fri Intra-Abdominal luft uden Peritoneal perforering efter TEM: en rapport om to tilfælde
abstrakt
Transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) er en minimalt invasiv behandlingsmodalitet for en række rektale læsioner. På grund af sin minimalt invasive karakter er TEM opstået som en sikker metode. Blandt de mest truende komplikationer er blødning og peritoneal perforering. Vi rapporterer om to patienter, der demonstrerede intra-abdominal fri luft på en oprejst røntgenbillede af brystet efter TEM-procedure uden andre fund af et pneumoperitoneum. Vi antager, at på grund af kombinationen af forhøjede tryk i retroperitoneal hulrum og nedsat integritet af retroperitoneal barriere, kan insuffleret CO2-gas diffundere ind i det intraperitoneale hulrum. Konservativ behandling bør overvejes hos patienter med fri intra-abdominal luft postoperativt. Der bør dog ikke være mistanke om peritoneal indtræden under proceduren, og patienten skal være i Generelt god stand uden alvorlige abdominale symptomer.
1. Introduktion
kræft i endetarmen er den femte mest almindelige form for kræft hos voksne over hele verden.
kolorektal cancer foregår af udviklingen af adenomer. Adenomer er almindelige neoplasmer i kolorektalkanalen. Tubulovillous og villøse adenomer tegner sig for en høj forekomst af transformation til invasiv kolorektal cancer .
siden introduktionen i 1983 har TEM vist sig at være en sikker og effektiv metode til behandling af en række rektale læsioner inklusive adenomer, tidligt stadium carcinomer og strikturer . Blandt de hyppigste perioperative komplikationer er blødning og peritoneal perforering. Intra-abdominal luft uden peritoneal perforering er ekstremt sjælden. Vi rapporterer om to patienter, der viste intra-abdominal fri luft på en oprejst røntgenstråle efter TEM-procedure. Relaparoskopi hos en patient og tæt opfølgning hos den anden patient afslørede ingen tegn på peritoneal indtræden, og efter konservativ behandling blev patienterne udskrevet ved godt helbred.
2. Case Report
2.1. Patient a
en 66-årig mand, der tidligere var diagnosticeret med et papillært skjoldbruskkirtelkarcinom og lungemetastase, som han blev behandlet ved total thyroidektomi, cervikal lymfeknude dissektion og thoracotomi, blev henvist til vores hospital med ændrede tarmvaner. Digital rektal undersøgelse og rektoskopi afslørede en tumor 5 cm fra analranden. Endoskopisk ultrasonografi beskrevet forlængelse i rektalvæggen.
en TEM-procedure blev udført med succes i vores klinik. Insufflationshastigheden var 6 L CO2 / minut, og det intraluminale tryk var 15 mmHg. Der blev ikke observeret tegn på peritoneal perforering under proceduren. Histologisk undersøgelse bekræftede diagnosen af et tubulovilløst adenom med en maksimal diameter på 5,5 cm. En dag efter proceduren var patienten i mildt ubehag med en kropstemperatur på 39 grader Celsius. Blodtryk og puls var normalt. Maven var lidt smertefuld ved palpation i venstre nedre kvadrant uden muskelbeskyttelse. Crepitations på palpation blev identificeret, hvilket tyder på eksistensen af subkutan emfysem. Blodanalyse viste en leukocytose (18.000/mm3) og forhøjede C-reaktive proteinniveauer (148 mg / L). Konservativ behandling blev startet af bredspektret antibiotika i. v. (ceftriakson 1DD 2 gr, 3DD 500 mg). En oprejst røntgenstråle af brystet blev udført, som viste fri luft i maven og subkutan emfysem (Figur 1). Under mistanke om peritoneal perforering blev der udført en diagnostisk laparoskopi. Under proceduren kunne der imidlertid ikke identificeres nogen peritoneal defekt. En udbulende peritoneum blev set (figur 2). Konservativ behandling blev fortsat, og patienten blev nøje overvåget med gentagne fysiske undersøgelser og blodanalyser. Patienten kom sig klinisk, og blodanalyser normaliserede sig. Fire dage efter den diagnostiske laparoskopi medicin blev skiftet til orale antibiotika, og han blev udskrevet ved godt helbred. Subkutan emfysem var til stede i over 10 dage. Efter en måneds opfølgning lider patienten oprindeligt af rektalkramper, men er fri for abdominale klager ved det næste besøg.
Intra-abdominal fri luft på en oprejst bryst røntgen.
2.2. Patient B
en 65-årig mand med hypertension og en rektal sessile polyp i sin tidligere medicinske historie blev henvist til vores afdeling. Patienten led af rektal blødning. Under digital rektal undersøgelse kunne en svag masse palperes i den forreste væg i endetarmen ved 3 cm af analranden. Rektoskopi var i overensstemmelse med fysisk undersøgelse. Endoskopisk ultrasonografi blev udført, der afslørede forlængelse i rektalvæggen. Magnetisk resonans (MR) billeddannelsesscanning viste en distal rektal masse med målinger på 3,5 liter 2,0 cm uden øgede lymfeknuder. Biopsier rejste mistanke om adenocarcinom.
patienten gennemgik en TEM-procedure, og tumoren blev fjernet med succes. Insufflationshastigheden var 6 L CO2 / minut, og det intra-luminale tryk var 15 mmHg. Under proceduren blev der ikke observeret nogen peritoneal indgang. Patologisk undersøgelse bekræftede diagnosen T2 adenocarcinom, radikalt fjernet. Tæt observation af patienten afslørede en temperatur på 39 grader Celsius en dag efter proceduren. Ved fysisk undersøgelse var underlivet let smertefuldt uden muskelbeskyttelse. I hans venstre flanke blev crepitationer identificeret ved palpation, hvilket tyder på eksistensen af subkutan emfysem. Blodanalyse afslørede en leukocytose (20.500/mm3) og et forhøjet C-reaktivt proteinniveau (158 mg / L). En oprejst røntgenbillede af brystet viste både intra-abdominal fri luft og subkutan emfysem. Intravenøs bredspektret antibiotika blev startet (ceftriakson 1DD 2 gr, 3DD 500 mg). Efter en initial stigning i c-reaktivt protein med maksimalt 261 mg/L normaliserede laboratoriefundene inden for 4 dage. På dag 4 forsvandt feberen, og abdominalundersøgelsen blev normaliseret. Patienten blev udskrevet samme dag ved godt helbred. Patienten fik adjuverende behandling ved kemoradiation.
3. Diskussion
på grund af dets minimalt invasivitet og dets lokale kirurgiske radikalitet er TEM blevet den foretrukne metode i de sidste årtier til helbredende behandling af rektale neoplasmer. Sammenlignet med større rektal kirurgi er sygelighed og dødelighed ekstremt lav . Komplikationsgraden varierer i litteraturen fra 6% -31%. De mest almindelige større komplikationer inkluderer peritoneal indrejse og postoperativ blødning med en komplikationsrate på henholdsvis 0% -9% og 1% -13%.
det er vist, at peritoneal perforering ikke nødvendigvis kræver konvertering til laparotomi . I stedet kan det styres ved primær lukning af defekten uden øgede større eller mindre komplikationsrater postoperativt. Desuden blev der ikke observeret nogen forskel i hospitalets opholdstid mellem patienter med peritoneal adgang til dem uden .
postoperativt kunne suturlinjedehiscens forekomme efter primær lukning af peritoneale perforeringer, der skaber en åben forbindelse mellem endetarmen og det intraperitoneale hulrum. Disse patienter er tilbøjelige til intra-abdominale infektioner og lider sandsynligvis af mavesmerter og feber. I vores første patient blev vi konfronteret med feber og fri luft på den oprejste bryst røntgen. Ved diagnostisk laparoskopi undlod vi at finde defekter i peritoneumets integritet. Imidlertid antydede et udbulende indtryk af peritoneum øget retroperitonealt tryk (figur 2). Laparoskopi blev afbrudt til fordel for konservativ behandling. Da den postoperative præsentation af vores anden patient lignede den første, besluttede vi med succes at starte konservativ behandling med tæt opfølgning. Feber efter tem-procedurer, kendt som “tem-feber”, er en almindelig tilstand, da langt de fleste viser feber postoperativt. Dette blev afsluttet ved mundtlig kommunikation under tem-mødet i Bergen, 2011. Efter vores viden er intra-abdominal fri luft uden defekt i peritoneum aldrig blevet beskrevet til dato. Øget rektalt tryk under TEM-proceduren bevæger insuffleret CO2-gas via løst bindevæv til det retroperitoneale hulrum, hvilket resulterer i subkutan emfysem. Vi antager, at på grund af kombinationen af forhøjede tryk i retroperitoneal hulrum og nedsat integritet af retroperitoneal barriere, insuffleret CO2-gas diffunderet ind i det intra-peritoneale hulrum. Vi præsenterer to tilfælde med fri abdominal luft efter TEM-procedure uden peritoneal perforering. Derfor siger vi, at konservativ behandling bør overvejes hos disse patienter. Der bør dog ikke være mistanke om peritoneal indtræden under proceduren, og patienter skal være i Generelt god stand uden septiske tegn eller abdominale symptomer. Tæt overvågning af patienten er nødvendig, så konservativ behandling kan erstattes af kirurgi i det øjeblik patienten forværres.