Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) sygdom er defineret som en bilateral granulomatøs panuveitis med eller uden ekstraokulære manifestationer, der påvirker unge voksne.

oprindeligt blev VKH-sygdom klassificeret som to separate enheder:

• Vogt-Koyanagi syndrom, kendetegnet ved kronisk svær anterior uveitis , alopeci, poliose, kutan såvel som perilimbal vitiligo (også kendt som Sugiuras tegn) og dysacusia.
• haradas sygdom, karakteriseret ved bilateral eksudativ uveitis ledsaget af pleocytose af cerebrospinalvæske.

da der er meget overlapning af tegn og symptomer mellem de to enheder, foreslog Babel i 1932 at kalde enheden Vogt-Koyanagi-Harada sygdom.

Epidemiologi

forekomsten af VKH vil variere afhængigt af den geografiske placering og den etnicitet, der opstår. Sygdommen påvirker primært pigmenterede racer. I Japan tegner det sig for 6 , 8% til 9, 2% af uveitis-tilfældene, i mellemtiden svæver det i USA omkring 1% -4%. De fleste af de fundne tilfælde er omkring det andet og femte årti af livet. Kvinder er blevet rapporteret som værende mere berørt end mænd; men dette vil variere afhængigt af den undersøgte befolkning.

risikofaktorer

VKH påvirker typisk mere pigmenterede grupper, såsom latinamerikanere, asiater, indianere, mellemøstlige og asiatiske indianere, men ikke sorte af afrikansk afstamning under Sahara. Der er en tilknytning til HLA-DR1 og HLA-DR4 (undertype 0405). Sygdommen ser ud til at påvirke kvinder oftere end mænd, men der er ikke konstateret nogen specifik kønsfornemmelse.

patogenese

patogenesen er ukendt, men teorier drejer sig om muligheden for, at en T-celle-medieret autoimmun reaktion mod et eller flere antigener forbundet med melanocytter, melanin og retinal pigmentepitel (RPE) kan spille en vigtig rolle i sygdommen. Udløseren er ukendt, men kutan skade eller virusinfektion er rapporteret som mulige faktorer i nogle tilfælde. Selvom det nøjagtige målantigen ikke er identificeret, inkluderer mulige kandidater til målantigen tyrosinase eller tyrosinase-relaterede proteiner, et uidentificeret 75 kDa-protein opnået fra dyrkede humane melanomceller (G-361) og S-100-proteinet.

histopatologi

en granulomatøs proces ses i den akutte fase, og en nongranulomatøs betændelse ses i den kroniske fase. Det primære patologiske træk er en diffus fortykkelse af uvealkanalen forårsaget af en ikke-nekrotiserende granulomatøs betændelse. Der er tilstedeværelse af en diffus lymfocytisk infiltration med samlinger af epithelioidceller og multi-nukleerede gigantiske celler. Dalen-Fuchs knuder; repræsenterer granulomer mellem rpe og Bruchs membraner, kan observeres.

Immunocytologi demonstrerer uveal infiltrater sammensat af T-celler og HLA-DR+ makrofager; ikke-dendritiske, der vises CD1-positive celler, er tæt på melanocytter i choroid.

kliniske træk

Keratisk bundfald på grund af Vogt-Koyanagi-Harada sygdom. Bemærk granulomatøse aflejringer på hornhindeendotelet.

de kliniske træk ved VKH-sygdommen vil variere afhængigt af sygdomsstadiet. De fire faser af VKH er det prodromale stadium, uveitiske stadium, kronisk stadium og kronisk tilbagevendende Stadium.

de prodromale stadium symptomer vil ligne en virussygdom. Hovedpine, feber, orbital smerte, kvalme, svimmelhed og lysfølsomhed er til stede. Symptomerne varer omkring 3-5 dage. Inden for de første par dage begynder patienten at klage over sløret syn, fotofobi, hyperæmi i bindehinden og okulær smerte.

uveitisk fase præsenterer med sløret synsstyrke i begge øjne (selvom det ene øje kan blive påvirket først, vil 94% involvere det andet øje inden for to uger). Det første tegn på posterior uveitis inkluderer en fortykkelse af den posterior choroid manifesteret ved forhøjelse af det peripapillære retino-choroidlag, hyperæmi og ødem på den optiske disk og omskrevet nethindeødem; ledsaget af flere serøse nethindeløsninger. Til sidst bliver betændelsen mere diffus, der påvirker det forreste kammer og præsenterer sig selv som en panuveitis.

serøs nethindeløsning i Vogt-Koyanagi-Harada syndrom

det kroniske eller rekonvalescerende stadium finder sted uger efter uveitisk Stadium. Det er kendetegnet ved udviklingen af vitiligo, poliose og depigmentering af choroid. Sugiuras tegn (perilimbal vitiligo) er den tidligste depigmentering, der forekommer, og præsenterer sig en måned efter uveitisk fase. Choroidal depigmentering forekommer flere måneder efter uveitisk fase, hvilket fører til en bleg skive med en lys rød-orange choroid kendt som en “solnedgang-glød fundus.”Denne fase kan vare flere måneder.

det tilbagevendende stadium består af en panuveitis med akutte forværringer af anterior uveitis. Tilbagevendende posterior uveitis med eksudativ nethindeløsning er ikke almindelig. Iris knuder kan forekomme i dette stadium. Det er i denne fase af sygdommen, at de fleste af de synstruende komplikationer vil udvikle sig (grå stær, glaukom, subretinal neovaskularisering osv.).

systemiske foreninger

• auditive tegn: de består af sensorineural høretab med tinnitus og svimmelhed (normalt til stede ved sygdommens begyndelse).
• neurologiske tegn: kan omfatte feber, hovedpine, nakkestivhed, kvalme og opkastning.
• Dermal tegn: Vitiligo kan forekomme på ansigt, hænder, skuldre og nedre ryg omkring 2-3 måneder efter starten af VKH.
• andre tegn: Poliose og alopeci er ofte til stede.

diagnostiske kriterier

American uveitis Society i 1978 anbefalede følgende diagnostiske kriterier: (1) fraværet af nogen historie med okulært traume eller kirurgi; og (2) tilstedeværelsen af mindst tre af de følgende fire tegn: (a) bilateral kronisk iridocyclitis; (b) posterior uveitis, inklusive eksudativ nethindeløsning, forme fruste af eksudativ nethindeløsning, skivehyperæmi eller ødemer og “solnedgang-glød” fundus; (c) neurologiske tegn på tinnitus, nakkestivhed, kraniale nervesygdomme eller lidelser i centralnervesystemet eller cerebrospinalvæskepleocytose; og (d) kutane fund af alopeci, poliose eller vitiligo.

Read et al evaluerede de eksisterende kriterier og konkluderede, at det var utilstrækkeligt til diagnosen VKH. De reviderede diagnostiske kriterier for VKH-sygdom blev etableret på det første internationale værksted om Vogt-Koyanagi-Harada-sygdom som følger:

komplet Vogt-Koyanagi-Harada-sygdom (kriterier 1 til 5 skal være til stede)

1. ingen historie med gennemtrængende okulært traume eller kirurgi forud for den første begyndelse af uveitis.
2. ingen kliniske eller laboratorie beviser, der tyder på andre okulære sygdomsenheder.Bilateral okulær involvering (A eller b skal være opfyldt afhængigt af sygdomsstadiet, når patienten undersøges).

• tidlige manifestationer af sygdom

• der skal være tegn på en diffus choroiditis (med eller uden anterior uveitis, glasagtig inflammatorisk reaktion eller optisk diskhyperæmi), som kan manifestere sig som et af følgende:

• fokale områder af subretinalvæske eller
• bulløse serøse nethindeafskillelser.

• med tvetydige fundusfund; begge følgende skal være til stede:

• fokale områder med forsinkelse i choroidal perfusion, multifokale områder med pinpoint-lækage, store placoidområder med hyperfluorescens, pooling i subretinalvæske og optisk nervefarvning (opført i rækkefølge efter sekventielt udseende) ved fluoresceinangiografi og
• diffus choroidal fortykning uden tegn på posterior skleritis ved ultralyd.

• sene manifestationer af sygdom

1. historie, der tyder på tidligere tilstedeværelse af fund fra 3a og enten begge (2) og (3) nedenfor eller flere tegn fra (3):
2. okulær depigmentering (en af følgende manifestationer er tilstrækkelig): Sunset glød fundus eller Sugiura tegn.
3. andre okulære tegn: (a) Nummulære chorioretinale depigmenterede ar eller (b) Nethindepigmentepitel sammenklumpning og / eller migration eller (c) tilbagevendende eller kronisk anterior uveitis.
4. neurologiske / auditive fund (kan være løst efter undersøgelsestidspunktet). a. Meningismus (utilpashed, feber, hovedpine, kvalme, mavesmerter, stivhed i nakke og ryg eller en kombination af disse faktorer; hovedpine alene er imidlertid ikke tilstrækkelig til at opfylde definitionen af meningismus) eller B. Tinnitus eller c. cerebrospinalvæske pleocytose.
5. Integumentary fund (ikke forud for begyndelsen af centralnervesystemet eller okulær sygdom). a. alopeci eller B. Poliose eller c.vitiligo.

ufuldstændig Vogt-Koyanagi-Harada-sygdom (kriterium 1 til 3 og enten 4 eller 5 skal være til stede)

1. ingen historie med gennemtrængende okulært traume eller kirurgi forud for den første begyndelse af uveitis, og
2. ingen kliniske eller laboratoriebeviser, der tyder på andre okulære sygdomsenheder, og
3. Bilateral okulær involvering.
4. neurologiske/auditive fund; som defineret for komplet Vogt-Koyanagi-Harada sygdom ovenfor eller
5. integumentære fund; som defineret for komplet Vogt-Koyanagi-Harada sygdom ovenfor.

sandsynlig Vogt-Koyanagi-Harada sygdom (isoleret okulær sygdom; kriterier 1 til 3 skal være til stede)

1. ingen historie med gennemtrængende okulært traume eller kirurgi forud for den første begyndelse af uveitis.
2. ingen kliniske eller laboratorie beviser, der tyder på andre okulære sygdomsenheder.Bilateral okulær involvering som defineret for komplet Vogt-Koyanagi-Harada sygdom ovenfor.

diagnostiske procedurer

i de fleste tilfælde vil diagnosen VKH være baseret på kliniske fund. Følgende testmetoder bruges til at hjælpe med diagnosen og til at følge responsen på behandlingen.

Fundus Fluorescein angiografi (FFA)

under det akutte stadium af sygdommen finder vi en tidlig uregelmæssig fokal eller ujævn fluorescens af den choroidale cirkulation. Der findes forskellige nøjagtige områder af lækage på niveauet af nethindepigmentepitelet. I de senere faser øges de lokaliserede hyperfluorescerende pletter i størrelse, samles og udvides til det subretinale rum i områder med serøs frigørelse, der fører til et stort lækageområde. Den optiske disk kan demonstrere slørede fluorescerende margener ledsaget af sen lækage.

i den kroniske fase af sygdommen; tilstedeværelsen af diffuse spredte pigmentforandringer med markant pigmenterede områder tilstødende hypopigmenterede (“moth-spist” udseende) er kendetegnende.

soon-Phaik Chee et al rapport fund i deres retrospektive undersøgelse, der indikerer vigtigheden af tidlig lokalisere peripapillær hyperfluorescens som en prognostisk faktor i VKH. Fraværet af dette tegn tyder på, at sygdommen ikke længere er i sine tidlige stadier; angiver behovet for mere aggressiv og langvarig behandling for at forhindre fremtidige gentagelser.

FFA viser typiske pinpoint lækager af VKH. Bemærk også, at pooling af farvestof i den neurosensoriske frigørelse inferiorly og disk lækage.

Indocyaningrøn angiografi (ICG)

ICG demonstrerer en tidlig choroidal stromal kar hyperfluorescens og hypofluorescerende mørke pletter i den tidlige og midtfase, fordelt hovedsageligt posteriort og overstiger dem, der ses klinisk på FFA. Den sene fase vil variere afhængigt af den aktuelle fase af sygdommen. Under det aktive stadium falmer de hypofluorescerende pletter og erstattes af hyperfluorescerende (repræsenterer fokale steder for aktiv choroidal inflammation). I det kroniske stadium ses de hypofluorescerende mørke pletter i alle faser af ICG, men de er ikke passende under klinisk eller FFA-evaluering.

Fundus Autofluorescens (FAF)

i det aktive stadium af sygdommen vil FAF vise hyperautofluorescens i makulaen med hypoautofluorescens i områderne af den serøse frigørelse; vender tilbage til normal 6 måneder efter behandlingsstart.

i det kroniske stadium kan der forekomme mange forskellige mønstre: nedsat autofluorescens (på grund af peripapillær atrofi og multiple atrofiske og pigmenterede ar), øget autofluorescens (pletter eller uregelmæssige områder med pigmentering og cystoid makulært ødem) og normal autofluorescens.

optisk kohærens tomografi (OCT)

en OCT vil demonstrere tilstedeværelsen af subretinalvæske. I nærvær af subtile choroidale folder vil de blive detekteret som korrugering af RPE/choroid med choroidal fortykning. Flere septae, der skaber rum eller lommer med væske i den ydre nethinde, kan ses. Typisk er den indre nethinde indad til den ydre begrænsende membran normal. Der er øget choroidal tykkelse i akut fase.

ultrasonografi

under de akutte stadier af sygdommen; ultralydet vil præsentere diffus choroidal fortykning med lav til medium reflektionsevne, serøse nethindeafdelinger, glasagtige opaciteter uden posterior glasagtige løsrivelser og skleral eller episcleral fortykning.

elektroretinografi

fuldfelts elektroretinografianalyse viste diffust formindskede amplituder i både scotopiske og fotopiske faser hos patienter i de kroniske stadier.

laboratorieundersøgelser

Spinalvæskeundersøgelse afslører tegn på pleocytose (som kan vare i op til 8 uger) og forhøjelse af proteinniveauer i de tidlige stadier.

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

behandling

i den akutte fase anbefales intravenøse højdosis kortikosteroider (IV methylprednisolon 1g eller IV deksamethason 100 mg til at løbe over 1 time efter udelukkelse af systemisk infektion og kontraindikationer under lægens tilsyn) normalt i 3 dage efterfulgt af orale steroider med høj dosis, der skal tilspidses meget langsomt.

behandling involverer hurtig anvendelse af systemiske kortikosteroider indgivet oralt i en dosis på 1-1, 5 mg/kg dagligt i mindst 6 måneder. Lai TY et al rapporterede, at patienter, der fik behandling i mindre end 6 måneder, var mere tilbøjelige til at have tilbagefald (58,8%) sammenlignet med dem, der blev behandlet i 6 måneder eller mere (11,1%). Den indledende høje dosis opretholdes i 2-4 uger efterfulgt af gradvis tilspidsning af lægemidlet. Mange forfattere adskiller sig i, hvad der skal betragtes som førstelinjebehandling i VKH-sygdom, der går ind for brugen af immunsuppressive midler som den valgte behandling. Nogle af ræsonnementerne bag brugen af immunsuppressiv terapi er at undgå de mange bivirkninger forbundet med langvarig kortikosteroidbrug. Immunsuppressiv terapi som førstelinjebehandling har været forbundet med bedre synsskarphedsresultater sammenlignet med kortikosteroidbehandling sammen. De immunsuppressiva, der har vist sig effektive i kliniske forsøg, er Asathioprin (1-2, 5 mg/kg/dag) og cyclosporin A (3-5 mg/kg/dag). Mycophenolatmofetil og Rituksimab er også blevet anvendt.

det er vigtigt at huske, at administration af immunsuppressiva bør overvåges nøje og evalueres sammen med en internist for eventuelle komplikationer eller bivirkninger fra behandlingen.

Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes med VKH sygdom. De mest almindelige komplikationer er:

• katarakter
• glaukom
• Choroidal neovaskularisering
• choroidal fibrose
• Posterior Synechiae
• optisk atrofi

prognose

aggressiv terapi, tidlig påvisning, meget langsom tilspidsning af orale steroider og brug af immunsuppressiva er nøglen at opretholde god synsstyrke. Prognosen for sygdommen er afhængig af varigheden og antallet af tilbagevendende episoder af inflammation. En dårlig endelig synsstyrke forudsiges af et større antal komplikationer, ældre alder ved sygdomsdebut, en længere median varighed af sygdommen, forsinket initiering af behandlingen og større antal tilbagevendende episoder med betændelse. Jo bedre synsstyrke ved præsentation, jo mere sandsynligt er det, at den endelige synsstyrke forbedres.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Yanoff Myron og Duker Jay. Yanoff & Duker: oftalmologi, 3.udgave. Mosby, 2008
2. 2.0 2.1 2.2 Agarval, Anita. Gass Atlas over makulære sygdomme, 5. udgave. Kina, Saunders; 2012:998-1002
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Nussenblatt Robert og Scott. Uveitis: grundlæggende og klinisk praksis, 4. udgave. Mosby El Sevier; 2010: 303-318
4. 4.0 4.1 Kanski Jack og Brad. Klinisk oftalmologi: en systematisk tilgang, 7.udgave. El Sevier Saunders; 2011
5. Huang Jogn og Gaudio Paul. Okulær inflammatorisk sygdom og uveitis Manuel: diagnose og behandling, 1.udgave. Lippincott vil & Vilkins, 2010
6. 6.0 6.1 6.2 Læs RV, Holland GN, Rao NA, et al. Reviderede diagnostiske kriterier for Vogt-Koyanagi-Harada sygdom: rapport fra et internationalt udvalg for nomenklatur. Am J Ophthalmol 2001;131: 647-652
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Attia S, Khochtali S, Kahloun R,Khairallah M. Vogt-Koyanagi-Harada sygdom. Ekspert Rev. Ophthalmol. 2012; 7(6):565-585 Opthalmic Pathology: en illustreret vejledning til klinikere. Massachusetts, Sortbrønd udgivelse; 2005: 174
8. 9.0 9.1 9.2 Jakobiec, Albert. Principper og praksis for oftalmologi, 3. udgave, Vol #1. Edinburgh, Saunders; 2008: 1201-1209
9. Yanoff M, Sassani J. Okulær patologi, 6. udgave. Kina, Mosby; 2009: 97-98
10. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Ryan, Stephen. Nethinden. 5. udgave. Kina: Saunders, 2013: 1326-1336
11. 12.0 12.1 12.2 Moorthy R, Inomata H, Rao N. større gennemgang – Vogt-Koyanagi-Harada syndrom. Surv Ophthalmol 39: 265-292, 1995
12. Snyder DA, Tessler HA. Vogt-Koyanagi-Harada syndrom. Am J Ophthalmol 1980;90:69-75
13. 14.0 14.1 Agarval, Amar. Fundus Fluorescein og Indocyanin grøn angiografi: en lærebog og Atlas. Slack Inc., 2008
14. snart-Phaik C, Alisa J, Chui Ming GC. Den prognostiske værdi af angiografi i Vogt-Koyanagi-Harada sygdom. Am J Ophthalmol 2010; 150: 888-893
15. Nguyen M, Duker J. oftalmiske perler: nethinden – identificere og behandle Vogt-Koyanagi-Harada syndrom. American Academy of Ophthalmology, 2005. Web. 19. April 2015
16. Lai t, Chan R, Chan C, Lam D. virkninger af varigheden af den indledende orale kortikosteroidbehandling på gentagelse af betændelse i Vogt-Koyanagi-Harada sygdom. Øje (Lond). 2009; 23(3):543-548
17. Paredes i,Ahmed M, Foster C. immunmodulerende terapi til Vogt-Koyanagi-Harada-patienter som førstelinjebehandling. Ocul. Immunol. Inflamm. 2006; 14(2):87-90
18. Kim s, Yu H. anvendelse af lavdosis Asathioprin hos patienter med Vogt-Koyanagi-Harada sygdom. Ocul. Immunol. Inflamm. 2007; 15(5):381-387
19. 20.0 20.1 20.2 Læs RV, Rechodouni A, Butani N, Johnston R, et al. Komplikationer og prognostiske faktorer i Vogt-Koyanagi-Harada sygdom. Am J Ophthalmo 2001; 131:599-606
20. Læs RV. Vogt-Koyanagu-Harada sygdom. Ophthalmol Clin N Am 15 (2002) 333-341