Udbyderbetaling

Medicaid uforholdsmæssig andel hospital (DSH) betalinger er lovpligtige betalinger beregnet til at udligne hospitalernes ukompenserede plejeomkostninger for at forbedre adgangen for Medicaid og uforsikrede patienter samt den økonomiske stabilitet på sikkerhedsnet hospitaler. I regnskabsåret (FY) 2018 lavede Medicaid i alt 18,2 milliarder dollars i DSH-betalinger (7,9 milliarder dollars i statsmidler og 10,3 milliarder dollars i føderale midler).1

i Protecting Access to Medicare Act of 2014 (P. L. 113-93) kongressen instruerede MACPAC om at offentliggøre en indledende rapport til Kongressen om Medicaid uforholdsmæssig andel Hospital betalinger i Februar 2016 og opdatere den årligt i Marts. Kongressen bad specifikt MACPAC om at sammenligne forholdet mellem statslige DSH-tildelinger med (1) ændringer i antallet af uforsikrede personer, (2) beløb og kilder til hospitalernes ukompenserede plejeomkostninger og (3) Antallet af hospitaler med høje niveauer af ukompenseret pleje, der også giver adgang til vigtige samfundstjenester for lavindkomst, uforsikrede og sårbare befolkninger.

Læs MACPACS første DSH-rapport til Kongressen her, og MACPACS 2020-opdatering her. MACPACS rapport fra marts 2019 fremsætter også anbefalinger vedrørende tildelingsreduktioner, der er planlagt til at træde i kraft i regnskabsåret 2020, og MACPACS rapport fra juni 2019 fremsætter anbefalinger om behandling af tredjepartsbetalinger i DSH-definitionen af Medicaid-mangel. Vores rapport fra marts 2017 analyserer flere tilgange til forbedring af målretningen af DSH-betalinger til hospitaler,som er tilgængelig her. Du kan også finde data om DSH og andre supplerende betalinger efter stat i MACPACS udgave kort om basis-og supplerende betalinger til hospitaler her og profiler af DSH-hospitaler her.

udvikling af DSH-betalingspolitik

stater begyndte at foretage Medicaid DSH-betalinger i 1981, da Medicaid hospital-betalinger blev afgrænset fra Medicare-betalingsniveauer. Begyndende med Medicaids vedtagelse i 1965 blev stater forpligtet til at betale hospitalernes rimelige omkostninger, og for at overholde dette krav afspejlede stater Medicares hospitalsbetalingspolitikker. Da stater fik bredere skøn over hospitalsbetaling, kongressen blev bekymret for, at dette skift kunne true hospitaler, der betjener et stort antal Medicaid-modtagere og de uforsikrede. Som svar krævede lovgivning vedtaget i 1981 stater at “tage hensyn til” situationen på hospitaler, der betjener en uforholdsmæssig stor andel af patienter med lav indkomst, når de designer betalingssystemer (lp 1902(a)(13)(A)(iv) i lov om Social sikring (loven)). For yderligere diskussion af udviklingen i Medicaid hospital payment policy, se undersøgelse Medicaid Payment Policy fra MACPACS marts 2011-rapport.

grænser for DSH-tildelinger og betalinger

da kongressen først krævede, at Stater foretog DSH-betalinger, blev det samlede beløb for betalinger, som stater kunne foretage, efterladt åbent; stater var dog langsomme med at foretage DSH-betalinger. I Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) fra 1986 præciserede Kongressen, at Medicaids hospitalsbetalingsbegrænsninger ikke gjaldt for DSH, og derefter i OBRA 1987 krævede stater at forelægge statsplanændringer, der godkendte DSH-betalinger. På omtrent samme tid tillod en føderal regulering fra 1985 stater at bruge både offentlige og private donationer som kilder til ikke-føderal Medicaid-finansiering, og politikvejledning fra 1987 viste, at skatter, der kun blev pålagt Medicaid-udbydere, også kunne bruges til at finansiere Medicaid (National Health Policy Forum 2002). Denne kombination af ubegrænsede DSH-betalinger og finansieringsfleksibilitet blev snart efterfulgt af en betydelig vækst i DSH-udgifterne, og fra 1990 til 1992 steg det samlede beløb for DSH-betalinger fra 1,3 milliarder dollars til 17,7 milliarder dollars (Urban Institute 1998).da DSH-udgifterne steg, blev føderale politikere bekymrede over både niveauet for DSH-udgifter og muligheden for, at nogle stater misbrugte DSH-midler ved at foretage store DSH-betalinger til hospitaler, der drives af statslige eller lokale myndigheder, som derefter blev overført tilbage til staten og brugt til andre formål. Kongressen handlede for at tackle disse bekymringer ved først at vedtage nationale og statsspecifikke lofter over de DSH-midler, der kunne tildeles hospitaler (Medicaid frivilligt bidrag og Udbyderspecifikke skatteændringer fra 1991, P. L. 102-234) og derefter oprette hospitalsspecifikke grænser svarende til de faktiske omkostninger ved ukompenseret pleje af hospitalstjenester, der leveres til Medicaid-tilmeldte og uforsikrede personer (OBRA 1993, P. L. 103-166).2

tilstandsspecifikke DSH-tildelinger. Lofterne på de føderale DSH-midler, der er tilgængelige for hver stat, kaldes tildelinger, og størrelsen af hver stats tildeling beregnes i henhold til lovbestemte krav og offentliggøres årligt i Federal Register. Tildelinger blev oprindeligt oprettet for regnskabsåret 1993 og var generelt baseret på hver stats 1992 DSH-udgifter. I øjeblikket er hver stats tildeling baseret på den højeste af dens regnskabsår (FY) 2004 tildeling, eller det foregående regnskabsårs tildeling steg med ændringen i forbrugerprisindekset for alle byforbrugere fra det foregående år (Federal Register 2014).3 også hver stats tildeling kan ikke være mere end den største af det foregående års tildeling eller 12 procent af dets samlede Medicaid-udgifter til medicinsk bistand i regnskabsåret (lov 1923(f)(3)(B)).fordelingen af tildelinger på tværs af stater i dag afspejler stort set mønstrene for staternes DSH-udgifter i 1992, før føderale grænser blev etableret.

Hospitalsspecifikke DSH-betalingsgrænser. Føderal statut begrænser også mængden af DSH-betalinger, som en stat kan foretage til et enkelt hospital. Generelt kan DSH-betalinger ikke overstige et hospitals omkostninger ved at yde ukompenseret pleje.4 det vil sige, at DSH-betalinger er begrænset til udgifterne til ambulante og ambulante tjenester til Medicaid og uforsikrede patienter minus betalinger modtaget fra Medicaid (inklusive supplerende betalinger) og fra uforsikrede personer.5

Statens DSH-politikker

stater har bred fleksibilitet til både at bestemme, hvilke hospitaler der modtager DSH-betalinger, og hvordan betalingerne beregnes. Imidlertid, stater skal foretage DSH-betalinger til ansete DSH-hospitaler, som skal opfylde et af to kriterier, der er specificeret i føderal statut:

• hospitalet har en Medicaid-udnyttelse mindst en standardafvigelse over gennemsnittet for hospitaler i staten, der modtager Medicaid-betalinger, eller
• hospitalet har en lavindkomstpatientudnyttelse på over 25 procent.6

stater kan udpege andre hospitaler til at modtage DSH-betalinger, så længe de har en Medicaid-udnyttelsesgrad på mindst 1 procent og med visse undtagelser mindst to fødselslæger med personaleprivilegier, der behandler Medicaid-tilmeldinger. Som resultat, stater kan udpege en bred vifte af hospitaler som DSH-hospitaler, så længe de, der opfylder de specificerede minimumskriterier, er inkluderet. Derfor varierer hospitaler, der modtager DSH-midler, betydeligt mellem stater, hvor nogle leverer DSH-betalinger til næsten alle deres hospitaler og andre stater, der leverer DSH-betalinger til et eller to hospitaler.Federal statut begrænser også mængden af DSH-betalinger, som hver stat kan foretage til institutioner for psykiske sygdomme eller andre mentale sundhedsfaciliteter. Stater har dog bred fleksibilitet inden for disse krav til at bestemme størrelsen af DSH-betalinger, der foretages til hver udbyder.

staternes DSH-betalingsmetoder er specificeret i deres Medicaid-statsplaner. Føderal statut kræver, at minimumsbetalinger til DSH-hospitaler skal bestemmes ved hjælp af en af følgende metoder:

• Medicare DSH-justeringsmetoden,
• en metode, der øger DSH-betalinger i forhold til det omfang, at et hospitals Medicaid-anvendelse overstiger en standardafvigelse over gennemsnittet, og
• en metode, der varierer efter hospitalstype, og som gælder lige for alle hospitaler af hver type og med rimelighed er relateret til Medicaid og lavindkomstudnyttelse.

DSH rapportering og revision

i 2003 tilføjede Kongressen lovbestemte krav til stater om at indsende årsrapporter og separat at indsende en årlig uafhængig certificeret revision af deres DSH-betalinger (P. L. 108-173). For hvert DSH-hospital skal årsrapporterne omfatte for eksempel den hospitalsspecifikke DSH-grænse, Medicaid-indlæggelsesudnyttelsesgraden, den lave indkomstudnyttelsesgrad, statsdefinerede DSH-kvalifikationskriterier og Medicaid-betalinger (inklusive gebyr for service, administreret pleje og ikke-DSH-supplerende betalinger) (lov 1923(j) og 42 CFR 447.299). De årlige uafhængige revisioner skal attestere, at hvert DSH-hospital er berettiget til betaling, DSH-betalinger overstiger ikke tilladte ukompenserede plejeomkostninger, og at hospitalet nøjagtigt rapporterede betalinger, udgifter, og udnyttelse med henblik på DSH-betalingsmetode.

det første sæt DSH-rapporter blev indsendt i 2010 og dækkede statslige planrenteår (SPRYs) 2005 til 2007. SPRYs 2005 til 2010 blev anset for overgangsår for at give Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), stater, hospitaler og revisorer tid til at udvikle og forfine deres procedurer uden økonomiske sanktioner. Begyndende med rapporterne for SPRY 2011, som blev indsendt i 2014, betragtes DSH-betalinger, der overstiger hospitalsspecifikke grænser, overbetalinger, og stater er forpligtet til at returnere den føderale andel eller, hvis specificeret i statsplanen, omfordele den til andre hospitaler, der ligger under deres grænser (CMS 2019).

Medicaid DSH Tildelingsreduktioner

føderal statut. I henhold til Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 (ACA, P. L. 111-148, som ændret), ville Kongressen have reduceret føderale DSH-tildelinger, der begyndte i 2014, for at tage højde for faldet i ukompenseret pleje, der forventes under udvidelse af sundhedsforsikringsdækningen. Imidlertid er der vedtaget flere lovgivninger siden 2010, der siden har forsinket ACA ‘ s Medicaid DSH-reduktionsplan:

• middelklassens skattelettelse og Jobskabelseslov af 2012 (P. L. 112-96), vedtaget den 22.februar 2012, forlængede reduktionerne til FY 2021.
• den amerikanske Skatteyderlindringslov af 2012 (P. L. 112-240), vedtaget den 2.januar 2013, forlængede reduktionerne til FY 2022.
• Bipartisan Budget Act of 2013 (P. L. 113-67), vedtaget den 26.December 2013, forsinkede begyndelsen af reduktioner indtil FY 2016 ved at eliminere FY 2014-reduktionen og tilføje FY 2015-reduktionen til den for FY 2016; udvidede også reduktionerne til FY 2023.loven om beskyttelse af adgang til Medicare fra 2014 (P. L. 113-93), vedtaget 1.April 2014, eliminerede FY 2016-reduktionen og forsinkede dermed reduktionerne indtil FY 2017; justerede også reduktionsbeløb i de kommende år og udvidede dem til FY 2024.
• Medicare Access and CHIP genautorisation Act of 2015 (P. L. 114-10), vedtaget den 16.April 2015, eliminerede FY 2017-reduktionen, som forsinkede reduktionerne indtil FY 2018, justerede reduktionsbeløb i de kommende år og udvidede dem til FY 2025.
• den tværpolitiske budgetlov af 2018 (P. L. 115-123) eliminerede DSH-tildelingsreduktioner for regnskabsåret 2018 og regnskabsåret 2019 og øgede de planlagte reduktioner for regnskabsåret 2021-2023.
• den yderligere lov om konsoliderede bevillinger, 2020 (P. L. 116-94) forsinkede gennemførelsen af nedsættelserne i regnskabsåret 2020 indtil den 23.maj 2020.Coronavirus Aid, Relief og Economic Security Act of 2020 (P. L. 116-136) eliminerede den reduktion, der var planlagt til regnskabsåret 2020. Loven reducerer også mængden af reduktion, der er planlagt til regnskabsåret 2021, med halvdelen og forsinker gennemførelsen af denne reduktion indtil 1.December 2020.

som et resultat er den nuværende tidsplan og beløb for Medicaid DSH-reduktionerne som følger:

• 4,0 milliarder dollars i regnskabsåret 2021 (med virkning fra 1.December 2020);
• 8,0 milliarder dollars i regnskabsåret 2022;
• 8,0 milliarder dollars i regnskabsåret 2023;
• 8,0 milliarder dollars i regnskabsåret 2024; og
• 8,0 milliarder dollars i regnskabsåret 2025.

statutten kræver, at sekretæren for sundhed og menneskelige tjenester udvikler en metode, der:

• pålægger de største reduktioner på stater, der har de laveste procentdele af uforsikrede personer eller ikke målretter mod DSH-betalinger på hospitaler med store mængder Medicaid-indlagte patienter eller ukompenseret pleje;
• pålægger mindre procentvise reduktioner på lave DSH-stater;7 og
• tager højde for, i hvilket omfang DSH-midler blev brugt til at udvide dækningen gennem en demonstration i henhold til afsnit 1115 i Social Security Act.

den 25.September 2019 udstedte CMS en endelig regel for fordeling af reduktioner mellem stater, hvilket svarer til den metode, der blev foreslået i 2017. Selv efter DSH-tildelingsreduktioner vil DSH-tildelinger dog fortsat variere meget efter stat. MACPACS analyser har vist, at metoden ikke meningsfuldt forbedrer forholdet mellem DSH-tildelinger og niveauer af hospitalskompenseret pleje eller nogen anden faktor, som Kongressen bad MACPAC om at overveje.

noter

1 DSH-udgifter i regnskabsåret 2018 inkluderer udgifter finansieret fra tidligere års tildelinger. De samlede DSH-udgifter inkluderer et skøn over den del af Californiens afsnit 1115 afkald på udgifter, der er baseret på statens DSH-tildeling.

2 i et brev fra 1994 til statslige Medicaid-direktører instruerede CMS (dengang HCFA), at omkostningerne ved “hospitalstjenester” inkluderer både ambulante og ambulante omkostninger.

3 metoden beskrevet her gælder for de fleste stater, selv om der er nogle bemærkelsesværdige undtagelser. USA og Tennessee har hver især en specifik metode, der er beskrevet i Medicaid-statutten.

4 samlede årlige ukompenserede plejeomkostninger defineres i føderal regulering som “de samlede omkostninger ved pleje til indretning af hospitaler og ambulante hospitalstjenester til Medicaid-berettigede personer og til personer uden kilde til tredjepartsdækning for de hospitalstjenester, de modtager mindre summen af regelmæssige Medicaid FFS-rentebetalinger, Medicaid-administrerede plejeorganisationsbetalinger, supplerende eller forbedrede Medicaid-betalinger, uforsikrede indtægter og afsnit 1011-betalinger for ambulante og ambulante hospitalstjenester” (42 CFR 447.299).

5 for offentlige hospitaler i Californien er grænsen 175 procent af ukompenserede omkostninger.

6 formlerne til beregning af Medicaid-Udnyttelse og lavindkomstudnyttelse er inkluderet i afsnit 1923(b) I Lov om Social sikring.

7 en lav-DSH-stat er en stat, der havde FY 2000 DSH-udgifter, der var større end 0 procent, men mindre end 3 procent af dens samlede Medicaid-udgifter til medicinsk bistand (dvs.inklusive føderale og statslige udgifter og eksklusive udgifter til administrative aktiviteter).