Obwohl selten, kann Herniation des Musculus tibialis anterior häufiger sein als bisher angenommen. Andrew Hamilton untersucht die Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten für diese Verletzung.

Norwegischer Skifahrer Petter Northug 2018. NTB Scanpix/Geir Olsen/

Muskelherniation, auch bekannt als myofaszialer Defekt, ist der Vorsprung eines Muskels durch die umgebende Faszie. Der häufigste Ort für Muskelhernien ist das Bein. Da diese Verletzung schwierig zu diagnostizieren ist und selten berichtet wird, gibt es in der Literatur nur wenige Daten, auf die man zurückgreifen kann (1-3). Eine Welle von Berichten über Muskelhernien der unteren Extremitäten bei körperlich aktiven Militärrekruten erschien in den 1940er Jahren in militärmedizinischen Fachzeitschriften (4-7). Daher stammt der Großteil der frühen Forschung zu Beinhernien (und ein Großteil unseres derzeitigen Wissens) aus den Bemühungen von Militärchirurgen.

Tibialis anterior Hernie Inzidenz

Die wahre Inzidenz von Beinhernien ist nicht bekannt. Viele sind asymptomatisch und bleiben daher nicht diagnostiziert(8). Der am häufigsten diagnostizierte Muskelvorfall ist der Tibialis anterior (TA) (9-12). Herniation an dieser Stelle ist wahrscheinlich, weil die Faszie der Tibialis anterior schwach und anfällig für Trauma ist(13). Obwohl weniger häufig, können andere Muskeln der unteren Extremitäten herniieren, einschließlich des Peroneus kurz (14), Strecker Zoll lang (15), der Gastrocnemius, (16) und Beuger Zoll groß (siehe Abbildung 1) (6).

Abbildung 1: Querschnitt der unteren Extremität mit den Faszienkompartimenten

TA = Tibialis anterior; TP = tibialis posterior; EHL = Extensor hallucis lang; EDL = Extensor Zoll groß; FDL = flexor Zoll groß; FHL = bend hallucis lang; PB = peroneus kurz; PL = peroneus longus

Ätiologie der Tibialis anterior Hernie

Tibialis anterior Hernien sind typischerweise mit direkten oder indirekten Traumata und angeborenen Schwächen des Fasziengewebes um den TA verbunden (siehe Abbildung 2). Traumatische Beispiele sind (17):

• Penetrierendes Trauma
• Geschlossene Fraktur, die einen Faszienriss verursacht (direktes Trauma)
• Auf den kontrahierten Muskel ausgeübte Kraft, die einen akuten Faszienriss verursacht (indirektes Trauma)

Angeborene Schwäche kann das Fasziengewebe als Ganzes oder nur eine lokalisierte Stelle betreffen, an der Blutgefäße und Nerven durch die Faszie verlaufen(18).

Sportler, die an einer TA-Hernie ohne Trauma in der Vorgeschichte leiden, haben wahrscheinlich eine angeborene Schwäche im TA-Fasziengewebe. Studien deuten darauf hin, dass Fasziendefekte häufiger als geschätzt sind. Eine Studie ergab beispielsweise, dass Fasziendefekte bei 15% bis 50% der Patienten auftraten, die sich einer Operation wegen des chronischen Belastungskompartmentsyndroms (CECS) unterzogen – obwohl die Untersuchungen vor der Operation normal waren(19). Da ein erhöhter intrakompartimentaler Druck den Bruch potenziert, haben Soldaten, Sportler, Bergsteiger, Skifahrer usw. ein viel höheres Risiko, einen TA-Bruch zu entwickeln als die Gesamtbevölkerung (20,21).

Abbildung 2: Überblick über die Ätiologie der TA-Hernie

Anzeichen und Symptome

Ein Patient mit einer TA-Hernie weist typischerweise eine Reihe von Symptomen auf, darunter:

• Eine lokalisierte Schwellung oder Knötchen über einem Teil des vorderen Schienbeins, der weich ist und leicht zart sein kann.
• Ein dumpfer Schmerz, der an der Stelle der Schwellung lokalisiert ist und bei Belastung und Aktivität zunimmt.Krämpfe, Unwohlsein, Schwäche oder Neuropathie.
• Mögliche Taubheit im lateralen Teil des Unterschenkels und Fußes der betroffenen Seite.
• Eine Abnahme der Schwellung in Rückenlage. Diese Reduktion kann auch bei Muskelinaktivierung auftreten.
• Eine Zunahme lokalisierter Schmerzen und Schwellungen, wenn der Unterschenkel in die Longe-Position des Fechters gebracht wird (siehe Abbildung 3).

Die Differentialdiagnosen dieser Symptome sollten Folgendes umfassen, das ähnlich vorliegt(18):

• Lipom
• Hämatom
• Fibrom
• Epidermoidzyste
• Tumor
• Angiom
• Arteriovenöses Aneurysma
• Muskelruptur
• Zentrale Neuropathie

Eine korrekte Diagnose eines Bandscheibenvorfalls ermöglicht es dem Sportler, sofort mit der Reha zu beginnen, und verhindert unnötige diagnostische Verfahren und assoziierter psychischer Stress.

Obwohl die Daten begrenzt sind, zeigen Patienten häufig normale Stärke und Patella- / Achillessehnenreflexe. In einigen Fällen traumatischen Ursprungs können Patienten berichten, dass sie zum Zeitpunkt der Verletzung besonders starke Schmerzen hatten, und es kann Anzeichen für das ursprüngliche Trauma geben. In angeborenen Fällen sind keine Anzeichen eines Traumas erkennbar. Wenn die beobachtete Schwellung / der beobachtete Knoten mit Muskelinaktivierung oder der Annahme einer Rückenlage tastbar und reduzierbar ist, können Kliniker ziemlich sicher sein, dass eine Hernie vorliegt. Ohne klinische und orthopädische rote Fahnen sind daher in der Regel keine weiteren diagnostischen Verfahren erforderlich, insbesondere nach einem Trauma (22). Magnetresonanztomographie (MRT) und Ultraschall können helfen, die Diagnose zu bestätigen.

Abbildung 3: Ausfallschritt des Fechters

Bildgebung

Obwohl die MRT eine bessere Visualisierung der Muskel-Faszien-Abgrenzung und die Bestimmung des Muskelhernienvolumens ermöglicht, ist die Ultraschalluntersuchung aufgrund ihrer relativen Leichtigkeit und geringen Kosten der Goldstandard für die Bildgebung(23). Falls verfügbar, ist die 3-dimensionale dynamische Ultraschalluntersuchung mit Oberflächenwiedergabe herkömmlichen zweidimensionalen Scans überlegen, da sie eine bessere Visualisierung der Faszienebenen und des Muskelvorsprungs ermöglicht (24). Die Magnetresonanztomographie kommt jedoch zur Geltung, wenn konservative Behandlungen für eine TA-Hernie fehlschlagen und eine Operation erforderlich ist oder wenn die Ultraschallbildgebung nicht schlüssig ist. Insbesondere hilft es bei der chirurgischen Planung durch die Beurteilung benachbarter Neuro- und Muskel-Skelett-Gewebe, Quantifizierung der Faszienspaltung und Bestimmung des Grades der Muskelherniation.

Behandlungsmöglichkeiten

Es gibt keinen klaren Konsens über konservative Behandlungsprotokolle für Bandscheibenvorfälle. Im Falle einer asymptomatischen TA-Hernie (auf die der Kliniker weniger wahrscheinlich stößt) sind nur Beruhigung und Aufklärung des Patienten erforderlich(25). Wenn jedoch schmerzhafte Symptome vorliegen, sollten Sie konservativ mit Ruhe, Belastungsänderung und Kompressionsstrümpfen umgehen (26).Einige Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass ein proaktiverer Ansatz, der isometrische, exzentrische und plyometrische Übungen kombiniert, nützliche Ergebnisse liefert(27). In dieser Fallstudie führte der Patient – ein 28-jähriger männlicher Fußballspieler mit einer trauma-induzierten TA-Herniationsverletzung an seinem rechten vorderen Schienbein – das folgende Protokoll durch:

• Stadium 1 (ca. zwei Wochen) – Ruhe (d. H. Nicht belastend), die Verwendung von Kompressionsstrümpfen und isometrische Kontraktionsübungen für den Musculus tibialis anterior (in Rückenlage, um einen möglichen intrakompartimentalen Druck durch Belastung zu minimieren). Die Verwendung der isometrischen Kontraktion hilft, hochschwellige motorische Einheiten zu aktivieren, die an der belastungsinduzierten Analgesie beteiligt sind (28).
• Stufe 2 (ca. zwei Wochen) – Die Belastung führte zu einer konzentrischen Kontraktion des TA-Muskels in Rückenlage und in Gewichtspositionen.
• Stufe 3 – Exzentrische Übungen wurden für den TA-Muskel eingesetzt, um Kraft über eine größere Muskellänge zu erzeugen und eine maximale Gewebeanpassung an die elastische Kraft zu stimulieren. Diese Art der Übung erscheint effektiv, weil die elastische Energie, die während der Verlängerungsphase der exzentrischen Kontraktion gespeichert ist, während der Verkürzungsphase der Muskelkontraktion verwendet werden kann, um die Kraft- und Kraftproduktion während des Trainings zu verstärken (29).Stufe 4 – In der letzten Phase der Reha wurden sportspezifische Plyometrics-Übungen eingeführt, um durch neuronale Anpassung sportspezifische multidirektionale Kraft und Stabilität zu erzeugen.

Chirurgische Behandlung

Wenn ein Bandscheibenvorfall infolge eines Traumas auftritt, kann ein abgestufter, schrittweiser konservativer Behandlungsansatz innerhalb von acht Wochen zu guten Ergebnissen führen. Wenn die Ursache jedoch angeboren ist oder in der Vergangenheit ein chronischer Bandscheibenvorfall aufgetreten ist, kann eine chirurgische Reparatur erforderlich sein. Traditionell ist die am häufigsten verwendete Operationstechnik der direkte Verschluss des Fasziendefekts durch Straffung des Bereichs. Eine retrospektive Analyse dieses Verfahrens ergab jedoch, dass dies häufig zu einer hohen Wiederherniationsrate führt und den intrakompartimentalen Druck erhöht, was den Patienten später für ein Kompartmentsyndrom prädisponiert(30). Ein erfolgreicherer und aktueller chirurgischer Ansatz ist eine longitudinale dekompressive Fasziotomie, die zu weniger intrakompartimentalem Druck und geringerer Re-Herniationsrate führt. Eine alternative chirurgische Option ist die Reparatur der Faszie mit synthetischen Pflastern.

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