Hvad er det potentielle problem hos patienter, der gennemgår behandling med metforminholdige lægemidler, der modtager I. V. joderet kontrast?

der er risiko for livstruende mælkesyreacidose, kaldet “MALA” (metformin-associeret mælkesyreacidose).Dette er sjældent med en forekomst på 1-2/100.000 om året. Dette tegner sig for 0,1-1% af alle patienter indlagt på ICU. Dødeligheden er høj (30-50%). Indtil for nylig er det af disse grunde, at alle patienter er utilfredse med produkter, der indeholder metformin, efter administration af joderet kontrast. Den mekanisme, der er anset for at være på grund af en kombination af mælkesyre dannelsen af glukose i splanchnic seng, intracellulære skift fra aerob til anaerob metabolisme, og hæmning af methan fra laktat(via hæmning af pyruvat carboxylase – kursen begrænsning enzym i dannelsen af glukose fra laktat).

MALA mythbusting

heldigvis har der været genovervejelse og revaluering af de sande risikofaktorer for udvikling af MALA. Forskning har vist, at næsten alle tilfælde af MALA forekommer hos patienter medhæmodynamisk ustabilitet (hypotension) og en metabolisk lidelse relateret til lever og/eller nyrer. Desuden er der kontroverser om årsagsforholdet mellem diabetes og MALA (dvs.MALA kan være tilfældig i DM-pateints). Dette har ført til en meget mere passende og evidensbaseret tilgang til behandling af metforminbehandlede patienter, der gennemgår joderede kontrastundersøgelser. ACR har revideret sine metformin-anbefalinger i den nuværende og tidligere udgave af ACR Contrast Manual (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), version 8 og 9 (se nedenfor).

Hvad betyder dette for metforminbehandlede patienter, der har brug for en joderet kontrastundersøgelse?

for næsten alle patienter i ambulant indstilling behøver vi ikke længere at tilbagegive metformin efter ioderet kontrastadministration. Dette er en signifikant forbedring i patientplejen, både fra et logistisk / omkostnings synspunkt såvel som fra perspektivet om at opretholde passende og konsekvent glukosekontrol. Risikofaktorer, der får metformin til at visne, vil være begrænset til patienter med nedsat nyrefunktion (eGFR <45), kendt leversygdom, signifikant alkoholmisbrug eller “akut syge patienter” (se nedenfor). FOR ALLE ANDRE PATIENTER ER DET UNØDVENDIGT AT TILBAGEHOLDE METFORMIN.

resume af vores metformin-politik:

Metformin er et lægemiddel, der anvendes til behandling af ikke-insulinafhængig diabetes mellitus. Den mest signifikante bivirkning af metforminbehandling er potentialet for udvikling af metformin-associeret mælkesyreacidose. Denne tilstand er ekstremt sjælden og synes kun at forekomme, når en eller flere kontraindikationer for lægemidlet overses.

Metforminpolitik:

1. alle patienter, der får intravaskulær ioderet kontrast, skal spørges, om de i øjeblikket tager metforminholdige lægemidler. De, der er på metforminholdige lægemidler, skal screenes for at afgøre, om de har risikofaktorer for at udvikle mælkesyreacidose.
   følgende er risikofaktorer for mælkesyreacidose:
   a. nedsat nyrefunktion (til vores formål, eGFR<45)
   b. leverdysfunktion (til vores formål, enhver form for kendt leversygdom)
   c. alkoholmisbrug (til vores formål, regelmæssig brug af mere end 3 enheder om dagen)
   d. akut syge patienter*
2. patienter med nogen af disse risikofaktorer for mælkesyreacidose skal have deres metforminholdige medicin, der indeholder seponeres i 48 timer efter at have fået kontrast, og genoptages derefter, når nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal.
3. patienter uden risikofaktorer for udvikling af mælkesyreacidose behøver ikke at afbryde metforminholdige lægemidler og behøver ikke at få deres nyrefunktion rutinemæssigt revurderet.* ACR-manualen nævner ikke” akut syge patienter”, men siger, at patienter er i risiko for mælkesyreacidose, hvis de har” øget anaerob metabolisme”, dvs.patienter med ” hjertesvigt, myokardisk eller perifer muskel-iskæmi, sepsis eller alvorlig infektion.”Til vores formål og for enkelhedens skyld kan vi overveje, at enhver, der er akut syg, potentielt er i en tilstand af øget anaerob metabolisme og derfor i fare for mælkesyreacidose.