Konjunktivitis
bakteriel konjunktivitis
hyperakut bakteriel konjunktivitis
hyperakut bakteriel konjunktivitis er en alvorlig, synstruende okulær infektion, der berettiger øjeblikkelig ophthalmisk oparbejdning og styring. Infektionen har en abrupt begyndelse og er kendetegnet ved en rigelig gulgrøn purulent udflod, der reakkumuleres efter at være blevet udslettet.5 symptomerne på hyperakut konjunktivitis, som typisk er hurtigt progressive, inkluderer også rødme, irritation og ømhed til palpation. Patienter demonstrerer markant konjunktival injektion, konjunktival kemose (overdreven ødem), hævelse af låg og øm præaurikulær adenopati.
de hyppigste årsager til hyperakut purulent konjunktivitis er N. gonorrhoeae og Neisseria meningitidis, hvor N. gonorrhoeae er langt den mere almindelige. Disse to infektioner har lignende kliniske præsentationer, og de kan kun skelnes i mikrobiologilaboratoriet.
gonokok okulær infektion forekommer normalt hos nyfødte (ophthalmia neonatorum) og seksuelt aktive unge voksne. Berørte spædbørn udvikler typisk bilateral udskrivning tre til fem dage efter fødslen (figur 4). Overførsel af Neisseria-organismen til spædbørn sker under vaginal fødsel. Hos voksne overføres organismen normalt fra kønsorganerne til hænderne og derefter til øjnene.
Vis/Udskriv figur
figur 4.
Neonatal hyperakut purulent conjunctivitis forårsaget af Neisseria gonorrhoeae.
figur 4.
Neonatal hyperakut purulent conjunctivitis forårsaget af Neisseria gonorrhoeae.
hvis en gonokok okulær infektion efterlades ubehandlet, er hurtig og alvorlig hornhindeinddragelse uundgåelig.5 den resulterende sårdannelse og i sidste ende perforering fører til dybtgående og undertiden permanent tab af syn. Inficerede spædbørn kan også have andre lokaliserede gonokokinfektioner, såsom rhinitis eller proctitis, eller de kan have spredt gonokokinfektion, såsom gigt, meningitis, lungebetændelse eller sepsis.
den diagnostiske oparbejdning for en gonokok okulær infektion inkluderer øjeblikkelig gramfarvning af prøver til gram-negative intracellulære diplokokker samt specielle kulturer til Neisseria-arter. Alle patienter skal behandles med systemiske antibiotika suppleret med topiske okulære antibiotika og saltvandsvanding. På grund af den stigende forekomst af penicillinresistent N. gonorrhoeae i USA er ceftriakson (Rocephin), en tredje generation af cephalosporin, i øjeblikket det valgte systemiske lægemiddel.6 Spectinomycin (Trobicin) eller oral ciprofloksacin (Cipro) kan anvendes til patienter, der er allergiske over for penicillin.
Over 30 procent af patienterne med gonokok konjunktivitis har samtidig chlamydial veneral sygdom. Af denne grund tilrådes det at behandle patienter med supplerende orale antibiotika, der er effektive mod Klamydiaarter.7
akut bakteriel Conjunctivitis
akut bakteriel conjunctivitis præsenterer typisk med brænding, irritation, rive og normalt en mucopurulent eller purulent udledning (figur 5). Patienter med denne tilstand rapporterer ofte, at deres øjenlåg er sammenfiltret ved opvågnen. Konjunktival hævelse og mildt øjenlågødem kan bemærkes. Symptomerne på akut bakteriel konjunktivitis er langt mindre alvorlige, mindre hurtige i begyndelsen og udvikler sig meget langsommere end symptomerne på hyperakut konjunktivitis.
Vis/Udskriv figur
figur 5.
akut bakteriel conjunctivitis forårsaget af Streptococcus pneumoniae.
figur 5.
Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.
The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).
View/Print Table
Major Pathogens in Acute Bacterial Conjunctivitis
Children
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus species
Moraxella species
Adults
Staphylococcus species, including Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis and others
Streptococcus species
Gram-negative organisms
Escherichia coli
Pseudomonas species
Moraxella species
Major Pathogens in Acute Bacterial Conjunctivitis
Children
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus species
Moraxella species
Adults
Staphylococcus species, including Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis and others
Streptococcus species
Gram-negative organisms
Escherichia coli
Pseudomonas arter
moraksella arter
selvom akut bakteriel konjunktivitis normalt er selvbegrænset og ikke forårsager nogen alvorlig skade, er der flere begrundelser for behandling. Disse inkluderer faldende sygelighed hos patienter ved at forkorte sygdomsforløbet, reducere spredning fra person til person, sænke risikoen for synstruende komplikationer såsom hornhindesår og eliminere risikoen for mere udbredt ekstraokulær sygdom.
kulturer bør opnås hos visse patienter, herunder små børn og svækkede personer. Imidlertid er empirisk behandling med en topisk medicin en sikker og omkostningseffektiv tilgang hos de fleste patienter med klinisk mild akut bakteriel konjunktivitis.
desværre dækker intet enkelt bredspektret antibiotikum alle potentielle konjunktival bakterielle patogener. Ved valg af et passende topisk antibiotikum skal lægen huske på de mest sandsynlige konjunktivalpatogener samt omkostningerne og bivirkningerne af hver medicin. Da de fleste voksne tilfælde af akut bakteriel conjunctivitis er forårsaget af gram-positive organismer, er det bedst at vælge et antibiotikum med tilstrækkelig gram-positiv dækning (især god stafylokokdækning).
det kliniske respons på antibiotikumet skal vurderes, efter at patienten har gennemført et kort behandlingsforløb. Hvis betændelsen er løst, skal antibiotikumet seponeres. Men hvis tilstanden ikke er forbedret, bør en øjenlæge konsulteres. Hos sådanne patienter kan laboratorietestresultater bruges til at lede ændringer i behandlingen.
eksempler på aktuelt tilgængelige topiske bredspektret antibiotika omfatter erythromycin salve og bacitracin-polymyksin B salve (f. eks., Polysporin oftalmisk salve) såvel som kombinationsopløsninger såsom trimethoprim-polymyksin B (f.eks. Disse lægemidler tolereres godt, og de giver fremragende dækning for de fleste konjunktivalpatogener hos både børn og voksne.9 generelt tolereres salver bedre af små børn, som er mindre tilbøjelige til at klage over tilhørende sløret syn. Løsninger foretrækkes af de fleste unge og voksne.
aminoglycosider, såsom gentamicin (Garamycin), tobramycin (Tobreks) og neomycin er billige valg til behandling af akut bakteriel conjunctivitis. Disse midler giver god gram-negativ dækning, men de har relativt dårlig gram-positiv dækning, herunder ufuldstændig dækning af streptokokker og stafylokokker. Endvidere er aminoglycosider forbundet med en relativt høj forekomst af toksicitet for hornhindeepitelet (primært ved langvarig brug). Især Neomycin kan forårsage lokale oculokutane allergiske reaktioner. Af denne grund bør topiske oftalmiske præparater, der indeholder neomycin, sandsynligvis undgås som førstelinjebehandling.
den 10 procent sulfacetamidopløsning (Bleph-10) er stadig et almindeligt ordineret topisk antibiotikum til konjunktivitis. Dette bakteriestatiske middel har svag til moderat aktivitet mod mange gram-positive og gram-negative organismer, herunder dem, der ofte forårsager konjunktivitis. Selvom sulfacetamid er mindre effektivt end nogle af de andre lægemidler, der er nævnt i denne artikel, er det billigt og godt tolereret. En sjælden potentiel behandlingsbivirkning er Stevens-Johnsons syndrom.
i topisk form anvendes tetracyclin og chloramphenicol (Chloromycetin) almindeligvis til behandling af bakteriel conjunctivitis. Tetracyclin er kun tilgængelig i en salveform. Chloramphenicol, som er tilgængelig i både dråbe-og salveformer, har et bredt spektrum af antimikrobiel aktivitet. Selvom chloramphenicol generelt tolereres godt, har topisk anvendelse af dette middel været forbundet med nogle få tilfælde af aplastisk anæmi. Af denne grund er chloramphenicol ikke almindeligt ordineret i USA.10
The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. I betragtning af den generelt godartede, selvbegrænsede karakter af akut bakteriel konjunktivitis, de høje omkostninger ved topiske fluorokinoloner, deres dårlige dækning af Streptococcus-arter og potentialet for at udvikle resistente patogener med vilkårlig anvendelse af denne antibiotikaklasse, bør fluorokinolonerne generelt reserveres til brug ved mere alvorlige okulære infektioner, herunder bakteriel keratitis.
kronisk bakteriel konjunktivitis og Blepharitis
kronisk bakteriel konjunktivitis er oftest forårsaget af Staphylococcus-arter, selvom andre bakterier lejlighedsvis er involveret. Denne type konjunktivitis udvikler sig ofte i forbindelse med blepharitis, som er en almindelig, men ofte ukendt inflammatorisk tilstand relateret til bakteriekolonisering af øjenlågsmargenerne. Nogle tilfælde af kronisk bakteriel conjunctivitis er også forbundet med ansigts seborrhea.
symptomerne på kronisk bakteriel konjunktivitis varierer og kan omfatte kløe, forbrænding, en fremmedlegemsfornemmelse og morgen øjenvipper skorpe. Tegn på denne konjunktival tilstand inkluderer flassende affald, erytem og varme langs lågmargenerne samt tab af øjenvipper og bulbar konjunktival injektion. Nogle patienter med kronisk bakteriel conjunctivitis har også tilbagevendende styes og chalasi (lipogranulomer) af lågmargenen.
de meibomiske kirtler er talgkirtler, der linjer den bageste lågmargin bag øjenvipperne. Disse kirtler udskiller en vigtig olieagtig komponent i tårefilmen. Når de betændes, fungerer de meibomiske kirtler ikke, hvilket producerer kronisk betændelse i øjenlågsmargenerne og bindehinden (figur 6) samt irriterende symptomer på tørre øjne. Denne tilstand kaldes meibomianitis. Kronisk betændelse i de meibomiske kirtler og øjenlågsmargener er en prædisponerende faktor for dannelsen af chalasi i øjenlågene.
Vis/Udskriv figur
figur 6.
Meibomianitis, hvor kirteltilslutning er forbundet med betændelse i øjenlågsmargenerne og bindehinden.
figur 6.
Meibomianitis, hvor kirteltilslutning er forbundet med betændelse i øjenlågsmargenerne og bindehinden.
Blepharoconjunctivitis og meibomianitis er almindelige associerede fund hos patienter med acne rosacea. Denne hudlidelse rammer typisk voksne mellem 25 og 50 år og forekommer mere almindeligt hos kvinder end hos mænd. Diagnostiske spor inkluderer en historie med periodisk ansigtsskylning (normalt som reaktion på forbruget af visse fødevarer eller alkohol) og tilstedeværelsen af erythematøs og telangiektatisk hudændring på panden, kinderne, hagen og næsen. Nogle patienter har også acneiform læsioner og rhinophyma.2 okulære fund inkluderer tilbagevendende chalasi og styes sekundært til kronisk blepharitis og meibomianitis samt keratitis og tørre øjne11 (Figur 7).
Vis/Udskriv figur
figur 7.
Acne rosacea, med en chalasion af venstre nedre øjenlåg og karakteristiske ansigtshudændringer.
figur 7.
Acne rosacea, med en chalasion af venstre nedre øjenlåg og karakteristiske ansigtshudændringer.
arbejdet med patienter med kronisk konjunktivitis og blepharoconjunctivitis involverer dyrkning af bindehinden og øjenlågsmargenerne for at identificere det dominerende bakterielle patogen. Behandling omfatter etablering af god øjenlågshygiejne ved hjælp af varme kompresser og øjenlågskrubber og anvendelse af passende topiske antimikrobielle stoffer (f.eks. erythromycin).5 patienter med meibomianitis og acne rosacea drager ofte fordel af oral tetracyclinbehandling. Systemiske tetracycliner er kontraindiceret hos ammende mødre, gravide og børn. Topisk metronidasol (Metrogel) er nyttigt i nogle patienter med acne rosacea.
okulære chlamydiale infektioner
okulær Chlamydia trachomatis-infektion kan forekomme i to forskellige kliniske former: trachom (forbundet med serotyper A til C) og inklusionskonjunktivitis (forbundet med serotyper D til K).12
trachom, en kronisk keratokonjunktivitis, er den mest almindelige årsag til okulær sygelighed og forebyggelig blindhed over hele verden. Det er et stort folkesundhedsproblem i landdistrikterne i udviklingslandene, især i Afrika, Asien og Mellemøsten.4,13 aktivt trachom er ualmindeligt i Nordamerika. Imidlertid er patienter, der er immigreret til nordamerikanske lande fra regioner, hvor trachom er endemisk, ofte til stede for øjenlæger med cicatricial okular og øjenlågsændringer sekundært til tidligere tilbagevendende infektioner (figur 8).
Vis/Udskriv figur
figur 8.
gammelt trachom med ardannelse i den overlegne tarsale bindehinde.
figur 8.
gammelt trachom med ardannelse i den overlegne tarsale bindehinde.
inklusion konjunktivitis er en almindelig, primært seksuelt overført sygdom, der forekommer hos både nyfødte (ophthalmia neonatorum) og voksne (voksen inklusion konjunktivitis). Det er den hyppigste årsag til konjunktivitis hos nyfødte, efterfulgt af faldende prævalens af infektioner med flere bakteriearter og endelig N. gonorré.4
spædbørn, der udsættes under vaginal fødsel for C. trachomatis fra moderens inficerede livmoderhals, Udvikler rivning, konjunktival betændelse, moderat udflod og hævelse af øjenlåg fem til 12 dage efter fødslen.12 oftalmisk henvisning er vigtig. Neonatal inklusionskonjunktivitis reagerer normalt på topiske antibiotika. Imidlertid kan denne tilstand være forbundet med otitis media og luftvejsinfektioner og mave-tarmkanalinfektioner. Sådanne spædbørn bør behandles med et to-ugers forløb af systemisk erythromycin.12
konjunktivitis hos voksne inklusion forekommer typisk hos unge, seksuelt aktive personer mellem 18 og 30 år. Transmission sker oftest ved autoinokulation fra inficerede kønssekretioner.12,14 den sædvanlige præsentation er subakut eller kronisk infektion præget af ensidig eller bilateral rødme, mucopurulent udledning, en fremmedlegemsfornemmelse og preaurikulær adenopati.
laboratorieundersøgelser er indiceret hos nyfødte og voksne med mistanke om inklusionskonjunktivitis. Mindst 50 procent af de berørte voksne har samtidig, muligvis asymptomatisk chlamydial urethritis eller cervicitis.15-17 mønt-fektion med patogener, der forårsager andre seksuelt overførte sygdomme (f.eks syfilis og gonorrhea) er ikke ualmindeligt. Derfor, når en diagnose er etableret, indikeres en kønsoparbejdning af patienten og hans eller hendes seksuelle kontakter, før antibiotikabehandling påbegyndes. Behandlingen består af to til tre ugers forløb af oral tetracyclin, doksycyclin, minocyclin (Minocin) eller erythromycin. En enkelt dosis på 1 g anbefales til voksne med infektion i nedre kønsorganer, men et længere forløb kan være nødvendigt hos patienter med chlamydial konjunktivitis.4,12