mikä on mahdollinen ongelma potilailla, jotka saavat metformiinia sisältäviä lääkkeitä ja saavat Jodikontrasti-hoitoa?

hengenvaarallisen maitohappoasidoosin eli ”MALA” (metformiiniin liittyvä maitohappoasidoosi) vaara on olemassa.Tämä on harvinaista, esiintyvyys on 1-2/100 000 vuodessa. Tämä vastaa 0,1-1 prosenttia kaikista teho-osastolle otetuista potilaista. Kuolleisuus on korkea (30-50%). Viime aikoihin asti kaikki potilaat ovat tyytymättömiä metformiinia sisältäviin valmisteisiin jodikontrastin antamisen jälkeen juuri näistä syistä. Mekanismin katsotaan johtuvan yhdistelmästä, jossa maitohappoa muodostuu glukoosista splanchnic-sängyssä, solunsisäisestä siirtymästä aerobisesta anaerobiseen aineenvaihduntaan ja laktaatin glukoneogeneesin estymisestä(pyruvaattikarboksylaasin eston kautta – nopeutta rajoittava entsyymi glukoosin muodostumisessa laktaatista).

MALA mythbusting

onneksi Malan kehittymisen todellisia riskitekijöitä on pohdittu ja arvuuteltu uudelleen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että lähes kaikki MALA-tapaukset esiintyvät potilailla, joilla onemodynaaminen epävakaus (hypotensio) ja maksan ja/tai munuaisten aineenvaihduntahäiriö. Lisäksi diabeteksen ja Malan välisestä syy-seuraussuhteesta on kiistaa (eli MALA voi olla DM-pateinteissa satunnainen). Tämä on johtanut siihen, että metformiinihoitoa saaneilla potilailla, joille tehdään jodikontrastitutkimuksia, on paljon tarkoituksenmukaisempi ja todisteisiin perustuva hoitotapa. ACR on tarkistanut metformiinisuosituksiaan ACR Contrast Manualin (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual) nykyisissä ja aiemmissa painoksissa, versioissa 8 ja 9 (ks.alla).

mitä tämä tarkoittaa metformiinilla hoidetuilla potilailla, jotka tarvitsevat jodikontrastitutkimuksen?

lähes kaikkien avohoidossa olevien potilaiden kohdalla metformiinia ei enää tarvitse antaa jodikontrastin jälkeen. Tämä on merkittävä parannus potilaiden hoidossa sekä logistisesta / kustannusnäkökulmasta että asianmukaisen ja johdonmukaisen glukoositasapainon ylläpitämisen näkökulmasta. Metformiinin heikentymiseen johtavia riskitekijöitä voidaan käyttää vain potilailla, joilla on munuaisten toimintahäiriö (eGFR <45), tunnettu maksasairaus, merkittävä alkoholin väärinkäyttö tai ”akuutisti sairaat potilaat” (KS.jäljempänä). KAIKILLE MUILLE POTILAILLE METFORMIINIA EI TARVITA.

Yhteenveto metformiinikäytännöstämme:

metformiini on lääke, jota käytetään insuliinista riippumattoman diabetes mellituksen hoitoon. Metformiinihoidon merkittävin haittavaikutus on metformiiniin liittyvän maitohappoasidoosin mahdollinen kehittyminen. Tämä ehto on erittäin harvinainen, ja näyttää tapahtuvan vain silloin, kun yksi tai useampi lääkkeen vasta-aihe unohdetaan.

Metformiinipolitiikka:

1. kaikilta potilailta, jotka saavat suonensisäistä jodikontrastia, on kysyttävä, käyttävätkö he parhaillaan metformiinia sisältäviä lääkkeitä. Metformiinia sisältäviä lääkkeitä käyttäviltä on tutkittava, onko heillä riskitekijöitä maitohappoasidoosin kehittymiselle.
   seuraavat ovat maitohappoasidoosin riskitekijöitä:
   a. munuaisten toimintahäiriö (meidän tarkoituksiimme eGFR <45)
   b. maksan toimintahäiriö (meidän tarkoituksiimme, mikä tahansa tunnettu maksasairaus)
   C. alkoholin väärinkäyttö (meidän tarkoituksiimme, säännöllinen käyttö yli 3 yksikköä päivässä)
   D. akuutisti sairaat potilaat*
2. potilailla, joilla on jokin näistä maitohappoasidoosin riskitekijöistä, on oltava metformiinia sisältävät lääkkeet keskeytettiin 48 tunnin ajaksi varjoainehoidon jälkeen, minkä jälkeen ne aloitettiin uudelleen, Kun munuaisten toiminta on arvioitu uudelleen ja todettu normaaliksi.
3. potilaiden, joilla ei ole maitohappoasidoosin riskitekijöitä, ei tarvitse keskeyttää metformiinia sisältäviä lääkkeitä eikä munuaisten toimintaa tarvitse rutiininomaisesti arvioida uudelleen.* ACR käsikirja ei mainita ”akuutisti sairaita potilaita”, mutta todetaan, että potilaat ovat vaarassa maitohappoasidoosi, jos heillä on” lisääntynyt anaerobinen aineenvaihdunta, ”eli potilaat, joilla” sydämen vajaatoiminta, sydänlihaksen tai perifeerinen lihas iskemia, sepsis, tai vaikea infektio.”Meidän tarkoituksemme ja yksinkertaisuuden vuoksi voimme pitää jokaista, joka on akuutisti sairas, mahdollisesti lisääntyneessä anaerobisessa aineenvaihdunnassa ja siten maitohappoasidoosin vaarassa.