Zusammenfassung

Hintergrund: Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) bleibt die Goldstandard-Bildgebungsmodalität für zerebrovaskuläre Erkrankungen. Im Gegensatz zu Industrieländern wird die Sicherheit des Verfahrens aus den Entwicklungsländern nicht ausführlich berichtet. Hier präsentieren wir eine retrospektive Analyse der grundlegenden Technik, Indikationen und Ergebnisse bei 286 Patienten, die sich einer diagnostischen zerebralen und spinalen Angiographie in einem Entwicklungsland, Pakistan, unterziehen. Methoden: Eine retrospektive Überprüfung der Patientendemografie, der Verfahrenstechnik und der Komplikationsraten von 286 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich dem diagnostischen Verfahren der zerebralen / spinalen Angiographie unterzogen An einer Institution von Mai 2013 bis Dezember 2015 wurde durchgeführt. Neurologische, systemische oder lokale Komplikationen, die innerhalb und nach 24 Stunden nach dem Eingriff auftraten, wurden aufgezeichnet. Suchergebnisse: Das für alle Patienten gemeldete Durchschnittsalter betrug 49,7 Jahre. Von allen 286 Fällen waren 175 männlich (61, 2%) und der Rest weiblich (111, 38, 8%). Zerebrale DSA wurde in 279 Fällen (97,6%) durchgeführt, mit 7 Fällen von spinaler DSA (2,4%). Subarachnoidalblutung war mit 88 Fällen (30,8%) die häufigste Indikation für DSA, dicht gefolgt von Schlaganfall (26,6%) und arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen (23,1%). In keinem der 286 Fälle wurden intra- oder postprozedurale neurologische Komplikationen jeglicher Schwere beobachtet. Ein Fall von asymptomatischer Aortendissektion wurde berichtet (0.3%) in der gesamten Kohorte der Patientenpopulation. Schlussfolgerung: Die diagnostische zerebrale / spinale digitale Subtraktionsangiographie erwies sich in Pakistan als sicher, mit Komplikationsraten auf Augenhöhe und vergleichbar mit denen in der entwickelten Welt.

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Hintergrund

Nichtinvasive Gefäßbildgebung wie Duplex-Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanzangiographie haben die Routineindikationen für die diagnostische zerebral-spinale Angiographie (DSA) abgelöst . Während sowohl invasive als auch nichtinvasive vaskuläre Bildgebungs- und Berichtsstandards in der westlichen Welt durch kognitive und technische Schulungen streng durchgesetzt werden , ist dies in Entwicklungsländern nicht die Norm. Darüber hinaus fördert das Fehlen eines einheitlichen Krankenversicherungssystems ein voreingenommenes privates Gesundheitssystem, das den Patienten übermäßig finanziell belastet, wenn aufeinanderfolgende nichtinvasive Bildgebungsmodalitäten ohne endgültige Diagnose oder sogar Fehldiagnose durchgeführt werden.

DSA kann für rein diagnostische Zwecke oder mit einer „Intent to treat“ Zweck in den meisten Fällen durchgeführt werden. Schulung und Erfahrung des Bedieners in Kathetertechniken, Krankheitspathologie und extra- / intrakranieller Gefäßanatomie sowie präprozedurale Bewertung und postprozedurales Management sind Schlüsselfaktoren für ein erfolgreiches Verfahrensergebnis. Die zerebrale Angiographie mit digitaler Subtraktion hat den Vorteil, dass alle drei Blutflussphasen, d. H. arteriell, kapillar und venös, betrachtet werden und somit ein standardisiertes Muster beibehalten wird.

In der oben beschriebenen Gesundheitsumgebung bietet DSA für Patienten mit nichttraumatischer Subarachnoidalblutung, die sich einer CT-Angiographie, MR-Angiographie oder digitalen Subtraktions-Zerebralangiographie unterziehen, eine höhere Wirksamkeit, Überlegenheit und Qualität-angepasste Lebensjahre, wie in einer kürzlich durchgeführten europäischen Studie berichtet . Im Falle von arteriovenösen Fehlbildungen, während sowohl CT als auch MRT in der Lage sind, die Fehlbildung zu zeigen, bleibt DSA eine bevorzugte Wahl für die Untersuchung der detaillierten angiographischen Architektur . Fortschritte bei katheterbasierten Techniken und Technologien sowie die Erfahrung des Bedieners haben die mit dieser invasiven Bildgebungsmodalität verbundene Komplikationsrate drastisch reduziert .

Materialien und Methoden

Eine retrospektive Analyse der Patientendatenformen von 286 aufeinanderfolgenden Untersuchungen der zerebralen und spinalen Angiographie, die in unserem medizinischen Zentrum von einem einzigen Operator (Q.B.) von Mai 2013 bis Dezember 2015 durchgeführt wurden, wurde durchgeführt. Therapeutische interventionelle Verfahren wurden ausgeschlossen. Alle Patienten, die zur Angiographie überwiesen wurden, wurden zuerst untersucht und auf die Angemessenheit des Verfahrens untersucht.

Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen für DSA wurden grob in zerebrale und spinale Erkrankungen unterteilt. Zerebrale Indikationen werden basierend auf intrakranieller und extrakranieller Pathologie weiter klassifiziert. Tabelle 1 enthält diese Angaben im Detail. Obwohl es keine absoluten Kontraindikationen für das Angiographieverfahren gibt, wurden einige relative Kontraindikationen in Betracht gezogen. Dazu gehörten Niereninsuffizienz, jede Vorgeschichte einer schweren anaphylaktischen Reaktion auf das Kontrastmittel (auch bei Steroidvorbehandlung) oder eine Koagulopathie mit einem erhöhten Risiko einer verzögerten Hämostase.

Präprozedur

Die Präprozedurbewertung umfasste die Überprüfung relevanter hämatologischer Labordaten und neuroimaging-Daten. Eine umfassende neurologische Untersuchung wurde vom Betreiber durchgeführt und eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Orale Antikoagulanzien wurden vor dem Eingriff abgesetzt.

Verfahren

Gemäß unseren Richtlinien für die institutionelle Praxis verabreichte eine radiologische Krankenschwester Patienten, die dies benötigten, eine moderate bewusste Sedierung. Nur die spinalen Angiographieverfahren wurden unter Vollnarkose durchgeführt, die vom Anästhesiedienst des Krankenhauses bereitgestellt wurde.

Alle Prozeduren wurden auf einer Single-Plane-DSA-Maschine durchgeführt. Die angiographische Technik blieb bis auf periodische Aktualisierungen der Führungskatheter und Führungsdrähte relativ unverändert. Alle Patienten, außer 1, erhielten einen gemeinsamen Zugang zur Oberschenkelarterie unter Verwendung einer 5-Fr-Hülle, die auf eine kontinuierliche heparinisierte Kochsalzlösung eingestellt war Infusion. Die wichtigsten verwendeten Führungskatheter waren 5-Fr Weinberg, Simmons II, Vertebral, zerebral, JR4 und Pigtail (nur für die Bogenaortographie). Standard spinale Angiographie Katheter in unserer Einrichtung verwendet wurden 5-Fr Mikaelsson und Cobra. Zur Vorbeugung von Luftembolien verwendeten wir Inline-Luftfilter und ein geschlossenes Angiographiesystem (Carefusion Alaris ™, USA), bei dem heparinisierte Kochsalzlösung (2.000 IE / L) kontinuierlich durch den Führungskatheter verabreicht wurde und die Kontrastinjektion durch die Verwendung eines Absperrhahns erleichtert wurde.

Nachbehandlung

Die Hämostase wurde durch manuelle Kompression für 15-20 min erreicht. Die Patienten wurden von einer Krankenschwester im Erholungsbereich während der strengen Bettruhe für mindestens 4 h überwacht. Alle Patienten wurden zum Zeitpunkt der Entlassung vom Team für interventionelle Neurologie einer neurologischen und peripheren Gefäßuntersuchung unterzogen.

Datenanalyse

Detaillierte Verfahrensberichte aller Patienten von Mai 2013 bis Dezember 2015 wurden retrospektiv überprüft. Die Patientenberichte enthielten Patientendaten, wie in den Tabellen 1 und 2 unten aufgeführt.

Ergebnisse

Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 49,7 Jahre (Tabelle 3). Von insgesamt 286 Patienten waren 175 männlich (61,2%, Durchschnittsalter 52 Jahre) und 111 weiblich (38,8%, Durchschnittsalter 52 Jahre). Eine Subpopulation von 16 pädiatrischen Patienten wurde als jünger als 21 Jahre identifiziert (5,6%, Durchschnittsalter 14,5 Jahre, 11 Männer). Die drei häufigsten angiographischen Indikationen (Abb. 1, 2, 3) waren Subarachnoidalblutungen, die 88 Fälle (30,8%) ausmachten, gefolgt von 76 Fällen von Schlaganfall (26,6%) und 66 Fällen von arteriosklerotischen Gefäßerkrankungen (23,1%). Eine Subpopulation von Patienten (81, 30, 8%) mit mehr als einer Indikation für die Angiographie wurde identifiziert. Dazu gehörten Patienten mit einer beliebigen Anzahl von Kombinationen von 2 oder mehr Krankheiten, die für ihr Leiden verantwortlich waren und daher als Indikationen für das Verfahren dienten.

Unter der pädiatrischen Bevölkerung war die häufigste Indikation für die Angiographie eine intrazerebrale Blutung (6, 37, 5%). Von den 16 pädiatrischen Patienten wurde bei 14 (87,5%) eine zerebrale Angiographie durchgeführt, während 2 einer Wirbelsäulenoperation unterzogen wurden.

Von allen Verfahren wurde die zerebrale Angiographie in 279 Fällen (97,6%) durchgeführt, während das spinale Verfahren 7 Fälle (2,4%) ausmachte. Ein einzelner Katheter wurde in 90,3% der Verfahren verwendet. Retrograde Femoralarterie Ansatz wurde verwendet, um das Verfahren in 99 durchzuführen.7% der Fälle, wobei nur 1 Fall (0,3%) einen Zugang zur Radialarterie erfordert.

Komplikationen

Intraprozedurale Komplikationen

Intraprozedurale Komplikationen wurden in lokale, systemische und neurologische unterteilt. Es wurden keine lokalen oder systemischen Komplikationen beobachtet. Es wurden keine neurologischen Komplikationen berichtet, die als vorübergehend (<24 h), reversibel (24 h bis 7 Tage) oder dauerhaft (> 7 Tage) eingestuft wurden. Eine asymptomatische prozedurale Komplikation (0,3%) der absteigenden Aortendissektion wurde in unserer gesamten Kohorte der Patientenpopulation berichtet. In der pädiatrischen Population wurden keine Komplikationen beobachtet. Auch gab es keine Komplikationen in einem der spinalen Angiographie-Verfahren.

Postprozedurale Komplikationen

Während der Erholungsphase wurden keine postprozeduralen Komplikationen beobachtet; insbesondere gab es keine Episoden von Schlaganfall oder Krampfanfällen; Es wurden keine fokalen neurologischen Defizite (Blindheit / Aphasien) weder nach dem Eingriff noch zum Zeitpunkt der Entlassung beobachtet. Es gab keine Fälle von Anaphylaxie gegenüber Kontrastmittel, Nephrotoxizität infolge der Verwendung von Kontrastmittel, Übelkeit, Erbrechen oder systemischem hämodynamischem Kollaps.

Diskussion

Diese retrospektive Analyse von DSA in einem einzigen Zentrum in Pakistan zeigt Komplikationsraten, die weit innerhalb des Bereichs liegen, wie in der kooperativen Erklärung der Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology und der American Academy of Neuroradiology angegeben . Gemäß diesen Richtlinien beträgt die zulässige Komplikationsratenschwelle für reversible neurologische Defizite 0-2,5% und für permanente neurologische Defizite bis zu 1%. Unsere Komplikationsrate von 0% für alle neurologischen Defizite ist vergleichbar mit den gemeldeten und den vorgeschlagenen Raten . Unsere Komplikationsraten sind auch ähnlich denen, die von anderen Forschern berichtet wurden, die 0% neurologische Komplikationen gemeldet haben . In ihrer Studie wurden insgesamt 1.715 aufeinanderfolgende diagnostische zerebrale Angiographien in einem einzigen Zentrum durchgeführt, und eine Komplikationsrate von 0% wurde für jeden Schlaganfall oder permanentes neurologisches Defizit berichtet. Die Inzidenz einer asymptomatischen Aortendissektion wurde in 4 Fällen (0, 2%) berichtet, was mit dem in unserer Studie berichteten 1-Fall (0, 3%) vergleichbar ist. Diese einmalige Inzidenz einer Aortendissektion erforderte keinen zusätzlichen Krankenhausaufenthalt oder Stenting und war völlig asymptomatisch. Die Patientin, eine 50-jährige Frau, hatte zuvor eine Subarachnoidalblutung erlitten, für die einige Zeit zuvor in einer anderen Einrichtung ein Angiographieverfahren durchgeführt wurde. In Anbetracht dessen wurde der Zugang zur Radialarterie verwendet, um das Verfahren durchzuführen. Es ist erwähnenswert, dass dies der einzige Fall in der gesamten Kohorte war, in dem der Radialarterienansatz verwendet wurde. Diese Ergebnisse sind auch vergleichbar mit denen von Johnston et al. in einer Studie an 569 Patienten mit einer Reihe von Komorbiditäten, sowohl symptomatisch als auch asymptomatisch. Diese Studie berichtete über eine Gesamtkomplikationsrate von 0,9%, von denen Schlaganfall 0,5% und TIA 0,4% ausmachten. Während dieser Studie wurden keine arteriellen Dissektionen (0%) berichtet. Um den Unterschied in den in unserer Studie berichteten Komplikationsraten und denen von Johnston et al. , ein möglicher Grund könnte der Gebrauch des heparinisierten Spülsystems in allen Verfahren sein, die an unserer Einrichtung, ohne solche Erwähnung im letzteren durchgeführt sind. Eine weitere groß angelegte Studie von Dawkins et al. prospektiv analysierte Daten aus 2.924 aufeinanderfolgenden zerebralen Angiographien und berichtete über neurologische Komplikationen in nur 0,34% der Fälle ohne permanentes neurologisches Ereignis in der gesamten Kohorte. Eine der größten Studien zur Untersuchung der Sicherheit und Komplikationen nach zerebraler Angiographie wurde 2007 von Kaufmann et al. . In dieser Studie wurden Daten für 19.826 zerebrale Angiographien von 1981 bis 2003 retrospektiv überprüft und eine neurologische Komplikationsrate von insgesamt 2,63% berichtet, wobei 0,14% der Fälle an einem permanenten neurologischen Defizit litten. Unsere Komplikationsraten im Vergleich zu großen und kleinen Studien bestätigen nicht nur, sondern erweitern die darin berichteten Ergebnisse. Von den 81 Patienten (30,8%), die mehr als eine Indikation für die Angiographie hatten, trug keiner zu den Komplikationsraten bei, was bedeutet, dass die Anzahl der Indikationen oder Beschwerden des Patienten für die Ergebnisse des Verfahrens wenig bis gar keine Rolle spielt. Dies zeigt, dass die Verwendung von DSA möglicherweise sowohl für symptomatische als auch für asymptomatische Patienten mit oder ohne Komorbiditäten befürwortet werden könnte.

In allen 7 Fällen, in denen eine spinale digitale Subtraktionsangiographie (SpDSA) durchgeführt wurde, wurden keine neurologischen oder nicht-neurologischen Komplikationen beobachtet. Obwohl die Anzahl der Studien, die Komplikationen bei ausschließlich spinalen Angiographien untersuchen, gering ist, wurden in diesen Studien ähnliche Raten wie bei uns berichtet . Die Komplikationsrate für SpDSA ist drastisch gesunken von 2,2% für neurologische Defizite im Jahr 1988 auf effektiv 0%, wie in einigen der jüngsten Studien berichtet. Eine Studie von Kieffer et al. über einen Zeitraum von 15 Jahren von 1985 bis 2000 wurden 487 SpDSA-Fälle untersucht, die als Ergänzung zur Aortenaneurysmektomie durchgeführt wurden, und eine Gesamtkomplikationsrate von 1,2% für Major-Procedure-bezogene Ereignisse und 0,8% für jedes neurologische Defizit (0,6% permanent). Im Jahr 2011 wurde eine weitere 10-jährige retrospektive Single-Center-Studie von Chen et al. es wurden keine intra- oder postprozeduralen neurologischen Komplikationen in der gesamten Kohorte berichtet, in der 302 aufeinanderfolgende diagnostische spinale Angiographien durchgeführt wurden. Unsere Komplikationsrate von 0% ist entweder niedriger als oder vergleichbar mit den zuvor genannten Studien.

Mit dem zunehmenden Verständnis und der Anerkennung zerebrovaskulärer Störungen in der pädiatrischen Population ist die Anzahl der Studien, die die Sicherheit und Wirksamkeit der Angiographie in dieser Population untersuchen, gestiegen. Diese Fälle wurden in unserer Studie aufgrund der einzigartigen Anatomie und Physiologie des pädiatrischen zerebralen Gefäßsystems separat betrachtet, erhöhte Gefäßfragilität und kleineres Kaliber, All dies macht diese Fälle anfälliger für Komplikationen infolge einer katheterbasierten Angiographie. Die Komplikationsrate von 0% in der pädiatrischen Population stimmt mit einer Reihe von Studien überein . In einer Studie von Burger et al. , Daten von einer ausschließlich pädiatrischen Bevölkerung von 241 Fällen wurden retrospektiv analysiert, und Komplikationsraten von 0 und 0.4% wurden für intra- und postprozedurale Ereignisse gemeldet . Kürzlich wurde eine weitere Studie von Ning et al. analysierte Daten von 429 aufeinanderfolgenden diagnostischen Angiogrammen, die an Kindern unter 18 Jahren durchgeführt wurden, und berichtete über eine Komplikationsrate von 0% für jedes neurologische Ereignis und 0,7% für nicht-neurologische Ereignisse (2 intraprocedural und 1 postprocedural). Ähnliche Ergebnisse wurden von Hoffman et al. in einer Studie, in der 309 zerebrale Angiogramme von 87 Kindern unter 3 Jahren erhalten wurden. Die Rate der neurologischen Komplikationen in dieser Studie betrug 0% und für nicht-neurologische Komplikationen 2,9%. Diese Ergebnisse tragen dazu bei, die sichere Anwendung von DSA in allen Altersgruppen mit ähnlichen Komplikationsraten wie bei Erwachsenen zu fördern.

Sowohl die Angiographieausrüstung als auch die Fähigkeiten des Bedieners haben in den letzten Jahren zu einer signifikanten Verringerung der neurologischen Komplikationen geführt. Die Verwendung kontinuierlicher Katheterspül-Systeme mit heparinisierter Kochsalzlösung, die über spezielle Pumpen mit Luftembolie-Schutzsystemen infundiert wird, hat die Komplikationsraten weiter gesenkt.

Fazit

In einem Entwicklungsland wie Pakistan ist die konventionelle zerebrale Angiographie (DSA) eine kostengünstige und sichere Methode, um detaillierte Informationen über die zerebrovaskuläre Anatomie bereitzustellen und den patientenspezifischen Behandlungsplan zu ergänzen.

Ethikerklärung

Protokolle zur Erlangung eines Ethikzertifikats von den jeweiligen Institutionen wurden erfüllt, zusammen mit der Annahme der vollen Verantwortung und Einhaltung der Wahrung der Vertraulichkeit der Patienten.

Offenlegungserklärung

Die Autoren berichten, dass es keinen Interessenkonflikt gibt. Die Autoren haben keine persönlichen, beruflichen oder sonstigen Verbindungen zu den im Text genannten Produkten. Dieses Forschungspapier erhielt keinerlei Finanzierung aus offiziellen / nichtoffiziellen Quellen.

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