Zusammenfassung

Pityriasis rubra pilaris ist eine entzündliche dermatologische Erkrankung unbekannter Ursache, die häufig mit Psoriasis verwechselt wird. Es ist gekennzeichnet durch hyperkeratotische follikuläre Papeln, schuppige erythematöse Plaques, palmoplantare Keratodermie und eine Progression zur generalisierten Erythrodermie. Hier berichten wir über den Fall eines 68-jährigen Mannes mit Pityriasis rubra pilaris, der erfolgreich mit Ixekizumab, einem Interleukin-17A-Inhibitor, behandelt wurde.

© 2018 Der/die Autor(en). Publiziert von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Pityriasis rubra pilaris (PRP) ist eine seltene, chronisch-entzündliche Dermatose mit Erythrodermie und palmoplantärer Hyperkeratose . Die wichtigste klinische Differentialdiagnose ist Psoriasis. In seiner häufigsten Form, Typ 1, ist PRP jedoch typischerweise selbstlimitiert und löst sich in 80% aller Fälle innerhalb von 3 Jahren auf. Aufgrund seiner unklaren Ätiologie sind derzeit mehrere systemische Therapien wie Retinoide, Methotrexat, Fumarsäure, Cyclosporin A und Phototherapie (Psoralen plus Ultraviolett A , schmalbandiges UVB) im Einsatz . In randomisierten kontrollierten Studien hat sich jedoch keine als wirksam erwiesen. Trotz der „klassischen“ Therapien gibt es Einzelfallberichte zur Wirksamkeit von Biologika (z. B. Infliximab, Adalimumab, Efalizumab, Ustekinumab oder Secukinumab) bei PRP-Patienten .

Fallbericht

Ein 68-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von leichter Psoriasis, der ambulant mit einem „schuppigen Ausschlag“ am ganzen Körper vorgestellt wurde. Komorbiditäten umfassten koronare Herzkrankheit, hypertensive Gastropathie, Leberzirrhose und Hypercholesterinämie.

Eine dermatologische Untersuchung ergab ein generalisiertes, teilweise konfluentes, groblamellares Schuppenexanthem am Rumpf mit stark erythematösen Schuppenplaques an den Extremitäten und einer palmoplantaren Beteiligung (Abb. 1a, c). Die Nägel seiner Finger und Zehen zeigten Öltropfen Zeichen und Gruben. Zwischen den ausgedehnten infizierten Hautpartien beobachteten wir zahlreiche Bereiche nicht infizierter Haut – sogenannte „Nappes claires“ (Abb. 1c). Eine Laboruntersuchung war trotz leicht erhöhter Entzündungsparameter normal.

Der Patient wurde mit topischen Steroiden in Kombination mit einer UVB-Phototherapie (311 nm) begonnen. Die Suberythrodermie verschlechterte sich jedoch rasch und erforderte eine weitere stationäre Behandlung. Die Differentialdiagnose umfasste eine Verschlimmerung von Psoriasis, atopischer Dermatitis oder Pityriasis rubra pilaris.

Histologische Analysen von Hautbiopsien zeigten Wechsel von Orthokeratose und Parakeratose in vertikaler und horizontaler Richtung (Schachbrettzeichen) ohne intrakorneale Akkumulation von neutrophilen Granulozyten (Abb. 1d). Zusammen mit dem klinischen Bild diagnostizierten wir einen PRP Typ 1.

Trotz intensiver topischer Therapie mit Kortikosteroiden und systemischen Retinoiden (25 mg Acitretin einmal täglich) wurde keine zufriedenstellende Remission erreicht. Die palmoplantare Haut verschlechterte sich weiter unter Bildung von Rhagaden. Schließlich entschieden wir uns für eine Off-Label-Anwendung von Ixekizumab, einem Interleukin-17A-Inhibitor. Bereits 2 Wochen nach der ersten Injektion zeigte sich eine deutliche Verbesserung des Hautbildes und 4 Wochen später war die Haut vollständig von Erythem und Schuppung befreit (Abb. 1b).

Diskussion

Die Therapie von PRP ist hauptsächlich empirisch und basiert auf kleinen Fallserien und Fallberichten als Ergebnis der geringen Inzidenz und unbekannten Pathogenese von PRP . In einem aktuellen Bericht haben Feldmeyer et al. charakterisierung des Expressionsprofils verschiedener Zytokine in Hautbiopsien von PRP-Läsionen. In Übereinstimmung mit den klinischen Ähnlichkeiten von PRP mit Psoriasis fanden die Autoren durch mRNA-Expressionsanalysen ein Helfer-T-Zell-17 (Th17) – und Th1-Profil. Interessanterweise ging die klinische Verbesserung parallel zu einer Abnahme der läsionalen Th17-Zytokine während einer wirksamen Anti-IL-12 /IL-23-Therapie mit Ustekinumab einher. Diese Daten heben die IL-23 / IL-17-Achse in der Pathogenese von PRP hervor und dienen als Begründung für die Blockierung von IL-17 bei Patienten mit PRP. Trotz der klinischen und histopathologischen Ähnlichkeiten von PRP und Psoriasis sind bestimmte Unterschiede gut vorhanden. Im Gegensatz zur Psoriasis-Haut sind PRP-Läsionen reich an Neutrophilen. Darüber hinaus unterscheiden sich das klinische Bild und der Krankheitsverlauf häufig zwischen PRP und Psoriasis .

In unserem Fall berichten wir über die erfolgreiche Behandlung von PRP mit einem Interleukin-17A-Inhibitor, nämlich Ixekuzumab. Bereits 2 Wochen nach der ersten Injektion verbesserte sich die Haut unseres Patienten signifikant und die meisten Plaques waren verschwunden.

Ixekizumab bindet an Interleukin-17A und hemmt somit die Proliferation und Aktivierung von Keratinozyten. Weiterhin wird die Produktion anderer Zytokine und Prostaglandine sowie die Aktivierung CD4-positiver Zellen unterbrochen, was die entzündungshemmende Wirkung und den Behandlungserfolg bei PRP-Patienten erklärt. Basierend auf unserem Fallbericht könnte Ixekizumab eine zusätzliche therapeutische Option für Patienten mit therapieresistentem PRP darstellen. Zusätzliche gut kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Rolle von Ixekizumab als potenzielle Behandlungsoption für PRP zu untersuchen.

Ethikerklärung

Der Patient hat seine Einverständniserklärung zur Veröffentlichung seines Falls abgegeben.

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