62-rok-starý muž je hodnocen během rutinní návštěvy. Je asymptomatický a chodí 1 míle většinu dní v týdnu. Anamnéza je významná pro aortální stenózu, diabetes mellitus 2. typu, hypertenzi a hyperlipidemii. Léky jsou aspirin, metformin, lisinopril, metoprolol a rosuvastatin.

Na fyzikální vyšetření, pacient je afebrilní, krevní tlak je 130/66 mm Hg, puls 68/min, a zvýšená frekvence dýchání je 14/min. BMI je 29. Srdeční vyšetření odhaluje systolický šelest stupně 2/6 na počátku vrcholu na srdeční základně. Krční tahy jsou normální. Zbytek vyšetření je všední.

Laboratorní studie ukazují celkové hladiny cholesterolu v séru, 150 mg/dL (3.89 mmol/L). Elektrokardiogram je v normálních mezích. Echokardiogram od 1 rokem ukazuje, maximální rychlost 2,0 m/s, průměrná transaortic sklon 13 mm Hg, aortální chlopně oblast 1,5 cm2, a zachovalou ejekční frakce.

která z následujících možností je nejvhodnější?

a. echokardiogram
b. Cvičení perfuzní studie
C. Cvičení zátěžový test
D. Žádné další testování

MKSAP Odpověď a Kritiku

správná odpověď je D: Žádné další testování. Tato položka je k dispozici předplatitelům MKSAP 17 jako položka 65 v sekci kardiovaskulární medicína. Více informací je k dispozici online.

tento pacient by měl pokračovat ve své současné léčbě; v tuto chvíli není indikováno žádné další testování. Hlavní příčinou smrti u pacientů s diabetes mellitus je kardiovaskulární onemocnění, ale rutinní testování pro ischemické choroby srdeční (CAD) u asymptomatických pacientů s diabetes nesnižuje úmrtnost. Agresivní léčba kardiovaskulárních rizikových faktorů však zlepšuje výsledky a snižuje úmrtnost, jak je vidět ve studii Steno-2. V této studii, intenzivní intervence modifikace chování a více farmakologické intervence zaměřené na dosažení hemoglobinu A1c pod 6,5%, krevní tlak pod 130/80 mm Hg, a hladiny sérového celkového cholesterolu pod 175 mg/dL (4.53 mmol / L) vedlo k 53% snížení kardiovaskulárních onemocnění v téměř 8letém sledování. Pokračující řízení rizikových faktorů u tohoto pacienta je proto nejvhodnější volbou.

tento pacient nepotřebuje echokardiogram. Je asymptomatický a popsaný šelest je v souladu s mírnou aortální stenózou podporovanou jeho echokardiogramem před 1 rokem. Měl by podstoupit každoroční klinické hodnocení a echokardiografii každé 3 až 5 let. Echokardiografie v této době při absenci klinické změny není nutná.

Pokud by měl být před cvičením proveden screeningový test, byl by nejvhodnějším testem zátěžový test; zobrazování perfuze cvičení neposkytuje žádné další informace. Při rutinním screeningu pacientů s diabetem v DIAD studie, přes 22% pacientů s důkazy o perfuzní defekty na single-photon emission CT, z nichž většina byly malé, úmrtnost nebyla změněna v porovnání s pacienty, kteří neměli podstoupit screening. Míra událostí byla v obou skupinách nízká, přibližně 3% za téměř 5 let.

the 2012 U. s. Preventivní Služby Task Force prohlášení na screening pro CAD s elektrokardiografie (EKG) doporučuje proti screening s klidové nebo zátěžové EKG pro predikci CAD příhod u asymptomatických dospělých v nízké riziko pro CAD události, a uvedl, že důkazy jsou nedostatečné pro posouzení poměru přínosů a poškozuje screening u asymptomatických dospělých na střední nebo vysoké riziko pro CAD události. V roce 2002 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) pokyny rovněž dospěl k závěru, že neexistuje žádný důkaz na podporu rutinního testování u asymptomatických dospělých, ale dospěl k závěru, že je rozumné, aby se obrazovka pro CAD u asymptomatických pacientů s diabetem, kteří plánují zahájit intenzivní cvičební program.

Klíčovým Bodem

• Rutinní screening ischemické choroby srdeční u asymptomatických pacientů s diabetes mellitus nesnižuje úmrtnost.