informeret samtykke blev opnået fra hver deltager eller, hvis patienterne var forvirrede eller havde sensorisk dysfasi, deres ægtefæller eller betydningsfulde andre. Undersøgelsen blev godkendt af det etiske udvalg for det medicinske fakultet, Lund Universitet.

Baseline vurderinger

Vi registrerede følgende baseline variabler: alder, køn, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, hovedtype slagtilfælde (hjerneinfarkt, intracerebral blødning, subarachnoid blødning, udefineret) og undertype slagtilfælde. Den version af NIHSS, vi brugte, indeholdt en vare til højre og venstre motorfunktion (maksimalt 2 point for hver hånd).16 slagtilfældetypen blev defineret i henhold til klassificeringssystemet for slagtilfælde i samfundet: total anterior cirkulationssyndrom; stor anterior cirkulationsinfarkt med både kortikal og subkortisk involvering, delvis anterior cirkulationssyndrom (mere begrænset og overvejende kortikale infarkter), lacunar syndromer (infarkter begrænset til området for de dybe perforerende arterier) og posterior cirkulationssyndrom (infarkter klart forbundet med det vertebrobasilære arterielle område).17 Da nedsat glukosemetabolisme har været forbundet med skuldernedsættelse,18 registrerede vi også tilstedeværelse af diabetes mellitus (blodglukose-6,1 mmol/L eller serumglukose-7.0 mmol/L ved gentagne målinger eller tidligere diagnosticeret). Patienterne blev spurgt, om de nogensinde havde oplevet skuldersmerter før slagtilfælde (ja/nej).

primære aktiviteter i dagligdagen før slagtilfælde blev vurderet ved samtale vedrørende ambulation indendørs og udendørs, dressing og toilet.19 patienter blev anset for at have været uafhængige, hvis de havde været i stand til at styre disse aktiviteter uden hjælp.

Opfølgningsvurderinger

ved opfølgning blev patienternes funktionelle status vurderet med Barthel-indeks (BI) og opdelt i 3 grader af afhængighed: uafhængighed (BI score 95 til 100), moderat afhængighed (BI score 60 til 90) og større afhængighed (BI score 0 til 55).20,21

patienters syn på forskellige aspekter af skuldersmerter, der var udviklet efter slagtilfælde, blev undersøgt ved hjælp af et struktureret spørgeskema inklusive begyndelsestidspunkt (0 til 2 uger efter slagtilfælde, 2 uger til 2 måneder efter slagtilfælde eller>2 måneder efter slagtilfælde), hyppighed (konstant, ofte eller lejlighedsvis), brug af analgetika, relation til bevægelse eller hvile og til påklædning og ambulation. På tidspunktet for samtalen angav patienter deres værste selvopfattede skuldersmerter i løbet af de sidste 48 timer på en 0 til 100 mm visuel analog skala (VAS) markeret i den ene ende “ingen smerter” og i den anden “værste tænkelige smerte”. VAS-scorerne blev registreret i 10 mm intervaller. VAS score 0 blev defineret som ingen smerte, 10 til 30 som mild smerte og 40 til 100 som moderat svær smerte.22 Hvis efterforskerne mistænkte centrale smerter efter slagtilfælde, blev patienten henvist til en neurolog til diagnose og behandling i henhold til kriterier beskrevet i tidligere undersøgelser.23,24 patienter med skuldersmerter ved opfølgning jeg blev spurgt, om de havde haft nogen form for poststroke arm træningsprogram efter udskrivning fra hospitalet (ja/nej). Vi brugte spørgsmål 1 og 2 i den korte formular 36 item health survey (SF-36) til at registrere patienternes selvopfattede generelle helbred på nuværende tidspunkt og for 1 år siden.25 disse spørgsmål er en del af en komplet analyse af SF-36 for denne patientgruppe, der tidligere er blevet offentliggjort.26 hvis patientens kognitive funktion vanskeliggjorde vurderingen af skuldersmerter, afhørte vi også ægtefællen, andre familiemedlemmer eller kontaktpersoner blandt plejepersonale.

kliniske undersøgelser

ved begge opfølgninger udførte fysioterapeuten (I. L.) følgende undersøgelser:

1. Armmotorisk funktion blev vurderet ved at bede patienten om at hæve hans eller hendes arme til 90 kg, fra denne position supinere hans eller hendes hænder og holde denne position i 10 sekunder. Denne vurdering er fundet pålidelig i en test på Uppsala Universitetshospital i Motor Assessment Scale (MAS)27, og den nye version kaldes M-MAS UAS-95.28 i vores undersøgelse blev armmotorfunktionen registreret på en skala (1 til 3) med 1, der indikerer tab af motorfunktion, 2 reduceret motorfunktion og 3 normal funktion.sensorisk forstyrrelse (ja / nej) for let berøring af armen blev registreret.

2. subluksation blev registreret som til stede / ikke til stede ved palpation med patienten i siddende stilling.29

statistisk analyse

ved hjælp af Mann–Hvidney-og kr2-test undersøgte vi, om der var en sammenhæng mellem skuldersmerter og de variabler, der er specificeret under underpositionen “baseline assessments”, karakteristika for patientgrupper ved opfølgning I vedrørende funktionel status (BI), spørgsmål 1 og 2 i SF-36, armmotorisk funktion, sensorisk forstyrrelse for let berøring og subluksation. De individuelle skuldersmerter VAS-score og hyppighed af skuldersmerter ved 2 opfølgninger blev sammenlignet ved hjælp af signeret rangtest. Sammenhængen mellem skuldersmerter ved opfølgning I/II og følgende baseline-variabler blev testet med fremadrettet logistisk regressionsanalyse: diabetes mellitus, NIHSS total score, NIHSS punkt 5 (armmotorisk funktion),16 køn, alder, hovedtype og undertype af slagtilfælde. Sandsynlighedsværdier af <0,05 blev betragtet som signifikante.

resultater

ved opfølgning i blev 327 patienter vurderet (68 af de 416 oprindeligt inkluderede patienter var døde, 19 afviste at deltage, og 2 kunne ikke lokaliseres); således blev 94% af de overlevende fulgt op. Ved opfølgning II var yderligere 19 patienter døde, og 3 afviste at deltage; således blev 305 patienter (99% af de overlevende) vurderet på dette tidspunkt. Patientdiagrammet er illustreret i figuren. Hjælp til smertevurderinger fra personale, ægtefælle eller andre familiemedlemmer var nødvendig for 12% af patienterne ved begge opfølgninger. Demografiske baseline-karakteristika for patienterne er vist i tabel 1. Ved baseline rapporterede 98% af patienterne, at de havde været uafhængige før slagtilfælde.

opfølgning i

skuldersmerter med debut efter slagtilfælde blev rapporteret af 71 patienter (22%). Grupperne med og uden skuldersmerter med debut efter slagtilfælde er vist i tabel 2. Blandt patienter uden skuldersmerter havde 21% en skuldersmerter historie før slagtilfælde, mens en større andel (28%; ikke signifikant) blandt de 71 patienter havde oplevet skuldersmerter på ethvert tidspunkt før slagtilfælde. En større andel af patienterne var uafhængige i gruppen uden skuldersmerter (75%) end i gruppen med skuldersmerter (37%) efter slagtilfælde. Vi fandt en sammenhæng mellem forekomsten af skuldersmerter og armmotorisk funktion. Andelen af skuldersmerter var 83% blandt patienter uden motorisk funktion, 50% blandt patienter med nedsat armmotorisk funktion, men kun 5% blandt patienter med normal armmotorisk funktion (P<0,001). Karakteristika for skuldersmerter efter slagtilfælde er angivet i tabel 3. En stor del af patienterne med skuldersmerter var begrænset i forskellige aktiviteter i det daglige liv. Kun 4 patienter havde skuldersmerter relateret til Centrale smerter efter slagtilfælde. Blandt de 71 patienter rapporterede 42, at de havde en slags poststroke arm træningsprogram efter udskrivning fra hospitalet.

opfølgning II

ved opfølgning II havde 74 (24%) af de 305 patienter skuldersmerter, 46 af dem med smertedebut mellem baseline og opfølgning I og 28 patienter med smertedebut efter opfølgning I. CA.samme andel af patienterne havde en skuldersmerterhistorie før slagtilfælde, henholdsvis 22% og 23% (ikke signifikant) i grupperne uden og med skuldersmerter. Det samlede antal patienter med debut af skuldersmerter i undersøgelsesperioden var 71+28=99 patienter (30% af de 327 patienter ved opfølgning I).

udvikling af skuldersmerter med tiden

blandt de 63 overlevende ved opfølgning II, der rapporterede skuldersmerter ved opfølgning I, havde 17 patienter (27%) ingen resterende skuldersmerter ved opfølgning II. smertefrekvensen (P=0, 007) og også smerter ved påklædning (P=0.025) blev reduceret blandt de 46 patienter, der stadig havde skuldersmerter ved opfølgning II (tabel 3). Smerteintensiteten for de 41 patienter, der kunne score VAS ved opfølgning II, var også lavere end ved opfølgning i (median score 50 versus 40, P=0,003). Blandt disse 41 patienter havde 25 dog stadig moderat–svær smerte ved opfølgning II. blandt de i alt 99 patienter med skuldersmerter som specificeret under underpositionen “opfølgning II” rapporterede 11 en sammenhæng mellem skuldersmerter og en faldulykke.

forudsigere for skuldersmerter

som vist i tabel 2 viser de univariate analyser signifikante forskelle ved opfølgning I hos patienter med eller uden skuldersmerter med hensyn til funktionel status (BI), selvopfattet helbred, sensorisk forstyrrelse, subluksation og især armmotorisk funktion.

den logistiske regressionsanalyse viste, at lav generel status (NIHSS) (P=0,008) og tab eller reduktion af armmotorisk funktion ved baseline (NIHSS-punkt 5) (P=0,03) var uafhængigt relateret til forekomsten af skuldersmerter ved opfølgning I. Ved opfølgning II var kun tab eller reduktion af armmotorisk funktion ved baseline (NIHSS punkt 5) en uafhængig forudsigelse for skuldersmerter (P<0,001).

Diskussion

så vidt vi ved, er dette den første rapport om en signifikant sammenhæng mellem mistet eller nedsat armmotorisk funktion og skuldersmerter i en populationsbaseret gruppe af patienter efter slagtilfælde vurderet ved gentagne kliniske undersøgelser og personlige samtaler over 16 måneder. Dårlig armmotorisk funktion og dens relation til skuldersmerter er tidligere beskrevet,3,4,13,14 Men den betydeligt større andel af skuldersmerter hos patienter med fuldstændigt tab af armmotorisk funktion sammenlignet med patientgruppen med nedsat armmotorisk funktion er et nyt fund. Vores resultater indikerer, at lav generel status ved baseline (NIHSS) og påvirket armmotorisk funktion er forudsigere for skuldersmerter efter slagtilfælde.

de store andele af patienter med hyppige skuldersmerter ved begge opfølgninger indikerer et behov for en mere aktiv smertebehandling. Utilstrækkelig smertelindring kan ellers hindre rehabilitering af armfunktionen med en deraf følgende risiko for vedvarende armdysfunktion og reducerede muligheder for at udføre professionelle såvel som fritidsaktiviteter. Patienterne med skuldersmerter vurderede, at deres generelle helbred var værre end gruppen uden skuldersmerter. Depression og nedsat livskvalitet blandt patienter efter slagtilfælde med smerte er blevet beskrevet,12 men det er ikke klart fastslået, om disse faktorer er direkte relateret til sværhedsgraden af smerte, højere grad af svækkelse eller andre faktorer.

vores konstatering af, at 22% og 24% af patienterne ved opfølgninger henholdsvis i og II oplevede skuldersmerter med debut efter slagtilfælde svarer godt til 23% 6 måneder efter slagtilfælde i en anden populationsbaseret undersøgelse, 3 hvor et spørgeskema snarere end klinisk undersøgelse blev brugt til vurdering af smerte. I vores undersøgelse forekom skuldersmerter i en forholdsvis større andel af den samlede gruppe på 327 patienter (22%) inden for de første 4 måneder efter slagtilfælde end mellem opfølgninger i og II (8%).

vurdering af skuldersmerter efter slagtilfælde kunne lettes, hvis en definition af skuldersmerter efter slagtilfælde kunne aftales internationalt. Udtrykket PULP (smerter i øvre lemmer efter slagtilfælde) er blevet foreslået.10 En anden udfordring er at skelne skuldersmerter relateret til slagtilfælde fra andre typer skuldersmerter.10 andre mulige medvirkende faktorer, der er værd at overveje i forhold til skuldersmerter, kan for eksempel være reumatisk sygdom eller traume.3 hos patienter med slagtilfælde kan nedsat postural kontrol og balance øge faldrisikoen, hvilket kan resultere i skuldersmerter.30

sammenhængen mellem skuldersmerter og subluksation samt metoderne til diagnosticering af subluksation er blevet diskuteret i flere rapporter.31,32 i vores undersøgelse kunne vi ikke undersøge patienterne radiologisk, men vi vurderede subluksation ved palpation som en screeningsmetode, som tidligere er beskrevet.32

mulige strategier til forebyggelse af skuldersmerter er blevet diskuteret. I en rapport anbefales det, at patienter med slagtilfælde skal undervises i at bruge et bevægelsesprogram for at forhindre komplikationer såsom skuldersmerter.31 Der er også tegn på, at effekten af understøttende enheder til forebyggelse af subluksation og skuldersmerter bør testes i randomiserede forsøg.33 En anden nylig rapport antyder, at elektrostimulering kan have et potentiale som behandling for at fremme motorisk genopretning og muligvis forhindre skuldersmerter, men yderligere undersøgelser skal designes mere omhyggeligt for at opnå mere pålidelige resultater.34

metodologiske aspekter

en fordel ved vores undersøgelse er det befolkningsbaserede design med et veldefineret afvandingsområde og en omhyggelig konstatering af sager og grundigheden i opfølgningen af patienterne, hvilket resulterer i meget få frafald. De forskellige resultater i tidligere undersøgelser kan være forårsaget af forskellige vurderingsmetoder og forskellige undersøgelsesdesign, hvilket gør det vanskeligt at sammenligne vores resultater med andre undersøgelser.

Begrænsninger i vores undersøgelse inkluderer, at 14% af patienterne ved opfølgning I og 7% ved opfølgning II ikke var i stand til at score VAS på grund af dysfasi, alvorlig kognitiv svækkelse eller vanskeligheder med at skelne smerter fra andre patologiske fornemmelser (tabel 3). Disse faktorer indikerer en vanskelighed for patienter med slagtilfælde med at beskrive deres situation og også en kompleksitet for sundhedspersonale til at fortolke patienternes beskrivelser. Det kunne have været af interesse at bruge en smertedagbog for at gøre det muligt for patienterne at vurdere deres smerte kontinuerligt,35 men nogle af patienterne ville have været ude af stand til at opfylde vurderingen af de tidligere nævnte grunde. Andre metoder til vurdering af smerte er mulige, men har også begrænsninger, f.eks Ritchie artikulær Indeks36 måler smerter i en passiv bevægelsessituation. Brugen af fuldmagter har vist sig at være mulig snarere end at udelukke patienter, der ikke fuldt ud kan reagere af sig selv.37

sensorisk forstyrrelse i form af pin-prick sensation kunne have været tilføjet til vores undersøgelse. Imidlertid ville mere komplekse sensoriske modaliteter have været vanskelige at udføre, fordi patienter med dysfasi, kognitiv dysfunktion og/eller påvirket kropsbevidsthed kan have vanskeligheder med at samarbejde.

konklusioner

næsten en tredjedel af de 327 patienter udviklede skuldersmerter efter slagtilfælde, hvoraf størstedelen havde moderat–svær smerte. Skuldersmerter begrænser patienternes daglige liv efter slagtilfælde. Den øgede risiko for skuldersmerter for patienter med nedsat armmotorisk funktion og/eller lav generel status kræver nøje opmærksomhed ved pleje efter slagtilfælde.

fodnoter