abstrakt

Psoas-abscess er en sjælden infektionssygdom med uspecifik klinisk præsentation, der ofte forårsager en diagnostisk vanskelighed. Dens snigende begyndelse og okkulte egenskaber kan forårsage diagnostiske forsinkelser. Det er klassificeret som primær eller sekundær. Staphylococcus aureus er det mest almindeligt forårsagende patogen i primær psoas-abscess. Sekundær psoas-abscess opstår normalt som et resultat af underliggende sygdomme. Et højt indeks for klinisk mistanke, patientens fortid og nyere historie og billeddannelsesundersøgelser kan være nyttige til diagnosticering af sygdommen. Forsinkelsen af behandlingen er relateret til høj sygelighed og dødelighed. I dette papir præsenteres 54-årig patient med svær hoftesmerter, der har en abscess i psoas-muskelen på grund af metastatisk livmoderhalscarcinom.

1. Introduktion

Psoas abscess (PA) er en sjældent observeret infektiv klinisk tilstand, som er vanskelig at diagnosticere og derfor kan forårsage sygelighed og dødelighed . Psoas muskel er placeret i retroperitoneal rum og strækker sig fra laterale grænser af 12th brysthvirvel og alle lændehvirvel til lårbenet trochanter mindre. Det ligger tæt ved organer som nyrer, sigmoid kolon, jejunum, appendiks, bugspytkirtel, abdominal aorta og ureter . På grund af anatomisk lokalisering og signifikant adjacency af musklen, PA kan demonstrere en variabel klinisk symptomatologi og kan have et snigende forløb, og der kan være behandlingsudfordringer, når de diagnosticeres .

den klassiske kliniske præsentation af sygdommen er feber, rygsmerter og gangabnormalitet (haltende) . Der er adskillige rapporter relateret til PA i litteraturen . Patienter, der anvender med subakut hoftepine og gåabnormalitet, observeres dog sjældent af læger, der er involveret i muskuloskeletalsystemet. Heri blev en patient, der havde abscess, der udviklede sig i psoas-muskler sekundært til multipel metastase af livmoderhalscarcinom, og som ansøgte om vores Poliklinik med klage over hoftesmerter, præsenteret.

2. Case Report

en 54-årig kvindelig patient blev indlagt på vores ambulant klinik med klager over venstre hoftesmerter markant stigende i 10 dage og vanskeligheder med at gå. Hun sagde, at hun havde hoftesmerter i cirka 2 måneder, og hun blev behandlet af mange læger. Patienten havde svært ved belastningsoverførsel under gangen og havde derfor ambulationsvanskeligheder. Hun definerede tab af appetit og nogle gange feber. Hun definerede ikke lændesmerter, radikulære symptomer, neuropatiske klager, traumer, udslæt, aphtha, diarre, gigt, mavesmerter, en nylig infektion, en historie med intramuskulær injektion, vægttab, historie med at spise frisk ost, og historie med tuberkulose. Patient modtog kemoterapi og strålebehandling for 3 år siden på grund af livmoderhalskræft, og hun var diabetespatient ved hjælp af insulin.

i patientens evaluering var hendes arterielle blodtryksmåling 110/70 mmHg, hendes feber var 37,1 liter C, og hendes pulsfrekvens var 95/minut. Patienten syntes at være bleg og træt, og hun blev mobiliseret på kørestol. På grund af smerter kunne hun ikke bære belastning på venstre underekstremitet, hun havde brug for hjælp til at gå, og hun havde svært ved at overføre aktiviteter. Venstre hofteled blev bøjet til 50 grader. Passivt fællesrum kunne ikke evalueres. Hun definerede ømhed ved trochanter major ved palpation. Højre hofte og vertebrale bevægelser blev udvidet og smertefri. Spasm blev påvist i venstre paravertebrale muskler i lænderegionen. Der blev ikke påvist noget neurologisk underskud, og ingen patologisk refleks var til stede. Hun havde intet ødem i nedre ekstremiteter, og alle pulser kunne måles.

efter indledende evaluering blev lumbal, bækken og venstre hofte roentgenogram og ultrasonografi (US) for hofte led og gluteal region planlagt. Roentgenogrammer var normale undtagen milde osteodegenerative fund ved lændehvirvel. En lille mængde væske blev observeret ved venstre trochanteric bursa i USA. Hoftemagnetisk resonansundersøgelse (MR) blev anmodet om klar evaluering af hofteleddet og tilstødende strukturer. Det kunne dog ikke udføres, da patienten ikke kunne placeres på grund af smerter. I sin laboratorieundersøgelse blev følgende påvist: leukocytter: 17,86 (4-10) k/uL, hæmoglobin: 7,3 (11-16) g/dL, sedimentering (ESR): 110 mm/time, kreatinin: 1,56 (0,6–1,1) mg/dL, C-reaktivt protein (CRP): 31,18 (0,01–0,82) mg/dL og brucella agglutination: negativ. I hendes urinalyse blev protein ( + + + ) og leukocytter 1500 p/HPF fundet. Patienten havde historie med strålebehandling og kemoterapi på grund af livmoderhalskræft, og der blev udført akut ikke-uigennemsigtig abdominal computertomografi (CT) for patienten med aktuelle fund og prædiagnose af metastase og abscess. Blødt vævslæsion blev observeret i overensstemmelse med abscess ved venstre iliac fossa i iliopsoas muskel, påfyldning paravertebral region med lucent gas inde (Figur 1(A) og 1(b)). PA blev opdaget, og hun blev indlagt i urologi klinik til behandling. Blodkulturen var negativ, og patienten blev opereret efter den foretrukne behandling med piperacillin og piperacillin. Pa, ureter og sigmoid kolon perforering blev påvist. Ved patologisk undersøgelse af nefroureterektomi og sigmoid kolon resektionsmateriale blev ureter og sigmoid kolon metastase af pladecellecarcinom påvist.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. Diskussion

vores rapport er en sag, som sjældent kan observeres på grund af patientens præsentation med subakut hoftesmerter og bliver diagnosticeret med PA sekundært til cervikal metastase. PA-relaterede rapporter i litteraturen er normalt sagsrapporter eller sagsserier. Forekomsten blev rapporteret i 1992 som 12/100000, og alligevel er der ingen aktuelle data tilgængelige. Øget forekomst forventes på grund af øget sygdomsbevidsthed, udvikling af diagnostiske tilgange og enheder, øget antal multisystemiske sygdomme og maligniteter .

sygdommen er klassificeret som primær eller sekundær. Primær PA komponerer 30% af alle tilfælde og udvikler sig generelt via diffusion af bakterier fra et snigende fokus ved hæmatogene eller lymfatiske ruter. Sekundære tilfælde opstår som følge af lokal diffusion fra tilstødende inficerede væv . Forekomsten af primær PA var lav i udviklede lande; det stiger dog på grund af øget antal immunkompromitterede patienter. De hyppigst ansvarlige mikroorganismer rapporteres som Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides arter og Mycobacterium tuberculosis . De hyppigst observerede sygdomme forbundet med sekundær PA er Crohns sygdom, appendicitis, ulcerøs colitis, diverticulitis, kolorektal carcinomer, urinvejsinfektion og instrumentering, vertebrale infektioner og osteomyelitis og septisk arthritis . I deres retrospektive sagsserier, Vong et al. påviste sekundær PA hos 23 ud af 42 patienter og rapporterede den hyppigst observerede sekundære årsag som infektiv spondylitis og spondylodiscitis. Hos en patient opdagede de et tilfælde af infektion sekundært til livmoderhalscarcinom. Dietrich et al. opdaget sekundær PA i 80% af deres sagsserier og rapporterede den hyppigste årsag som spondylodiscitis. Kim et al. opdaget sekundær PA i 61% af en serie på 105 patienter og den hyppigste årsag som spondylodiscitis. I litteraturen rapporteres mange tilfælde som metastase af livmoderhalscancer til psoas-muskler . Vores sag er sjælden på grund af præsentation af metastase i livmoderhalscancer med psoas-abscess og udvikling af PA sekundært til tyktarms-og uretermetastase af livmoderhalscancer.

den klassiske triade af sygdommen, feber, rygsmerter og limping observeres ikke i hvert tilfælde . Dietrich et al. opdagede den kliniske triade hos 5% af deres patienter, og Lee et al. opdaget det hos 9% af deres patienter. Da patienter oprindeligt kan præsentere uspecifik symptomatologi som utilpashed, træthed og subfebril feber, kan de demonstrere en mere alvorlig præsentation såsom mavesmerter, lændesmerter, hoftesmerter, vanskeligheder med hoftebevægelser, høj feber, appetitløshed og vægttab. Klager over lav ryg-hofte region observeres ofte på grund af forlængelse af psoas muskel og smerte fra L2-3-4 rødder . Derfor kan sager, der primært præsenterer muskuloskeletale klager, gælde for ortopædi og rehabiliteringsmedicin poliklinikker. I en retrospektiv undersøgelse blev det påvist, at næsten halvdelen af 37 patienter, der var inkluderet i undersøgelsen, havde lændesmerter, og at 13 patienter ansøgte direkte til ortopædklinik . Diagnose af patienter er forsinket på grund af denne usikre kliniske symptomatologi. Hamano et al. rapporterede, at patientens varighed af prædiagnosesymptom kunne variere fra 1 dag til 63 dage, og Vong et al. rapporterede, at det kunne variere fra 1 dag til 3 måneder. 2 måneder, og hun blev evalueret flere gange af ortopædi, sportsmedicin på grund af oprindeligt mild hoftesmerter, og hun modtog medicinsk behandling, da hun ansøgte om os.

ved diagnose anvendes laboratorie-og billeddannelsesmetoder også udover klinisk evaluering. Ved infektiøs proces skal der oprindeligt anmodes om komplet blodtælling, ESR, CRP og fuldstændig urinalyse ved laboratorieundersøgelse . Leukocytose, CRP og ESR elevation, anæmi, og vækst i blod kultur kan påvises. Direkte abdominal grafi på stående stilling og bækken, lumbal vertabrae og lungerotgenogrammer kan være gavnlige i henhold til patientens kliniske historie. US, CT og MR imaging er de mest værdifulde billeddannelsesmetoder i diagnosen . Selvom USA er en delvist billigere undersøgelse, som ikke har nogen strålingseffekt, og som er praktisk at administrere, er den operatørafhængig. Desuden kan positive Fund kun opnås i 60% af tilfældene på grund af vanskelig demonstration af retroperitoneal rum og intensitet af flatus . Det blev påvist, at MR er mere følsom end CT ved diagnose af intra-abdominale abscesser. CT kan give falske negative resultater i diagnosen af især nonair indeholdende abscesser . I vores patient blev MR-undersøgelse primært betragtet som diagnose, da den havde yderligere diagnoseværdi også i muskuloskeletale patologier. Imidlertid blev BT udført på grund af positioneringsproblem, og abscessfund blev påvist i psoas-muskler.

infektioner (septisk arthritis i hofte, nekrotiserende fasciitis i psoas-muskler, pyelonephritis, bækkenbetændelsessygdom, blindtarmsbetændelse, osteomyelitis og epidurale abscesser), vaskulære patologier (femur avaskulær nekrose, aneurismer), retroperitoneale maligniteter, inflammatoriske tarmsygdomme, urolithiasis og diskopatier bør antydes ved differentiel diagnose af sygdommen . Da de fleste sygdomme, der er inkluderet i differentiel diagnose, især udgør muskuloskeletale klager, skal de evalueres omhyggeligt, og denne diagnose skal bestemt huskes i laboratorieundersøgelser, der skal anmodes om, og i billeddannelsesmetoder. Som i vores tilfælde, hvis de ikke evalueres detaljeret, kan patienter oprindeligt evalueres som en primær skeletsystempatient. Da forsinket diagnose kan medføre øget sygelighed og dødelighed, bør tiden ikke gå tabt ved unødvendige undersøgelser.

under behandling bør passende antibiotikabehandling, perkutan eller åben dræning og behandling af en sekundær årsag, hvis den opdages, være den grundlæggende tilgang . Dødeligheden er lav med tidlig diagnose og passende behandling. Dødeligheden varierer fra 5% til 11%.

Som konklusion, da det kan have en uspecifik klinisk begyndelse, er det vigtigt først at mistanke om sygdommen. Mulige sekundære årsager bør bestemt tages i betragtning. En veludført fysisk undersøgelse er vigtig for at opdage årsager til lokal eller henvist smerte. Når det vurderes, at dødeligheden falder ved tidlig diagnose af sygdommen, er det meget vigtigt for læger, der er involveret i muskuloskeletalsystemet, at holde PA-prædiagnosen i tankerne.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt vedrørende offentliggørelsen af dette papir.