„Julie“ byla 25-letá, svobodná, studentka, která za mnou přišla po zjištění mé jméno na Internetu. Oznámila po konzultaci mnoha lékařských odborníků a několik alternativních lékařů bez jakékoliv úlevy pro její opakující se dyspareunie. Její psychosociální a sexuální vývoj byl všední, a zdálo se, že zažila relativně normativní řadu sexuálních zkušeností a vztahů až do věku 23. Ačkoli hlásila, že při pohlavním styku občas zažívá nějakou bolest nebo nepohodlí, toto se neopakovalo a obvykle rychle zmizelo, pokud změnila polohu nebo se více vzbudila. Ve věku 23 let, při rozchodu s přítelem, ona hlášeny zažívá sérii vaginální/kvasinkové infekce, které léčila sama s více než-the-counter léky. Diagnostikovala tyto infekce, protože pohlavní styk byl bolestivý a všimla si nějakého vaginálního výtoku.

Julie neměla několik měsíců pohlavní styk. Mezitím si všimla, že vložení tamponu bylo mnohem nepříjemnější než obvykle, ale stále je to možné. Při příštím pohlavním styku zažila Julie během proniknutí silnou pálivou a řeznou bolest, i když byla velmi vzrušená. Navzdory této bolesti pokračovala v pohlavním styku a během močení zažila pálení dalších 36 hodin. Od této doby Julie hlásila silnou bolest během pokusu o penetraci na 100% následných pokusů o pohlavní styk. Tato bolest často pokračovala několik hodin po pohlavním styku a byla zhoršena močením. Bolest nenastala, pokud nedošlo k tlaku na vulvární oblast, např. pohlavní styk, gynekologické vyšetření, vložení tamponu, jízda na kole, těsné džíny. Julie začala předvídat bolest a hlásil, vyhnout se sexuální a vztahové příležitostí; ona také oznámila výrazný pokles sexuální touhy. Podle zprávy jejího rodinného lékaře, Julie byla ve výborném zdravotním stavu a nebrala žádné léky. Ona také mi poskytl rozsáhlou sadu testů a zprávy lékaře s uvedením, že byla bez infekce, lidský papilloma virus (HPV), vulvovaginální abnormality nebo onemocnění, nebo chronické nemoci.

Klasifikace/Hodnocení

i když to není uvedeno v DSM-IV, VVS byl jasně popsán v 19. století jako „hyperestézie vulvy“ (Skene, 1898). Proč tento syndrom se zdá, že byly zapomenuty, až v poslední době, není jasné, ale je pravděpodobně důsledkem skutečnosti, že VVS a dyspareunie, obecně, ne snadno vejde do převládající koncepční diagnostické modely v obou gynekologie nebo psychiatrie. V gynekologii je tradiční diagnostickou strategií pro chronickou dyspareunii hledat organické příčiny a v jejich nepřítomnosti předpokládat psychogenní etiologii. Bohužel neexistují spolehlivé organicky založené diagnostické markery VVS. Navíc rutinní gynekologické vyšetření pečlivě nezkoumá vulvární vestibul, kde se předpokládá, že bolest VVS bude lokalizována.

je zajímavé, že psychiatrické nosologie jsou podobné gynekologickým a také definují dyspareunii z hlediska organické / psychogenní dichotomie. Je zvláštní, že tyto nosologie ignorují umístění bolesti. Výsledkem je, že dyspareunie bez organické příčiny je definována aktivitou, s níž zasahuje, tj. Formálně klasifikaci bolesti, stavu, činnosti, s nimiž se střetává, je neobvyklý nozologická strategie, protože to vede k následující diagnostické anomálie: jak hluboká bolest cítil v blízkosti pravého vaječníku během tlačení a povrchní bolest cítil ve vulvovaginální oblasti během penetrace jsou zařazeny do stejné kategorie „sexuální bolesti“ (dyspareunie není vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu, 302.76). Co určuje sexuální povahu této bolesti nebo proč se jedná o sexuální dysfunkci, není jasné, protože bolest může být snadno vyvolána v nesexuálních situacích.

Friedrich (1987), gynekologa, pomohl systematizovat diagnóza VVS navrhuje tři kritéria, které se staly uznávanou gynekologické standardní: 1) silná bolest na vestibulární dotyk nebo pokus o vaginální vstup; 2) citlivost na tlak lokalizované do oblasti vulvy vestibulu; a 3) fyzikální nálezy omezeny na vestibulární zarudnutí kůže různého stupně. Diagnóza je obvykle založena na ženské zprávě o bolesti během penetrace penisu a potvrzena vatovým tamponem palpací vulvárního vestibulu. Přibližně 90% žen s diagnózou VVS popisuje svou bolest přídavnými jmény jako „pálení“ nebo „řezání“(Bergeron et al ., 2001a). Obvykle také popisují svou bolest jako začínající od okamžiku proniknutí penisu. Tuto bolest může reprodukovat gynekolog lehce palpující vulvární vestibul bavlněným tamponem. Taková palpace je obvykle vnímána jako lehký tlak průměrné ženy, ale je nádherně bolestivá pro ženy trpící VVS. Vatový tampon prohmatání oblastí mimo vulvární vestibulu za následek minimální bolest. Dosud se vizuální nebo kolposkopické vyšetření vulvy neprokázalo jako užitečné nebo spolehlivé diagnostické metody pro VVS.

ačkoli tyto údaje naznačují, že VVS může být výrazně diagnostikovatelný syndrom, stále existuje celá řada nevyřešených praktických a teoretických otázek souvisejících s hodnocením. Například existuje řada urogenitálních infekcí a dermatologických stavů se symptomy, které se překrývají s příznaky VVS (Foster, 2002; Stewart, 2002; Wesselmann et al., 1997). Existují také hromadící se údaje, které naznačují,že VVS je někdy obtížné odlišit od vaginismu (de Kruiff et al ., 2000; E. D. Reissing, M. D., et al., nepublikovaná data, 2003). Konečně, existuje řada chronické vulvy nebo urogenitální bolesti syndromy označovány jako esenciální nebo dysesthetic vulvodynie, jejichž trpí také zkušenosti bolest při pohlavním styku a pozitivní vatový tampon test. Obvykle, tyto vulvodynie nemocní mohou být snadno odlišeny od ženy s VVS tím, že jejich bolest není omezen na vnější stimulaci, ale vyskytuje spontánně na dlouhou dobu a často na denní bázi. Často bude vyžadovat pečlivé a opakované multidisciplinární posouzení, aby se spolehlivě zjistilo, zda žena trpí VVS. Ačkoli ženy s VV jsou často úzkostné, depresivní nebo naštvané na svou bolest, tato úzkost zřídka dosahuje klinických úrovní (Meana et al ., 1997). V současné době dostupné důkazy naznačují, že tyto emoce jsou normální reakce na nepříjemné a opakující se bolesti zkušenosti, které vážně ohrožuje kvalitu a existenci intimní vztahy. Tato úzkost musí být často uznána a řešena dříve, než budou zahájeny pokusy o řešení bolesti zaměřené na problém. Pečlivé posouzení může vyžadovat podrobný rozhovor (pokud jde o bolest, sexuální fungování, mezilidských vztazích, zvládání pokusy), gynekologické vyšetření včetně vatový tampon testu, vyloučení dalších možných problémů, a posouzení pánevního dna svalstvo.

etiologie

existuje velmi dlouhý seznam navrhovaných etiologií pro VVS. Bohužel tento dlouhý seznam není rovnoběžný se stejně dlouhým seznamem kontrolovaných etiologických studií. Většina etiologických studií je biologická v důrazu; nicméně, ani biologické, ani málo psychosociálních studií přístup etiologické problémy z multidisciplinárního biopsychosociální perspektivy. V důsledku toho jsou naše znalosti v této oblasti omezené (Bergeron et al., 1997; Binik a kol., 1999).

Mezi biologické faktory, které byly navrženy a testovány, jsou následující: v anamnéze opakované kvasinkové infekce, nebo jejich přidružené procedury, brzy antikoncepce, infekce HPV, brzy vulvy trauma, snížené fungování imunitního systému, alergické reakce, zvýšená zánět vestibulární/průtoku krve, genetické faktory, a vápník oxylate. V současné době existuje několik slibných zjištění:

• zdá se, že VVS je spojena s časným užíváním perorálních kontraceptiv (Bouchard et al., 2002);

• mohou existovat lokální vestibulární změny odrážející zvýšený zánět nebo zvýšenou nervovou inervaci (Bohm-Starke et al ., 2001a);

• Existují důkazy pro možné genetické predispozice k VVS spojené s interleukin-1 receptorů (IL-1RA*2) gen, který se podílí na zánětlivé procesy (Witkin et al., 2002); a

• hypertonicita svalstva pánevního dna je spojena s urogenitální bolestí (Glazer et al ., 1995).

tyto jsou mezi psychosociální faktory, které byly navrženy nebo zkoumány: zvýšené hladiny psychopatologie; zvýšené manželské neštěstí; sexuální zneužívání; a zvýšené hladiny různých rysů osobnosti/kognitivní styly jako catastrophizing, hypervigilance, erotophobia, neuroticismu a plachost. Jediným konzistentním nálezem je zvýšená úzkost z rysů (Granot et al ., 2002; Payne a kol., 2002; Van Lankveld a kol., 1996).

kromě toho, tam jsou nyní několik studií naznačuje, že práh bolesti u žen s VVS jsou nižší než ty, uzavřeno kontroly (Bohm-Starke et al., 2001b; Granot a kol., 2002; Pukall et al., 2002). Jedna zajímavá studie, poukázal na to, že tyto změněné limity nejsou omezeny pouze na bolest, ale zahrnují snížené dotykové vnímání v vulvy a non-vulvy oblastí (Pukall et al., 2002). Tyto nálezy, stejně jako epidemiologické údaje naznačují, že ženy s VVS zkušenosti vyšší výskyt dalších chronických bolestivých syndromů, naznačují, že to nemusí být přesné definování VVS jako vysoce lokalizované problém s konkrétní vulvy etiologie (Danielsson et al., 2000).

Protože všechny současné etiologické studie jsou průřezové, není jasné, zda v souladu či slibné výsledky s možnou výjimkou genetické ty jsou příčinou nebo důsledkem. Diagnostické a odběrové rozdíly také omezují zobecnitelnost většiny nálezů. K dnešnímu dni je pro klinického lékaře v těchto studiích málo užitečné, kromě toho, aby se zabránilo předčasným předpokladům o vhodných intervenčních cílech založených na nedostatečných etiologických informacích.

• léčba

Americká vysoká škola porodníků a gynekologů (ACOG) (1997) nastínila hierarchickou léčebnou strategii pro VVS(obrázek). Tato léčba algoritmus se zdá následovat tradiční léčebné strategie začíná s konzervativní léčby a postupně postupuje k více invazivní zásahy. Je zajímavé, že neexistují žádné kontrolované důkazy na podporu žádné z prvních čtyř úrovní intervence. Ve skutečnosti byly provedeny tři randomizované kontrolované studie zkoumající lékařské intervence včetně krému cromolyn (Nyirjesy et al ., 2001), flukonazol (Diflucan) (Bornstein et al., 2000) a lokální estrogen (s. Bazin, M. D., nepublikovaná data, 1995), u nichž bylo prokázáno, že nejsou lepší než placebo. Pravděpodobně existují další četné nepublikované lékařské studie, které nedokázaly dokumentovat účinnost léčby pro VVS. V současné době probíhá několik studií financovaných národními zdravotními ústavy zkoumajícími další intervence, jako je topický lidokain,antidepresiva a dieta s nízkým obsahem oxalátu.

Tam jsou, ve skutečnosti, dvě randomizované, kontrolované studie, které dokumentují účinnost nelékařských přístupy, jako jsou kognitivně-behaviorální terapie, pánevního dna, biofeedback/fyzioterapie a vestibulectomy (Bergeron et al., 2001b; Weijmar Schultz et al., 1996). Zdá se, že tyto studie měly malý vliv na probíhající severoamerickou praxi, i když údaje jsou nápadné. V podstatě všechny tři typy intervence za následek klinicky významné snížení bolesti efekty v rozmezí přibližně od 40% pro kognitivně-behaviorální terapie, biofeedback a fyzioterapie na 70% pro vestibulectomy. Proč je vestibulektomie tak úspěšná, není dobře pochopena. Přes tyto vynikající výsledky snížení bolesti, Bergeron et al. (2001b) poukázal na to, že snížení bolesti není ekvivalentní návratu sexuální funkce. Pokud se jako hlavní závislá proměnná používá sexuální frekvence nebo spokojenost, na rozdíl od snížení bolesti, neexistuje žádný rozdíl ve výsledku mezi těmito léčbami. To naznačuje, že zatímco snížení bolesti může být nezbytné pro úspěšný výsledek, nestačí k návratu sexuálního fungování; to může vyžadovat další zásah, zejména k usnadnění návratu sexuální touhy.

• sledování případů

Julie byla současně doporučena pro fyzikální terapii pánevního dna a kognitivně-behaviorální skupinovou terapii. Fyzikální terapie pánevního dna je v souladu s léčbou mnoha syndromů chronické bolesti, kde se předpokládá, že lokální změny svalového tonusu přispívají k bolesti (Mense et al ., 2001). Je také v souladu s naším pozorováním, že ženy, které zažívají opakující se bolest během penetrace, očekávají takovou bolest a zcela přirozeně „napjaté“ v pánevní oblasti. Pánevní dno fyzikální terapie obvykle trvá přibližně šest sezení a zahrnuje manuální techniky, biofeedback a domácí cvičení, které jsou navrženy tak, aby protáhnout a zmírnit svalové napětí, zvýšení svalové síly a volní kontrolu, a znecitlivění obavy, aby vulvovaginální kontaktu a pronikání.

kognitivně-behaviorální skupinové terapie obvykle trvá 10 až 12 sezení a zaměřuje se na psychoeducational zásahy týkající se bolesti a sexualita; bolesti strategie zvládání (např. relaxace); kognitivní intervence (např. jevem), aby se zabránilo catastrophizing; sexuální terapie cvičení na podporu potěšení a touhy (např. obnovení nebo zahájení nepenetrativních sexuálních aktivit); a skupinová podpora k poskytnutí emocionální jistoty.

Na konci těchto terapií Julie uvedla, že její bolest byla mnohem snížena a že byla schopna zažít poněkud příjemný styk se svým partnerem. Její sexuální touha se však stále nevrátila na předchozí úroveň. Probral jsem s ní možnost sledování více sexuální terapie k obnovení její touha nebo uvažujete o vestibulectomy dále snížit její bolest, ale ona odmítla obě možnosti, což naznačuje, že ona byla v současné době spokojeni s výsledkem. Na jednoroční sledování Julie uvedla, že situace zůstala stabilní a že během pronikání a pohlavního styku stále zažila nějakou bolest ,ale “ naučila se s ní žít.“Nedávno se zasnoubila a oznámila, že ona a její snoubenec si užili mnoho nepenetrativních sexuálních aktivit. Odmítla návrh dalších zásahů, což naznačuje, že byla příliš zaneprázdněna školními a svatebními přípravami.

• Shrnutí

Dyspareunie vyplývající z VVS je velmi časté a často špatně diagnostikují problém. Není jasné, že dříve zmíněné kategorické klasifikační systémy zachycují komplexní souhru bolesti genitálií, interference se sexualitou a vztahy, strach z proniknutí, pánevní svalové napětí, a emoční úzkost. Neschopnost adekvátně posoudit a léčit tento problém má obrovské důsledky pro kvalitu života žen a jejich partnerů. To může být lepší pojímat problém jako chronická bolest poruchy spíše než jako sexuální dysfunkce (tj. bolest není sexuální, sex je bolestivý), protože tento se zaměřuje klinické a výzkumné pozornost na centrální symptom-bolest.

• reference 1.ACOG (1997), vulvární nonneoplastické epiteliální poruchy. ACOG vzdělávací Bulletin 241: 1-7.
  2.Bergeron S, Binik YM, Khalif‹ S, Pagidas K (1997), syndrom vulvární vestibulitidy: kritický přehled. Clintonová 13 (1): 27-42.
  3.Bergeron S, Binik YM, Khalif‹ S et al. (2001a), syndrom vulvární vestibulitidy: spolehlivost a hodnocení současné diagnózy. Obstet Gynecol 98 (1): 45-51.
  4.Bergeron S, Binik YM, Khalif‹ S et al. (2001b), randomizované srovnání skupinové kognitivně-behaviorální terapie, povrchové elektromyografické biofeedback, a vestibulectomy v léčbě dyspareunie vyplývající z vulvy vestibulitida. Bolest 91 (3): 297-306.
  5.Binik YM, Bergeron S, Khalif‹ S (2000), Dyspareunia. In: principy a praxe sexuální terapie, 3.vydání., Leiblum SR, Rosen RC, eds. New York: Guilford Press.
  6.Binik YM, Meana M, Berkley K, Khalif‹ S (1999), poruchy sexuální bolesti: je bolest sexuální nebo je sex bolestivý? Annu Rev Pohlaví Res 10: 210-235.
  7.Bohm-Starke N, Hilliges M, Blomgren B et al. (2001a), zvýšený průtok krve a erytém v zadní vestibulární sliznici u vulvární vestibulitidy (1). Obstet Gynecol 98 (6): 1067-1074.
  8.Bohm-Starke N, Hilliges M, Brodda-Jansen G et al. (2001b), psychofyzikální důkaz senzibilizace nociceptorů u syndromu vulvární vestibulitidy. Bolest 94 (2): 177-183.
  9.Bornstein J, Livnat G, Stolar Z, Abramovici H (2000), Pure versus complicated vulvar vestibulitis: a randomized trial of fluconazole treatment. Gynecol Obstet Invest 50(3):194-197.
  10.Bouchard C, Brisson J, Fortier M et al. (2002), Use of oral contraceptive pills and vulvar vestibulitis: a case-control study. Am J Epidemiol 156(3):254-261.
  11.Danielsson I, Sjoberg I, Wikman M (2000), Vulvar vestibulitis: medical, psychosexual and psychosocial aspects, a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 79(10):872-878.
  12.de Kruiff MĚ, ter Kuile MM, Weijenborg P, van Lankveld JJ (2000), Vaginismus a dyspareunie: je nějaký rozdíl v klinické prezentaci? Jaromír Jágr 21 (3): 149-155.
  13.Foster DC (2002), vulvární nemoc. Obstet Gynecol 100 (1): 145-163.
  .Friedrich EG Jr (1987), syndrom vulvární vestibulitidy. J Reprod Med 32 (2): 110-114.
  14.Glazer HI, Rodke G, Swencionis C et al. (1995), léčba syndromu vulvární vestibulitidy elektromyografickým biofeedbackem svalstva pánevního dna. J Reprod Med 40 (4): 283-290.
  15.Granot M, Friedman M, Yarnitzsky D, Zimmer EZ (2002), Posílení vnímání systémového bolesti u žen s vulvy vestibulitida. BJOG 109 (8): 863-66.
  16.Harlow BL, Wise LA, Stewart EG (2001), Prevalence a prediktory chronického nepohodlí dolních pohlavních orgánů. Am J Obstet Gynecol 185 (3): 545-550.
  17.Meana M, Binik YM, Khalif‹ S, Cohen DR (1997), biopsychosociální profil žen s dyspareunií. Obstet Gynecol 90 (4 Pt 1): 583-589.
  18.Mense S, Simons DJ, Russell IJ (2001), svalová bolest: pochopení její povahy, diagnostiky a léčby. Philadelphia: Lippincott, Williams a Wilkins.
  19.Nyirjesy P, Sobel JD, Weitz MV et al. (2001), krém Cromolyn pro vzpurnou idiopatickou vulvární vestibulitidu: výsledky placebem kontrolované studie. Pohlavní Styk 77 (1): 53-57.
  20.Payne K, Binik YM, Amsel R et al. (2002), vyšetřování hypervigilance zprostředkované strachem u žen trpících syndromem vulvární vestibulitidy.
  21.Pukall CF, Binik YM, Khalif‹ s et al. (2002), vestibulární hmatové a bolestivé Prahy u žen s VVS. Bolest 96 (1-2): 163-175.
  22.Skene AJC (1898), pojednání o nemocech žen. Pro použití studentů a praktiků. New York: Appleton a společnost.
  23.Stewart EG (2002), vývoj vulvovaginální péče. Curr Opin Obstet Gynecol 14 (5): 483-488.
  24.Van Lankveld J, Weijenborg PT, ter Kuile MM (1996), Psychologické profily a sexuální funkce u žen s vulvy vestibulitida a jejich partnery. Obstet Gynecol 88 (1): 65-69.
  25.Weijmar Schultz, Giant WL, van der Meijden WI et al. (1996), Behaviorální přístup s nebo bez chirurgického zásahu do vulvy vestibulitida syndrom: prospektivní, randomizované a non-randomizované studie. Jaromír Jágr 17 (3): 143-148.
  26.Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ (1997), syndromy urogenitální a rektální bolesti. Bolest 73 (3): 269-294.
  27.Witkin SS, Gerber S, Ledger WJ (2002), diferenciální charakterizace žen se syndromem vulvární vestibulitidy. Am J Obstet Gynecol 187 (3): 589-594.