Ein 62-jähriger Mann wird während eines Routinebesuchs untersucht. Er ist asymptomatisch und geht an den meisten Tagen der Woche 1 Meile. Die Anamnese ist signifikant für Aortenstenose, Typ-2-Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Hyperlipidämie. Medikamente sind Aspirin, Metformin, Lisinopril, Metoprolol und Rosuvastatin.

Bei der körperlichen Untersuchung ist der Patient afebril, der Blutdruck beträgt 130/66 mm Hg, die Pulsfrequenz beträgt 68 / min und die Atemfrequenz beträgt 14 / min. BMI ist 29. Die Herzuntersuchung zeigt ein systolisches Geräusch vom Grad 2/6 mit frühem Höhepunkt an der Herzbasis. Carotis-Upstrokes sind normal. Der Rest der Untersuchung ist unauffällig.

Laborstudien zeigen einen Gesamtcholesterinspiegel im Serum von 150 mg/dl (3,89 mmol/l). Das Elektrokardiogramm liegt innerhalb normaler Grenzen. Das Echokardiogramm von vor 1 Jahr zeigt eine Spitzengeschwindigkeit von 2,0 m / s, einen mittleren Transaortengradienten von 13 mm Hg, eine Aortenklappenfläche von 1,5 cm2 und eine erhaltene Ejektionsfraktion.

Welches der folgenden ist das am besten geeignete Management?

A. Echokardiogramm
B. Übung Perfusionsstudie
C. Übung Stresstest
D. Keine zusätzlichen Tests

MKSAP Antwort und Kritik

Die richtige Antwort ist D: Keine zusätzlichen Tests. Dieser Artikel steht MKSAP 17-Abonnenten als Artikel 65 im Abschnitt Kardiovaskuläre Medizin zur Verfügung. Weitere Informationen sind online verfügbar.

Dieser Patient sollte seine aktuelle Therapie fortsetzen; zu diesem Zeitpunkt sind keine zusätzlichen Tests angezeigt. Die häufigste Todesursache bei Patienten mit Diabetes mellitus sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber Routinetests auf koronare Herzkrankheit (KHK) bei asymptomatischen Patienten mit Diabetes reduzieren die Mortalität nicht. Eine aggressive Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren verbessert jedoch die Ergebnisse und senkt die Mortalität, wie in der Steno-2-Studie gezeigt. In dieser Studie zielte eine intensive Intervention mit Verhaltensmodifikation und mehreren pharmakologischen Interventionen darauf ab, Hämoglobin-A1c-Spiegel unter 6, 5%, Blutdruck unter 130/80 mm Hg und Serumgesamtcholesterinspiegel unter 175 mg / dl (4.53 mmol / l) führte in einer fast 8-jährigen Nachbeobachtungszeit zu einer Reduktion der kardiovaskulären Erkrankungen um 53%. Ein kontinuierliches Risikofaktormanagement bei diesem Patienten ist daher die am besten geeignete Wahl.

Dieser Patient benötigt kein Echokardiogramm. Er ist asymptomatisch, und das beschriebene Murmeln stimmt mit einer leichten Aortenstenose überein, wie sein Echokardiogramm vor 1 Jahr belegt. Er sollte sich alle 3 bis 5 Jahre einer jährlichen klinischen Bewertung und Echokardiographie unterziehen. Echokardiographie zu diesem Zeitpunkt in Abwesenheit einer klinischen Veränderung ist unnötig.

Wenn ein Screening-Test vor dem Training durchgeführt werden sollte, wäre ein Belastungstest das am besten geeignete Test; Übung Perfusionsbildgebung liefert keine zusätzlichen Informationen. Beim routinemäßigen Screening von Patienten mit Diabetes in der DIAD-Studie wurden die Mortalitätsraten im Vergleich zu Patienten, die sich keinem Screening unterzogen, nicht verändert, obwohl 22% der Patienten Hinweise auf Perfusionsdefekte bei der Einzelphotonenemissions-CT aufwiesen, von denen die meisten gering waren. Die Ereignisraten waren in beiden Gruppen mit etwa 3% über fast 5 Jahre niedrig.

Die 2012 U.S. Preventive Services Task Force statement on screening for CAD with electrocardiography (ECG) recommended against screening with resting or exercise ECG for the prediction of CAD events in asymptomatic adults at low risk for CAD events, und erklärte, dass die Evidenz nicht ausreicht, um das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Schaden des Screenings bei asymptomatischen Erwachsenen mit mittlerem oder hohem Risiko für CAD-Ereignisse zu beurteilen. Die Richtlinien des American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) aus dem Jahr 2002 kamen ebenfalls zu dem Schluss, dass es keine Beweise für Routinetests bei asymptomatischen Erwachsenen gibt, kamen jedoch zu dem Schluss, dass es sinnvoll ist, bei asymptomatischen Patienten mit Diabetes, die planen, ein kräftiges Trainingsprogramm zu beginnen, nach CAD zu suchen.

Schlüsselpunkt

• Routine-Screening auf koronare Herzkrankheit bei asymptomatischen Patienten mit Diabetes mellitus reduziert die Mortalität nicht.