Entfernung eines oberen dritten Molaren aus der Kieferhöhle
Zusammenfassung
Die Kieferhöhle oder das Antrum ist die größte der Nasennebenhöhlen. Es befindet sich im Oberkieferknochen und hat eine Nähe zu den Scheitelpunkten der oberen Molaren und Prämolaren, wodurch es eine direkte Verbindung zwischen Sinus und Mundhöhle herstellen kann. Die Verlagerung eines Fremdkörpers oder Zahns in das Innere einer Nasennebenhöhle ist eine Situation, die als Folge von Autounfällen, Schusswaffenangriffen oder iatrogenen chirurgischen Eingriffen auftreten kann. Daher ist es notwendig zu wissen, wie man diese Art von Situation behandelt. Ziel dieser Studie ist es, den Fall einer 23-jährigen Patientin, Leucoderma, zu melden, die sich in der chirurgischen Abteilung der Zahnmedizinischen Fakultät der Bundesuniversität von Sergipe behandeln ließ. Sie hatte eine Vorgeschichte von Schmerzen und Ödemen auf der rechten Seite der Genian-Region und zwei fehlgeschlagene Versuche, die Dentaleinheit (DU) zu entfernen 18. Die extraorale klinische Untersuchung ergab ein intensives Ödem des linken Hemiface mit Anzeichen einer Infektion, Exkoriation der labialen Kommissur, Hämatom, einer Körpertemperatur von 39 ° C und einer eingeschränkten Fähigkeit, den Mund zu öffnen. Der Patient wurde medizinisch behandelt und chirurgisch behandelt. Der Zahn wurde mit Vorsicht aus der Kieferhöhle entfernt, wie es ursprünglich hätte sein sollen.
1. Einführung
Die Kieferhöhle oder das Antrum ist die breiteste der Nasennebenhöhlen und nimmt den gesamten Oberkieferkörper ein. Es wird als dreieckige Pyramide beschrieben, deren Basis die laterale Nasenwand ist und deren Spitze dem Jochbeinfortsatz des Oberkieferknochens zugewandt ist . Es hat ein großes Volumen, kapillare Zerbrechlichkeit und Nähe zu den Scheitelpunkten einiger der oberen Zähne, nämlich der Molaren und Prämolaren, wodurch es eine direkte Verbindung zwischen dem Sinus und der Mundhöhle herstellen kann.Obwohl Fremdkörper in den Nasennebenhöhlen selten beobachtet werden, können sich Objekte infolge von Autounfällen, Schusswaffenangriffen, psychiatrischen Störungen oder iatrogenen chirurgischen Eingriffen in den Nasennebenhöhlen festsetzen. Der obere dritte Molar kann während der Zahnoperation in der Kieferhöhlenhöhle disloziert werden; Dieser seltene Umstand macht 0,6–3,8% der iatrogenen Fälle von Fremdkörpereinschluss in den Nasennebenhöhlen aus . Wenn eine solche Zahnluxation auftritt, kann sie normalerweise auf eine unzureichende Verwendung von Extraktoren im Zusammenhang mit einer atypischen anatomischen Beziehung zwischen Zahn und Kieferhöhle zurückgeführt werden.
Bildgebende Untersuchungen sind notwendig, um den Diagnoseprozess zu unterstützen. Die am häufigsten verwendete Methode ist die Orthopantomographie, aber auch die Wassermethode, das Seitenprofil und die Computertomographie werden verwendet . Wenn eine Luxation eines Zahnes in die Kieferhöhle diagnostiziert wird, ist eine chirurgische Planung zur Entfernung erforderlich.
Dieser Bericht beschreibt einen klinischen Fall eines Patienten, dessen dritter Molar iatrogen in das Innere der Kieferhöhle disloziert wurde. Das klinische Verhalten und die Operation zur Lösung dieses Falls werden im Bericht vorgestellt.
2. Fallbericht
Eine 23-jährige Patientin, Leucoderma, suchte Behandlung in der Chirurgischen Abteilung der Zahnmedizinischen Fakultät der Bundesuniversität von Sergipe. Sie hatte eine Vorgeschichte von Schmerzen und Ödemen in der rechten Seite der Genian-Region nach zwei fehlgeschlagenen Versuchen, die Dentaleinheit (DU) zu entfernen 18. Sie brachte eine Panorama-Röntgenaufnahme mit, die vor diesen beiden Operationen gemacht wurde.
Während der extraoralen klinischen Untersuchung wurden ein intensives Ödem des linken Hemiface mit Anzeichen einer Infektion, Exkoriation der labialen Kommissur, Hämatom und eine eingeschränkte Fähigkeit, den Mund zu öffnen, beobachtet. Der Fall wurde als Ernsthaftigkeit der Stufe 1 eingestuft . Der Patient hatte eine Körpertemperatur von 39 ° C. Bei der präoperativen Röntgenuntersuchung wurde das Vorhandensein eines Zahneinschlusses für DUs 18, 28, 38 und 48 beobachtet. DU 18 hatte eine vertikale Impaktion und Intimität mit der Kieferhöhle, und DU 28 hatte eine mesioanguläre Impaktion. DU 38 hatte eine horizontale Impaktion (Zweig der Klasse 2 und Tiefe der Klasse B), und DU 48 war vollständig vestibularisiert mit horizontaler Impaktion (Zweig der Klasse 2 und Tiefe der Klasse B) (Abbildung 1).
Als erste Maßnahme wurden Antibiotika (1000 mg/ 5 ml Amoxicillin + 250 mg/ 5 ml Sulbactam alle 12 Stunden über 7 Tage) und Analgetika (500 mg Paracetamol + 7,5 mg Codeinphosphat alle 6 Stunden) verschrieben. Supplement-Unterstützung bestand aus 01 g Vitamin C einmal täglich und 300 mg B-Komplex einmal täglich. Der Patient wurde angewiesen, 5 Tage lang feuchte, lauwarme Kompressen auf den wunden Bereich zu legen und durch den Verzehr von 250 ml Flüssigkeit alle 3 Stunden hydratisiert zu bleiben.
Eine neue Panorama-Röntgenaufnahme wurde angefordert, um die Diagnose zu klären. Eine Woche später hat die Patientin ihre Infektion mit neuen Röntgenaufnahmen überwunden, die das Vorhandensein von Zahn 18 im Inneren der Kieferhöhle zeigten (Abbildung 2). Wegen des Traumas, das sie von ihren früheren Operationen erlitten hatte, wurde Corahs Dental Anxiety Scale verabreicht , die zeigte, dass sie mäßig ängstlich war.
Der Patient wurde zu einer computertomographischen Untersuchung des Oberkiefers durch volumetrische Erfassung geschickt, um DU 18 besser zu lokalisieren (Abbildung 3). Nach der Tomographie wurde die Operationsplanung durchgeführt. Drei chirurgische Eingriffe waren geplant, um DUs 28, 38 und 48 sowie das verschobene DU 18 aus der Kieferhöhle zu entfernen. Zwischen den Interventionen wurde ein einwöchiges interprozedurales Intervall angewendet.
Für die ersten beiden Operationen wurden dem Patienten 30 Minuten vor der Operation 500 mg des Phytotherapeutikums Mulungu als anxiolytische Maßnahme verabreicht. Für die dritte Operation zur Entfernung von DU 18 aus der Kieferhöhle wurden 30 Minuten vor der Operation 15 mg Midazolam verabreicht, um ihre Angst zu lindern. Als prophylaktische Antibiotikatherapie wurden ihr 1 Stunde vor der Operation 2 Gramm Amoxicillin verabreicht . Für alle drei Operationen wurde 30 Minuten vor dem Eingriff ein Protokoll mit Dexamethason (8 mg intramuskulär) als Prophylaxe gegen postoperative Ödeme ausgewählt . Der arterielle Druck (AP), die Herzfrequenz (HR) und die Sauerstoffsättigung (O2 Sat) des Patienten wurden während aller drei Operationen überwacht und ohne Änderungen beibehalten.
Die Anästhesie für die Operation an DUs 38 und 48 wurde mit 2% Lidocain + 1 : 100.000 Epinephrin (1,8 ml) in einem Vazirani-Akinosi-Block und 4% Articain mit 1 : 100.000 Epinephrin (0,9 ml) in einer oralen Nervenblockade erreicht. Die Medikamente wurden injiziert, wie in der aktuellen Literatur beschrieben, und die Operationstechnik für DUs 38 und 48 folgte dem empfohlenen Protokoll .
Die Anästhesie für die Operation zur Entfernung von DU 28 wurde durch Anwendung einer oberen posterioren Alveolarnervenblockade mit 4% Articain + 1 : 100.000 Adrenalin erreicht. Es wurde 10 Minuten nach dem Auftragen des Alveolarnervenanästhetikums eingenommen, bevor mit der Operation fortgefahren wurde, um zu vermeiden, dass der größere Gaumennerv blockiert werden musste . Die Operationstechnik folgte dem randomisierten Protokoll . 750 mg Paracetamol alle 6 Stunden für 24 h wurden als postoperatives Analgetikum verschrieben . Für die dritte Operation, um DU 18 zu entfernen, wurde eine Blockade des oberen posterioren und mittleren Alveolarnervs mit 4% Articain + 1 : 000.000 Adrenalin durchgeführt, wobei 10 Minuten auf die palatinale Diffusion gewartet wurde . Der Zahn wurde aus der Kieferhöhle mit der Caldwell-Luc-Operation entfernt, die ursprünglich in den späten 1800er Jahren als eine Annäherung an die Kieferhöhle beschrieben wurde, die durch den labiogingivalen Sulcus auf die Fossa canina zugreift. Bei dieser Technik erfolgt eine Knochenresektion der vestibulären Sinuswand, die offen ist und Zugang zur Entfernung des Fremdkörpers aus der Kieferhöhle bietet, und dann muss die Nasennebenhöhle gespült und die Naht hergestellt werden, wobei der Knochen 6, 10 entspannt wird. Postoperativ wurden eine weitere Dosis von 8 mg Dexamethason zur Einnahme am Abend und Paracetamol (750 mg alle 6 Stunden für 24 Stunden) verschrieben.
Die folgenden postoperativen Anweisungen wurden der Patientin für jede der Operationen, die sie erhielt, erklärt.(1) Vermeiden Sie Sonneneinstrahlung, heiße und harte Nahrung und körperliche Anstrengung, zumindest bis zum Entfernen der Stiche.(2) Verbrauchen Sie flüssige oder weiche und kalte Speisen nur für mindestens 48 Stunden (Milch, Saft usw.).(3) Ruhen Sie sich aus und schlafen Sie mit erhobenem Kopf (bleiben Sie sitzen, wenn Sie sich ausruhen, und legen Sie vor dem Schlafengehen Kissen unter Ihren Kopf) und vermeiden Sie es, ihn abzusenken.(4) Setzen Sie das normale Zähneputzen und die Zunge fort, vermeiden Sie jedoch den operierten Bereich.(5) Spülen Sie vorsichtig 3 mal am Tag mit einem oralen Antiseptikum, beginnend 24 Stunden nach der Operation.(6) Verwenden Sie in den ersten 24 Stunden 4 Minuten lang Eiskompressen äußerlich (im Gesicht), gefolgt von einer Pause von 20 Minuten.(7) Verbreiten Vaseline oder lip protector auf die lippen zu halten sie geschmiert und verhindern aufspringen.(8) Wenn Sie unter hohem Fieber, Ödemen, Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes für mehr als 3 Tage, anhaltenden Schmerzen oder übermäßigen Blutungen leiden, setzen Sie sich sofort mit uns in Verbindung.(9) Halten Sie sich strikt an den vorgeschriebenen Medikamentenplan.
Nach der letzten Operation wurde eine neue Panorama-Röntgenaufnahme zur postoperativen Beurteilung erhalten, die keine Hinweise auf Komplikationen ergab (Abbildung 4).
3. Diskussion
Die Kieferhöhlen sind aufgrund ihrer Nähe zu den oberen Zähnen die wichtigsten Nasennebenhöhlen in der Zahnmedizin . Die enge Beziehung zwischen diesen anatomischen Strukturen erfordert einen Chirurgen, der ausreichend vorsichtig und sensibel ist, um den Fall angemessen zu behandeln. Oft wird gezeigt, dass der Abstand zwischen der Wurzelspitze und der Sinusschleimhaut auf Millimeter reduziert ist, was die Transposition eines Zahnelements in die Kieferhöhle, meist den oberen dritten Molaren, ermöglicht , wie in diesem Bericht zu sehen ist. Nach Ansicht einiger Autoren kann der vorliegende iatrogene Fall durch übermäßige apikale Kraft während der Verwendung von Extraktoren und falschen Operationstechniken verursacht werden . Unter diesen Umständen müssen die Fachleute jedoch umsichtig und vorsichtig mit dem Fall umgehen, um das durch den Unfall verursachte Trauma zu verringern und das gewünschte Ergebnis zu erzielen .
Das Panorama-Röntgenbild wurde für diese Diagnose verwendet und ist der gebräuchlichste bildgebende Ansatz, um die Position von Elementen zu bestätigen, die in die Kieferhöhle disloziert sind, obwohl es eine Verzerrung von etwa 25% verursachen kann . Dennoch bietet die Computertomographie die klarste Sicht und eine dreidimensionale Ansicht, was sie für die Beurteilung und ordnungsgemäße Behandlung von Fällen wie dem hier vorgestellten unverzichtbar macht . Im vorliegenden Fall wurden Panorama-Röntgen und Computertomographie verwendet, um die Position des translozierten Zahns genau zu bestimmen. In einigen Fällen kann das Verfahren jedoch nur mit Panorama-Röntgenstrahlen abgeschlossen werden .
Im Falle einer versehentlichen Dislokation von Fragmenten in das Innere der Kieferhöhle sind sich einige Autoren einig, dass die akzeptabelste Behandlung die Entfernung ist, um eine zukünftige Infektion zu verhindern . Eine Infektion ist jedoch kein sicheres Ergebnis, da beobachtet wurde, dass die Nebenhöhlen trotz der Einbeziehung von Fremdmaterial gesund sind . Der ideale Umstand ist, dass ein dislozierter Fremdkörper nach Möglichkeit während desselben chirurgischen Eingriffs entfernt wird, bei dem er entfernt wurde. Der Sinus kann jedoch mehrere Monate asymptomatisch bleiben, bevor sich eine akute Infektion entwickelt. Der Patient im vorliegenden Bericht zeigte klassische Anzeichen einer Infektion, die durch Zahnmaterial in der rechten Kieferhöhle verursacht wurde. Peterson et al. empfehlen, dass ein in die Kieferhöhle dislozierter Zahn nach einem Zeitraum von 4 bis 6 Wochen entfernt wird, da während der anfänglichen Heilungsphase eine Fibrose vorliegt, die den Zahn stabilisieren und seine Positionierung fester machen kann .
Im vorliegenden Fall wurde die Caldwell-Luc-Operationstechnik verwendet. Die Hauptvorteile dieser Technik waren in diesem Fall eine gute Visualisierung des Operationsfeldes (was einen besseren Zugang zum Sinus erleichtert), frühere Erfahrungen damit in der Routine des Chirurgen und das Fehlen schwerwiegender Komplikationen. Trotz der Tatsache, dass es in der Literatur Hinweise auf Gesichtsasymmetrie, Nervenläsion, Zahnpulpadevitalisierung und oroantrale Fisteln gibt, die Komplikationen im Zusammenhang mit dem Caldwell-Luc-Verfahren sind , besteht ein wissenschaftlicher Konsens darüber, dass solche Morbiditäten nicht nur mit der verwendeten Technik zusammenhängen, sondern auch mit der Erfahrung des Chirurgen . Eine andere bekannte Technik ist das transalveoläre Verfahren, das jedoch nur angezeigt ist, wenn die bereits vorhandene Öffnung größer ist als der zu entfernende Fremdkörper . Normalerweise wird es nur als erster und sofortiger Versuch verwendet, Wurzelreste wiederherzustellen . Das Aufkommen der Endoskopie hat auch dazu beigetragen, kleine Fremdkörper aus Nasennebenhöhlen zu entfernen . Es ermöglicht eine ausreichende Visualisierung des Operationsfeldes, hat eine geringe Morbidität und wird von Patienten leicht akzeptiert. Ein Mangel an spezialisierten Arbeitskräften und der Mangel an logistischen Ressourcen, die in den meisten öffentlichen und privaten Diensten verfügbar sind, haben den routinemäßigen Einsatz der Endoskopie jedoch unpraktisch gemacht .
Die Ergebnisse des Angsttests der Corah-Skala der Patientin zeigten, dass sie mäßig ängstlich war . Darüber hinaus sagte sie, dass sie sehr besorgt über die Operation sei, um den Zahn aus der Kieferhöhle zu entfernen, da frühere Operationen an diesem D. U. war nicht erfolgreich gewesen. Daher wurde vor dieser letzten Operation ein Benzodiazepin-Anxiolytikum (15 mg Midazolam) verabreicht. Bei den anderen Extraktionen war der Patient ruhiger. Daher wurde für diese früheren Verfahren ein phytotherapeutisches Anxiolytikum (zwei 500 mg Kapseln Erythrina mulungu) verschrieben, da es die motorische Koordination nicht beeinträchtigt .
Iatrogen kann in verschiedenen Bereichen der Zahnmedizin auftreten, auch bei relativ nichtinvasiven Behandlungen. Daher sollten alle Patienten, die sich zahnärztlichen Eingriffen unterziehen, über die Risiken und Möglichkeiten von Komplikationen informiert werden. In diesem Fall erforderte das Entfernen des in die Kieferhöhle dislozierten Zahns eine zweite Operationsperiode. Dennoch konnte der Fachmann in diesem Fall mit der Röntgenplanung, der Operation und der entsprechenden Medikation fortfahren. Der beste Weg, eine Zahnversetzung in die Kieferhöhlen zu vermeiden, ist eine sorgfältige präoperative Untersuchung. Vor jedem chirurgischen Eingriff sollten zahnärztliche Teams die entsprechenden ergänzenden Untersuchungen anfordern und bewerten, ob der Fachmann in der Lage ist, das Verfahren, das durchgeführt werden muss, ausreichend vorsichtig durchzuführen. Sie müssen auch sicherstellen, dass Komplikationen nach Möglichkeit behoben werden können, wodurch der Patient frei von Störungen bleibt, wie in diesem Fallbericht beschrieben.
Interessenkonflikt
Es besteht kein Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Papiers.