Informovaný souhlas byl získán od každého účastníka nebo, pokud byli pacienti zmatení, nebo měl senzorické dysfázie, jejich manželé nebo významný jiní. Studii schválila Etická komise Lékařské fakulty Lundské univerzity.

základní hodnocení

registrovali jsme následující základní proměnné: věk, pohlaví, skóre National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), mrtvice hlavního typu (mozkový infarkt, intracerebrální krvácení, subarachnoidální krvácení, nedefinované) a podtyp mrtvice. Verze NIHSS, kterou jsme použili, obsahovala položku pro funkci pravého a levého motoru (maximálně 2 body za každou ruku).16 podtyp mrtvice byl definován podle klasifikačního systému projektu Oxfordshire Community Stroke Project: syndrom celkového předního oběhu; velké přední cirkulační infarkt jak s kortikální a subkortikální zapojení, parciální přední cirkulační syndrom (více omezené a převážně kortikální infarkty), lakunární syndromy (infarkty omezena na území hluboké perforující tepny), a zadní cirkulační syndrom (infarkty jednoznačně spojena s vertebrobazilární arteriální území).17 Protože porucha metabolismu glukózy je spojeno s ramenem ledvin,18 jsme také registrovali přítomnost diabetes mellitus (hladina glukózy v krvi ≥6,1 mmol/L nebo glykémie ≥7.0 mmol / L při opakovaných měřeních nebo dříve diagnostikovaných). Pacienti byli dotázáni, zda někdy zažili bolest ramene před nástupem cévní mozkové příhody (ano / ne).

primární aktivity každodenního života před mrtvicí byly hodnoceny rozhovorem ohledně ambulace uvnitř i venku, oblékání a toalety.19 pacientů bylo považováno za nezávislé, pokud byli schopni tyto činnosti zvládnout bez pomoci.

následná hodnocení

při sledování byl funkční stav pacientů hodnocen pomocí Barthelova indexu (BI) a rozdělen do 3 stupňů závislosti: nezávislost (BI skóre 95 až 100), střední závislost (bi skóre 60 až 90) a hlavní závislost (BI skóre 0 až 55).20,21

Pacienti názory na různé aspekty bolesti ramene, která se vyvinula po mrtvici byla zkoumána pomocí strukturovaného dotazníku, včetně doby nástupu (0 až 2 týdny po iktu, 2 týdnů do 2 měsíců po mrtvici, nebo >2 měsíců po cévní mozkové příhodě), frekvence (neustále, často, nebo občas), užívání analgetik, vztahu k pohybu nebo klidu, a oblékání a chůze. V době rozhovoru, pacienti uvedli, že jejich nejhorší vnímanou bolest ramene během posledních 48 hodin na 0 na 100 mm vizuální analogové stupnice (VAS), označené na jedné straně „žádná bolest“ a na druhém „nejhorší představitelnou bolest“. Skóre VAS bylo zaznamenáno v 10 mm intervalech. Vas skóre 0 bylo definováno jako žádná bolest, 10 až 30 jako mírná bolest a 40 až 100 jako středně silná bolest.22 Pokud vyšetřovatelé měli podezření na centrální bolest po mrtvici, byl pacient předán neurologovi k diagnostice a léčbě podle kritérií popsaných v předchozích studiích.23,24 Pacientů s bolestí ramene na follow-up mě někdo zeptal, jestli měli jakýkoliv druh poststroke ruku vzdělávací program po propuštění z nemocnice (ano/ne). Použili jsme otázku 1 a 2 v krátkém formuláři 36 položka health survey (SF-36)k registraci celkového zdraví pacientů v současné době a před 1 rokem.25 tyto otázky jsou součástí úplné analýzy SF-36 pro tuto skupinu pacientů, která byla zveřejněna dříve.26 Pokud pacient kognitivní funkce poskytované hodnocení bolesti ramene obtížné, jsme také rozhovor manželů, ostatní členové rodiny, nebo kontaktní osoby mezi domácí ošetřovatelské pracovníky.

Klinické Vyšetření

Na obou následných ups, fyzioterapeut (I. L.) provedena následující vyšetření:

1. Arm motorické funkce byla hodnocena tím, že žádá pacienta, aby zvýšit jeho nebo její paže do 90°, z této pozice supinate jeho nebo její ruce a držet tuto pozici po dobu 10 sekund. Toto posouzení bylo zjištěno, spolehlivý test na Uppsala University Hospital of Motor Assessment Scale (MAS)27 a nová verze se nazývá M-MAS UAS-95.28 V naší studii, na ruku motorické funkce, byl registrován na stupnici (1 až 3), s 1 označující ztrátu motorické funkce, 2 snížené motorické funkce, a 3 normální funkce.

2. byla zaznamenána smyslová porucha (ano/ne) pro lehký dotyk paže.

3. subluxace byla zaznamenána jako přítomná/nepřítomná palpací u pacienta v sedě.29.

Statistické Analýzy

Pomocí Mann–Whitney a χ2 test jsme zkoumali, jestli tam byla souvislost mezi bolestí ramene a proměnných, které jsou stanoveny v položce „základní posouzení“ charakteristika skupin pacientů v návaznosti I o funkční stav (BI), otázky 1 a 2 SF-36, ruku motorických funkcí, poruchy čití pro lehký dotyk, a subluxace. Individuální skóre VAS bolesti ramene a frekvence bolesti ramene u 2 sledování byla porovnána pomocí Wilcoxon signed rank test. Asociace mezi rameno bolest na navazující I/II a následujících základních výchozích proměnných byla testována s dopředu logistické regresní analýzy: diabetes mellitus, NIHSS celkové skóre NIHSS položka 5 (arm motorické funkce),16 pohlaví, věk, hlavní typ a podtyp mrtvice. Hodnoty pravděpodobnosti <0,05 byly považovány za významné.

Výsledky

V návaznosti I, 327 pacientů byly hodnoceny (68 416 původně zahrnovala pacienty byli mrtví, 19 odmítl zúčastnit, a 2 by neměl být umístěn); tedy 94% přeživších, kteří byli sledováni. Při sledování II bylo dalších 19 pacientů mrtvých a 3 se odmítli účastnit; v tuto chvíli bylo tedy hodnoceno 305 pacientů (99% přeživších). Vývojový diagram pacienta je znázorněn na obrázku. Pomoc s hodnocením bolesti od personálu, manžela nebo jiných členů rodiny byla nutná u 12% pacientů při obou následných kontrolách. Demografické výchozí charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Při zahájení léčby uvedlo 98% pacientů, že byli nezávislí před cévní mozkovou příhodou.

Follow-Up

bolest Ramene s nástupem po mrtvici bylo hlášeno 71 pacientů (22%). Skupiny s a bez bolesti ramene s nástupem po mrtvici jsou uvedeny v tabulce 2. Mezi pacienty bez bolesti ramene, 21% mělo bolesti ramene historie před mrtvice, vzhledem k tomu, že větší podíl (28%; není významné) mezi 71 pacientů zažil bolest ramene kdykoliv před mrtvicí. Větší část pacientů byla nezávislá ve skupině bez bolesti ramene (75%) než ve skupině s bolestí ramene (37%) po cévní mozkové příhodě. Zjistili jsme vztah mezi prevalencí bolesti ramene a funkcí motoru paže. Podíl bolesti ramene byla 83% u pacientů s ne funkce motoru, 50% u pacientů se sníženou ruku motorické funkce, ale pouze 5% u pacientů s normální ruku motorické funkce (P<0.001). Charakteristiky bolesti ramene po mrtvici jsou uvedeny v tabulce 3. Velká část pacientů s bolestí ramene byla omezena v různých činnostech každodenního života. Pouze 4 pacienti měli bolest ramene související s centrální bolestí po mrtvici. Mezi 71 pacienty 42 uvedlo, že po propuštění z nemocnice měli nějaký tréninkový program po úderu.

Postupujte-Up II

V navazující II, 74 (24%) 305 pacientů měla bolesti ramene, 46 z nich s nástupem bolesti mezi základní a navazující já a 28 pacientů s bolestí nástup po follow-up. Přibližně stejný podíl pacientů měl anamnézu bolesti ramene před mrtvicí, 22% a 23% (ne významné), ve skupinách bez bolesti ramene a s bolestí ramene. Celkový počet pacientů s nástupem bolesti ramene během sledovaného období byl 71 + 28=99 pacientů (30% z 327 pacientů při sledování I).

Vývoj Bolesti Ramene S Časem

Mezi 63 přeživších v navazující II., který oznámil, bolest ramene v návaznosti I, 17 pacientů (27%) neměl žádné zbývající rameno bolest v navazující II. Bolest frekvence (P=0.007) a také bolest při oblékání (P=0.025) byly sníženy u 46 pacientů, kteří měli stále bolesti ramene při sledování II (Tabulka 3). Také intenzita bolesti u 41 pacientů moci skóre VAS v navazující II byla nižší, než na navazující jsem (medián 50 versus 40, P=0.003). Nicméně, mezi těmito 41 pacientů, 25 stále měl středně silné bolesti v navazující II. Mezi celkem 99 pacientů s bolest ramene, jak je uvedeno v položce „Follow-Up II“, 11 uvádí vztah mezi bolesti ramene a pádu nehody.

Prediktory Bolest Ramene

Jak je uvedeno v Tabulce 2, jednorozměrné analýzy ukazují významné rozdíly v návaznosti I u pacientů s nebo bez bolesti ramene, týkající se funkční stav (BI), self-vnímané zdraví, smyslové poruchy, subluxace, a zejména ruku motorické funkce.

logistická regresní analýza ukázala, že nízká obecný stav (NIHSS) (P=0.008) a ztráta nebo snížení ruku motorické funkce ve výchozím stavu (NIHSS položka 5) (P=0,03) byly nezávisle týkající se prevalence bolestí ramene na follow-up. Při sledování II byla nezávislým prediktorem bolesti ramene pouze ztráta nebo snížení motorické funkce ramene na začátku léčby (NIHSS bod 5) (p<0,001).

Diskuse

pokud je nám známo, toto je první zpráva o významné asociace mezi ztracené nebo snížena ruku motorické funkce a ramen bolesti v populaci založené na skupině pacientů po cévní mozkové příhodě posuzovat opakované klinické vyšetření a osobní rozhovory v průběhu 16 měsíců. Chudák ruku motorické funkce a její vztah k bolesti ramene bylo popsáno dříve,3,4,13,14 ale podstatně větší podíl bolesti ramene u pacientů s úplnou ztrátou ruku motorických funkcí ve srovnání s skupiny pacientů se sníženou ruku motorické funkce je román hledání. Naše výsledky ukazují, že nízký celkový stav na začátku (NIHSS) a ovlivněná funkce motoru paže jsou prediktory bolesti ramene po mrtvici.

velký podíl pacientů s častou bolestí ramene při obou následných kontrolách naznačuje potřebu aktivnější léčby bolesti. Nedostatečná úleva od bolesti by se jinak bránit rehabilitace ramene funkci s následným rizikem přetrvávající ruku dysfunkce a snížení možnosti provádět profesionální i volnočasové aktivity. Pacienti s bolestí ramene vyhodnotili své celkové zdraví jako horší než skupina bez bolesti ramene. Deprese a snížená kvalita života u pacientů po cévní mozkové příhodě s bolestí byla popsána, 12 nebylo však jasně stanoveno, zda tyto faktory přímo souvisejí se závažností bolesti, vyšším stupněm poškození nebo jinými faktory.

Naše zjištění, že 22% a 24% pacientů v následné-up i a II, respektive, zažil bolest ramene s nástupem po cévní mozkové příhodě odpovídá dobře s 23% 6 měsíců po cévní mozkové příhodě v další populační studie,3, ve kterém dotazníku, spíše než klinické vyšetření byl použit pro hodnocení bolesti. V naší studii, bolest ramene, došlo v poměrně větší podíl z celkové skupiny z 327 pacientů (22%) během prvních 4 měsíců po mrtvici, než mezi follow-up i a II (8%).

posouzení bolesti ramene po cévní mozkové příhodě by mohlo být usnadněno, pokud by definice bolesti ramene po cévní mozkové příhodě mohla být dohodnuta na mezinárodní úrovni. Byl navržen termín buničina (bolest horní končetiny po mrtvici).10 další výzvou je odlišit bolest ramene související s mrtvicí od jiných typů bolesti ramene.10 dalšími možnými faktory, které stojí za zvážení ve vztahu k bolesti ramene, mohou být například revmatické onemocnění nebo trauma.3 u pacientů s cévní mozkovou příhodou může zhoršená posturální kontrola a rovnováha zvýšit riziko pádu, což může vést k bolesti ramene.30

korelace mezi bolestí ramene a subluxací a také metody diagnostiky subluxace byly diskutovány v několika zprávách.31,32 v naší studii jsme nemohli vyšetřit pacienty radiologicky, ale hodnotili jsme subluxaci palpací jako screeningovou metodu, která byla popsána dříve.32

byly diskutovány možné strategie prevence bolesti ramene. V jedné zprávě se doporučuje, aby pacienti s cévní mozkovou příhodou byli učeni používat cvičební program s rozsahem pohybu, aby se zabránilo komplikacím, jako je bolest ramene.31 existují také důkazy, že účinnost podpůrných prostředků při prevenci subluxace a bolesti ramene by měla být testována v randomizovaných studiích.33 Další nedávná zpráva naznačuje, že elektrostimulace může mít potenciál jako léčbu podpořit motorické zotavení a případně zabránit bolesti ramene, ale další studie musí být více pečlivě navržen tak, aby získat více spolehlivé výsledky.34

Metodologické Aspekty

výhodou naší studie je celoplošný design s dobře definované spádové oblasti a pečlivé případě zjištění a důkladnost v návaznosti pacientů, což vede k velmi málo výpadků. Různé výsledky v předchozích studiích mohou být způsobeny různými metodami hodnocení a různými návrhy studií, což ztěžuje srovnání našich výsledků s jinými studiemi.

Omezení naší studie patří, že 14% pacientů, v návaznosti I a 7% v navazující II nebyli schopni skóre VAS, protože dysfázie, těžká kognitivní porucha, nebo potíže rozlišit bolest od jiných patologických pocitů (Tabulka 3). Tyto faktory naznačují potíže pro pacienty s cévní mozkovou příhodou popsat jejich situaci a také složitost pro zdravotnický personál interpretovat popisy pacientů. To mohl mít zájem používat deník bolesti, která pacientům umožní posoudit jejich bolesti neustále,35 ale někteří pacienti by byli schopni plnit posouzení výše uvedených důvodů. Jiné metody hodnocení bolesti jsou možné, ale mají také omezení, např. Ritchie artikulární Index36 měří bolest v pasivní pohybové situaci. Bylo zjištěno, že použití proxy je spíše proveditelné než vyloučení pacientů, kteří nemohou plně reagovat sami.37

smyslové poruchy ve formě pocitu pin-prick mohly být přidány do naší studie. Nicméně, složitější smyslových modalit by bylo obtížné provést, protože pacienti s dysfázie, kognitivní dysfunkce a/nebo ovlivněna vnímáním těla mohou mít problémy spolupracovat.

Závěry

Téměř jedna třetina z 327 pacientů vyvinula bolest ramene po iktu, z nichž většina byla středně silné bolesti. Bolest ramene omezuje každodenní život pacientů po mrtvici. Zvýšené riziko bolesti ramene u pacientů s poruchou ruku motorické funkce a/nebo nízké obecný stav potřebuje velkou pozornost v poststroke péče.

Poznámky pod čarou