Rozhovor S Nasser Hanna, MD

Ronald Piana
25. prosince 2017

Nasser Hanna, MD,

i Přes pokroky v prevenci, včasné detekce a léčby rakoviny plic zůstává hlavní příčinou rakoviny souvisejících úmrtí ve Spojených Státech. Ačkoli kouření cigaret je hlavní příčinou rakoviny plic, asi 10% z těchto pacientů jsou celoživotní nikdy kuřáci, u nichž se molekulární složení nemoci mimo jiné liší od onemocnění souvisejících s kouřením. Vrhnout světlo na tento zajímavý a komplikovaný klinický jev, ASCO Post nedávno mluvil s celostátně považovány rakovinu plic expert Nasser Hanna, MD, Profesor Katedry Medicíny, Oddělení Hematologie/Onkologie, Indiana University School of Medicine, Indianapolis. Dr. Hannin výzkum se zaměřil na hrudní onkologii, konkrétně na studium a léčbu všech forem rakoviny plic.

rizikové faktory kromě kouření

došlo k nárůstu rakoviny plic u nikdy nekuřáků, zejména u žen. Máme vědecké údaje vysvětlující příčinu tohoto klinického jevu?

ve Spojených státech asi 20% žen s rakovinou plic není nikdy kuřáků a asi 7% mužů s rakovinou plic není nikdy kuřáků. Neexistuje žádná definitivní odpověď na to, proč se u kuřáků nikdy nevyvíjí rakovina plic; existuje však několik hlavních rizikových faktorů mimo kouření cigaret-spojených s rakovinou plic. Expozice radonu je příčinou rakoviny plic číslo dvě. Radon je v půdě všudypřítomný, takže je větší výskyt expozice těmi, kteří pracují v podzemí, a to i u lidí, jejichž domovy mají sklepy,ve kterých tráví čas. Existuje také souvislost mezi rakovinou plic a expozicí azbestu na určitých pracovištích nebo starších domech se skrytým azbestem. Dalším pracovním rizikem je práce v prostředích s chronickým vystavením dráždivým látkám plic.

k Dispozici je také zvýšené riziko rakoviny plic u těch, kteří mají základní zdravotní podmínky, jako jsou některá autoimunitní onemocnění, a u těch, kteří rozvíjet jizvy v plicích z nonmalignancy-související otázky. V Asii, asi 50% žen, které onemocní rakovinou plic jsou nikdy kuřáků, což může být částečně souvisí druhý-ruka kouř, vzhledem k vysoké incidenci kuřáků v mnoha Asijských zemích. Předpokládá se také, že znečištění ovzduší a techniky vysokoteplotního vaření bez adekvátních odsávačů kouře přispívají k poškození plic, s rakovinou se vyvíjí později v životě.

potenciální genderové a biologické rozdíly

proč existuje takový prokazatelný rozdíl ve výskytu nikdy nekuřácké rakoviny plic mezi ženami a muži?

neexistují žádné definitivní odpovědi, ale existují hypotézy. Například jsme dlouho považovali schopnost jedince metabolizovat karcinogeny za riziko rakoviny a mezi jednotlivci mohou existovat rozdíly. Takže stejná expozice karcinogenům nemusí mít za následek stejná rizika.

co víme o biologických rozdílech v nádorech nikdy kuřáků vs. kuřáků?

v některých případech se nádory u nikdy nekuřáků chovají odlišně a mutační spektrum DNA vypadá zcela odlišně od spektra u rakoviny plic související s kouřením. Nikdy kuřáci, u kterých se vyvine rakovina plic, nemají téměř výhradně adenokarcinom. Dlaždicové a malé buňky rakoviny rozvíjet ve velkých dýchacích cestách, kde kouř způsobil nejen mutace DNA, ale také chronické podráždění, vzhledem k tomu, že adenokarcinom není obvykle vyskytují ve vzduchu, trubky, ale spíše na periferii plic.

To může být, že malé vdechnuté částice, které nejsou zvlášť louh do centrálních dýchacích cest, domek na periferii plic, což může být důvod, proč nikdy kuřáci téměř výlučně vyvinout adenokarcinom. Kuřáci nemají tendenci brát tak hlubokou inhalaci jako nekuřáci, což může být důvod, proč se částice způsobující rakovinu ukládají do různých částí plic.

Asi 75% času, nikdy kuřáci mají cílené mutace, narozdíl od kuřáků, kde je cílené mutace asi 15% času.

— Nasser Hanna, MD

Tweet tento citát

další rozdíl mezi nádory nikdy kuřáci a kuřáci přichází na světlo, když budete studovat DNA mutační spektra. Asi 75% času, nikdy kuřáci mají cílené mutace, narozdíl od kuřáků, kde je cílené mutace asi 15% času. Mutace DNA u kuřáka mají tendenci nést asi 20 000 až 100 000 bodových mutací DNA. U nikdy nekuřáků však vidíme asi 3 000 až 10 000 mutací. Jedná se tedy o jeden logický rozdíl-o 90% méně mutací mezi nikdy nekuřáky.

navíc nikdy kuřáci mají větší pravděpodobnost, že budou mít jediný onkogenní ovladač. Jinými slovy, mají mnohem méně mutací než kuřáci, ale ty, které mají, se opravdu počítají. Asi polovina nikdy kuřáků bude mít mutaci v genu receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR), který kontrastuje s kuřáky, u nichž méně než 10% má mutaci EGFR. Nikdy kuřáci mají také mnohem větší pravděpodobnost abnormality genu anaplastického lymfomu kinázy (ALK) a také v ROS1 a MET. Kromě toho jsou abnormality HER2 a RET mnohem častější u nikdy kuřáků. Kuřáci mají tyto mutace, ale na mnohem nižší úrovni výskytu. Na druhé straně kuřáci mají tendenci vyvíjet mutace genů KRAS a BRAF častěji než nikdy kuřáci.

odpověď na imunoterapii

Jak nikdy kuřáci a kuřáci nereagují na-imunoterapie?

Zajímavé je, že nikdy kuřáci jsou méně pravděpodobné, že mají vysoké výrazy protein, ligand programované buněčné smrti 1 (PD-L1), což je biomarker pro imunoterapie. Díky tomu je nikdy kuřáci méně pravděpodobné, že budou reagovat na tyto nové agenty. Je ironií, že kuřáci s vysokou mutační zátěží častěji exprimují PD-L1, což je činí citlivějšími na imunoterapie.

imunoterapie má tendenci lépe fungovat u kuřáků s rakovinou plic, kteří mají histologii dlaždicových buněk a vysokou mutační nádorovou zátěž než u nikdy kuřáků. Nyní nikdy nejsou kuřáci, kteří reagují na imunoterapii, ale mnohem méně než kuřáci. Nikdy kuřáci nemají tendenci dělat lépe cílené terapie než kuřáci.

iniciativy pro odvykání kouření

rakovina plic související s kouřením je stále největším zabijákem rakoviny ve Spojených státech. Jaký je váš názor na současné iniciativy pro odvykání kouření v celé zemi?

ovlivnit míru kouření podstatným způsobem vyžaduje konzistentní a vytrvalé zasílání zpráv, nikoli přerušované a náhodné. Opravdu nemůžeme nechat naše úsilí, pokud chceme snížit míru kouření. Nekuřáckém pracovním prostředí, daňových sazeb, omezení tabák přístup nezletilým a omezení marketingu a reklamy na cigarety jsou velmi účinné proti kouření strategií.

s výbuchem cílených a imunoterapií není neobvyklé, že pacienti s metastazujícím onemocněním žijí 2, 3, 4 roky a dále.

— Nasser Hanna, MD

Tweet tento citát

Centra pro Kontrolu a Prevenci Nemocí poskytuje obecné na státní odhady toho, jak zajistit účinnou kontrolu tabáku program. Kromě několika států, například Kalifornie, která dělá dobrou práci, většina států si ujít značku docela dost, pokud jde o jejich závazek zdrojů k ukončení iniciativy.

to znamená, že pokud je tabák legálním produktem, nikdy se nedostaneme k nulovému použití. Pokud se například podíváte na Utah, má nejnižší míru kouření v zemi (asi 10%) kvůli své mormonské populaci; takže pokud bychom mohli zacílit na národní míru kouření 10%, myslím, že by to byl dosažitelný cíl.

během Obamovy administrativy získala americká správa potravin a léčiv (FDA) pravomoc regulovat tabák, což byl 100letý zákon. Agentura zvažuje způsoby, jak dramaticky snížit množství nikotinu v cigaretách. Snížení hladiny nikotinu by kouření cigaret výrazně snížilo závislost.

Závěrečné myšlenky

jakékoli závěrečné myšlenky na stav rakoviny plic-vpřed?

za posledních 5 let jsme dosáhli většího pokroku než v předchozích 50 letech, abychom pomohli pacientovi s diagnózou rakoviny plic. V minulosti bylo neobvyklé vidět pacienty s metastazujícím karcinomem plic žít déle než 6 až 12 měsíců. Za posledních 5 let, s výbuchem cílených a imunoterapií, není neobvyklé, že pacienti s metastazujícím onemocněním žijí 2, 3, 4 roky a dále. Navíc jsme nedávno viděli údaje, které naznačují, že jsme na pokraji velkého pokroku v léčbě pacientů s dřívějšími stadii rakoviny plic. Pokroky jsou založeny na velké DNA a imunologické vědecké práci, a kredit by měl být rozšířen na všechny zúčastněné strany. Jsme opravdu uprostřed posunu výsledků u některých pacientů s rakovinou plic, bohužel ne všichni. Ale budoucnost je jasná.

nejdůležitějším aspektem rakoviny plic je uvědomit si, že bychom mohli eliminovat 90% nemoci, kdybychom se zbavili tabáku. To, samozřejmě, se nestane, ale s pokračující ukončení programů, budeme vidět významné snížení užívání tabáku ve Spojených Státech v příštích letech, který bude výrazně snížit utrpení a smrt souvisí s rakovinou plic. ■

zveřejnění: Dr. Hanna nehlásila žádný střet zájmů.