2015 Medicare Access and CHIP Re authorisation Act (P. L. 114-10), joka säädettiin 16.huhtikuuta 2015, poisti varainhoitovuoden 2017 vähennyksen, joka viivästytti vähennyksiä varainhoitovuoteen 2018, korjasi vähennysten määriä tulevina vuosina ja laajensi niitä varainhoitovuoteen 2025.
• vuoden 2018 kaksijakoinen Budjettilaki (P. L. 115-123) poisti DSH: n jako-osuuksien vähennykset tilikaudelta 2018 ja tilikaudelta 2019 ja lisäsi vuosille 2021-2023 suunniteltujen vähennysten määrää.
• Further Consolidated Appropriations Act, 2020 (P. L. 116-94) viivästytti varainhoitovuoden 2020 vähennysten toteuttamista 23.toukokuuta 2020 asti.
• vuoden 2020 koronaviruksen apua, helpotusta ja taloudellista turvallisuutta koskeva laki (P. L. 116-136) poisti vuodelle 2020 suunnitellun vähennyksen. Laki myös puolittaa varainhoitovuodelle 2021 kaavaillun vähennyksen määrän ja viivästyttää vähennyksen täytäntöönpanoa 1.joulukuuta 2020 saakka.

tämän seurauksena Medicaid DSH: n vähennysten nykyinen aikataulu ja määrät ovat seuraavat:

• 4,0 miljardia dollaria tilikaudella 2021 (voimassa 1.joulukuuta 2020);
• 8,0 miljardia dollaria tilikaudella 2022;
• 8,0 miljardia dollaria tilikaudella 2023;
• 8,0 miljardia dollaria tilikaudella 2024; ja
• 8,0 miljardia dollaria tilikaudella 2025.

perussäännön mukaan terveys – ja Henkilöstöministerin on kehitettävä menetelmä, joka:

• määrää suurimmat vähennykset valtioille, joilla on alhaisimmat vakuutuksettomien henkilöiden prosenttiosuudet tai jotka eivät kohdenna DSH-maksuja sairaaloihin, joissa on suuria määriä lääkkeitä saavia potilaita tai korvauksetonta hoitoa;
• määrää pienempiä vähennyksiä matalille DSH-valtioille;7 ja
• ottaa huomioon sen, missä määrin DSH: n varoja käytettiin sosiaaliturvalain 1115§: n mukaisen esittelyn avulla.

syyskuun 25.päivänä 2019 CMS antoi lopullisen säännön vähennysten jakamisesta valtioiden kesken, mikä vastaa vuonna 2017 ehdotettua menetelmää. Vaikka DSH: n jako-osuudet pienenisivät, DSH: n jako-osuudet vaihtelevat kuitenkin edelleen suuresti valtioittain. MACPACIN analyyseissä on todettu, että menetelmä ei merkittävästi paranna DSH: n jakaumien ja sairaalan korvauksettoman hoidon tai minkään muun tekijän välistä suhdetta, jota kongressi pyysi MACPACIA harkitsemaan.

huomautukset

1 DSH: n menot varainhoitovuonna 2018 sisältävät edellisen vuoden jaoista rahoitetut menot. DSH: n kokonaismenot sisältävät arvion Kalifornian pykälän 1115 luopumismenoista, jotka perustuvat osavaltion DSH-jakoon.

2 Vuonna 1994 valtion Medicaid-johtajille lähettämässään kirjeessä CMS (silloinen HCFA) ilmoitti, että ”sairaalapalvelujen” kustannukset sisältävät sekä sairaalahoidon että avohoidon kustannukset.

3 tässä kuvattua menetelmää sovelletaan useimpiin valtioihin, joskin joitakin huomattavia poikkeuksia on. Havaijilla ja Tennesseessä on omat metodologiansa.

4 vuotuiset korvauksettomat hoitokustannukset määritellään liittovaltion asetuksessa seuraavasti: ”sairaalahoidon ja avohoitopalvelujen tarjoamisen kokonaiskustannukset Medicaid-kelpoisille henkilöille ja henkilöille, joilla ei ole kolmannen osapuolen kattavuutta sairaalapalvelujen osalta, joista he saavat vähennettynä säännöllisten Medicaid FFS-maksujen, Medicaidin hallinnoiman hoidon järjestämismaksujen, täydentävien tai tehostettujen Medicaid-maksujen, vakuuttamattomien tulojen ja 1011§: n mukaisten sairaala-ja avohoitopalvelujen maksujen summalla” (42 CFR 447.299).

5 Kalifornian julkisissa sairaaloissa raja on 175 prosenttia korvauksettomista kustannuksista.

6 sosiaaliturvalain vuoden 1923 pykälän b momenttiin sisältyvät kaavat, joilla lasketaan Medicaidin käyttö ja pienituloisten käyttö.

7 low-DSH-valtio on valtio, jonka vuoden 2000 DSH-menot olivat yli 0 prosenttia mutta alle 3 prosenttia sen kaikista Medicaid-sairaanhoidon menoista (ts.mukaan lukien liittovaltion ja osavaltion menot ja ilman hallintotoiminnan menoja).