Conjuntivitis bacteriana

Conjuntivitis Bacteriana Hiperaguda

La conjuntivitis bacteriana hiperaguda es una infección ocular grave que pone en peligro la vista y que justifica un examen y tratamiento oftálmicos inmediatos. La infección tiene un inicio abrupto y se caracteriza por una abundante secreción purulenta de color amarillo verdoso que se vuelve a acumular después de ser limpiada.5 Los síntomas de la conjuntivitis hiperaguda, que por lo general son rápidamente progresivos, también incluyen enrojecimiento, irritación y sensibilidad a la palpación. Los pacientes presentan inyección conjuntival marcada, quimiosis conjuntival (edema excesivo), hinchazón del párpado y adenopatía preauricular sensible.

Las causas más frecuentes de conjuntivitis purulenta hiperaguda son N. gonorrhoeae y Neisseria meningitidis, siendo N. gonorrhoeae, con diferencia, la más común. Estas dos infecciones tienen presentaciones clínicas similares, y solo se pueden distinguir en el laboratorio de microbiología.

La infección ocular gonocócica generalmente se presenta en neonatos (oftalmia neonatal) y adultos jóvenes sexualmente activos. Los bebés afectados suelen presentar secreción bilateral de tres a cinco días después del nacimiento (Figura 4). La transmisión del organismo de Neisseria a los bebés ocurre durante el parto vaginal. En los adultos, el organismo generalmente se transmite de los genitales a las manos y luego a los ojos.

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la FIGURA 4.

Conjuntivitis purulenta hiperaguda neonatal causada por Neisseria gonorrhoeae.

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Conjuntivitis purulenta hiperaguda neonatal causada por Neisseria gonorrhoeae.

Si un gonocócica infección ocular se deja sin tratar, rápida y severa de la córnea participación es inevitable.5 La ulceración resultante y, en última instancia, la perforación conducen a una pérdida de visión profunda y a veces permanente. Los bebés infectados también pueden tener otras infecciones gonocócicas localizadas, como rinitis o proctitis, o pueden tener una infección gonocócica diseminada, como artritis, meningitis, neumonía o sepsis.

El estudio de diagnóstico para una infección ocular gonocócica incluye la tinción Gram inmediata de muestras para diplococos intra celulares gramnegativos, así como cultivos especiales para especies de Neisseria. Todos los pacientes deben ser tratados con antibióticos sistémicos complementados con antibióticos oculares tópicos e irrigación salina. Debido a la creciente prevalencia de N. gonorrhoeae resistente a la penicilina en los Estados Unidos, la ceftriaxona (Rocefina), una cefalosporina de tercera generación, es actualmente el fármaco sistémico de elección.6 La espectinomicina (Trobicina) o la ciprofloxacina oral (Cipro) se pueden usar en pacientes alérgicos a la penicilina.

Más del 30% de los pacientes con conjuntivitis gonocócica tienen enfermedad venérea clamidial simultánea. Por esta razón, es aconsejable tratar a los pacientes con antibióticos orales suplementarios que sean efectivos contra las especies de clamidia.7

Conjuntivitis Bacteriana Aguda

La conjuntivitis bacteriana aguda se presenta típicamente con ardor, irritación, desgarro y, por lo general, una secreción mucopurulenta o purulenta (Figura 5). Los pacientes con esta afección a menudo informan que sus párpados están enmarañados al despertar. Se puede notar hinchazón conjuntival y edema leve del párpado. Los síntomas de la conjuntivitis bacteriana aguda son mucho menos graves, de inicio menos rápido y progresan a un ritmo mucho más lento que los de la conjuntivitis hiperaguda.

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la FIGURA 5.

Conjuntivitis bacteriana aguda causada por Streptococcus pneumoniae.

la FIGURA 5.

Acute bacterial conjunctivitis caused by Streptococcus pneumoniae.

The three most common pathogens in bacterial conjunctivitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Staphylococcus aureus. Infections with S. pneumoniae and H. influenzae are more common in children, while S. aureus most frequently affects adults2,8 (Table 3).

a Pesar de conjuntivitis bacteriana aguda es generalmente autolimitada y no causa ningún daño grave, hay varias justificaciones para el tratamiento. Estos incluyen disminuir la morbilidad del paciente al acortar el curso de la enfermedad, reducir la propagación de persona a persona, reducir el riesgo de complicaciones que ponen en peligro la vista, como la ulceración corneal, y eliminar el riesgo de enfermedad extraocular más extendida.Se deben obtener cultivos

en ciertos pacientes, incluidos niños pequeños y personas debilitadas. Sin embargo, el tratamiento empírico con un medicamento tópico es un enfoque seguro y rentable en la mayoría de los pacientes con conjuntivitis bacteriana aguda clínicamente leve.

Desafortunadamente, ningún antibiótico de amplio espectro cubre todos los patógenos bacterianos conjuntivales potenciales. Al elegir un antibiótico tópico adecuado, el médico debe tener en cuenta los patógenos conjuntivales más probables, así como el costo y los efectos secundarios de cada medicamento. Dado que la mayoría de los casos de conjuntivitis bacteriana aguda en adultos son causados por organismos grampositivos, lo mejor es elegir un antibiótico con una cobertura grampositiva adecuada (en particular, una buena cobertura estafilocócica).

La respuesta clínica al antibiótico debe evaluarse después de que el paciente haya completado un ciclo corto de tratamiento. Si la inflamación se ha resuelto, se debe suspender el antibiótico. Sin embargo, si la afección no ha mejorado, se debe consultar a un oftalmólogo. En estos pacientes, los resultados de las pruebas de laboratorio se pueden utilizar para dirigir los cambios en el tratamiento.

Ejemplos de antibióticos tópicos de amplio espectro actualmente disponibles incluyen pomada de eritromicina y pomada de bacitracina-polimixina B (p. ej., Ungüento oftálmico de Polysporin), así como soluciones combinadas como trimetoprima-polimixina B (por ejemplo, Politrim). Estos medicamentos son bien tolerados y proporcionan una cobertura excelente para la mayoría de los patógenos conjuntivales, tanto en niños como en adultos.9 En general, los ungüentos son mejor tolerados por los niños pequeños, que son menos propensos a quejarse de la visión borrosa asociada. La mayoría de los adolescentes y adultos prefieren soluciones.

Los aminoglucósidos, como la gentamicina (Garamicina), la tobramicina (Tobrex) y la neomicina, son opciones económicas para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana aguda. Estos agentes proporcionan una buena cobertura gram negativa, pero tienen una cobertura gram positiva relativamente pobre, incluida la cobertura incompleta de las especies de estreptococos y estafilococos. Además, los aminoglucósidos se asocian con una incidencia relativamente alta de toxicidad para el epitelio corneal (principalmente con uso prolongado). La neomicina, en particular, puede causar reacciones alérgicas oculocutáneas locales. Por esta razón, los preparados oftálmicos tópicos que contienen neomicina probablemente se deben evitar como terapia de primera línea.

La solución de sulfacetamida al 10 por ciento (Bleph-10) sigue siendo un antibiótico tópico comúnmente prescrito para la conjuntivitis. Este agente bacterioestático tiene una actividad de débil a moderada contra muchos organismos gram positivos y gram negativos, incluidos los que comúnmente causan conjuntivitis. Aunque la sulfacetamida es menos efectiva que algunos de los otros medicamentos mencionados en este artículo, es barata y bien tolerada. Un posible efecto adverso del tratamiento poco frecuente es el síndrome de Stevens-Johnson.

En forma tópica, la tetraciclina y el cloranfenicol (Cloromicetina) se usan comúnmente para tratar la conjuntivitis bacteriana. La tetraciclina solo está disponible en forma de pomada. El cloranfenicol, que está disponible en forma de gotas y pomadas, tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana. Aunque el cloranfenicol es generalmente bien tolerado, la aplicación tópica de este agente se ha asociado con algunos casos de anemia aplásica. Por esta razón, el cloranfenicol no se prescribe ampliamente en los Estados Unidos.10

The fluoroquinolones, which include ciprofloxacin (Ciloxan), ofloxacin (Ocuflox) and norfloxacin (Chibroxin), are a new class of potent topical antimicrobials. Agents from this class are commonly used to treat bacterial keratitis. Dada la naturaleza generalmente benigna y autolimitada de la conjuntivitis bacteriana aguda, el alto costo de las fluoroquinolonas tópicas, su escasa cobertura de especies de estreptococos y el potencial de desarrollar patógenos resistentes con el uso indiscriminado de esta clase de antibióticos, las fluoroquinolonas generalmente deben reservarse para su uso en infecciones oculares más graves, incluida la queratitis bacteriana.

La conjuntivitis bacteriana Crónica y la Blefaritis

La conjuntivitis bacteriana crónica es causada con mayor frecuencia por especies de Estafilococos, aunque ocasionalmente hay otras bacterias involucradas. Este tipo de conjuntivitis a menudo se desarrolla en asociación con la blefaritis, que es una afección inflamatoria común pero a menudo no reconocida relacionada con la colonización bacteriana de los márgenes de los párpados. Algunos casos de conjuntivitis bacteriana crónica también están asociados con seborrea facial.

Los síntomas de la conjuntivitis bacteriana crónica varían y pueden incluir picazón, ardor, sensación de cuerpo extraño y formación de costras en las pestañas matinales. Los signos de esta afección conjuntival incluyen restos escamosos, eritema y calor a lo largo de los márgenes del párpado, así como pérdida de pestañas e inyección conjuntival bulbar. Algunos pacientes con conjuntivitis bacteriana crónica también tienen orzuelos recurrentes y chalazia (lipogranulomas) del margen del párpado.

Las glándulas de meibomio son glándulas sebáceas que recubren el margen posterior del párpado detrás de las pestañas. Estas glándulas secretan un componente aceitoso importante de la película lagrimal. Cuando se inflaman, las glándulas de meibomio funcionan mal, produciendo inflamación crónica de los márgenes de los párpados y la conjuntiva (Figura 6), así como síntomas irritantes de ojo seco. Esta afección se conoce como meibomianitis. La inflamación crónica de las glándulas de meibomio y los márgenes de los párpados es un factor predisponente para la formación de chalazia dentro de los párpados.

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la FIGURA 6.

Meibomianitis en la que el taponamiento de las glándulas se asocia con inflamación de los márgenes de los párpados y la conjuntiva.

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Meibomianitis en la que el taponamiento de las glándulas se asocia con inflamación de los márgenes de los párpados y la conjuntiva.

Blepharoconjunctivitis y la meibomianitis son comunes asociados a los hallazgos en pacientes con acné rosácea. Este trastorno de la piel afecta típicamente a adultos entre 25 y 50 años de edad y ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres. Las pistas de diagnóstico incluyen antecedentes de rubor facial periódico (generalmente en respuesta al consumo de ciertos alimentos o alcohol) y la presencia de cambios eritematosos y telangiectáticos en la piel de la frente, las mejillas, la barbilla y la nariz. Algunos pacientes también tienen lesiones acneiformes y rinofima.2 Los hallazgos oculares incluyen chalazios y orzuelos recurrentes secundarios a blefaritis crónica y meibomianitis, así como queratitis y ojos resecados11 (Figura 7).

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la FIGURA 7.

Acné rosácea, con un chalazión del párpado inferior izquierdo y cambios característicos en la piel facial.

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Acné rosácea, con un chalazión del párpado inferior izquierdo y cambios característicos en la piel facial.

El trabajo de los pacientes con conjuntivitis crónica y blepharoconjunctivitis implica el cultivo de la conjuntiva y los párpados de los márgenes para identificar el patógeno bacteriano predominante. El tratamiento incluye el establecimiento de una buena higiene de los párpados con compresas calientes y exfoliantes de los márgenes de los párpados y la aplicación de antimicrobianos tópicos apropiados (por ejemplo, eritromicina).5 Los pacientes con meibomianitis y acné rosácea a menudo se benefician de la terapia oral con tetraciclinas. Las tetraciclinas sistémicas están contraindicadas en madres lactantes, mujeres embarazadas y niños. El metronidazol tópico (Metrogel) es útil en algunos pacientes con acné rosácea.

Infecciones clamidiales oculares

La infección por clamidia trachomatis ocular puede presentarse en dos formas clínicas distintas: tracoma (asociado con los serotipos A a C) y conjuntivitis por inclusión (asociado con los serotipos D a K).12

El tracoma, una queratoconjuntivitis crónica, es la causa más común de morbilidad ocular y ceguera prevenible en todo el mundo. Es un importante problema de salud pública en las zonas rurales de los países en desarrollo, en particular en África, Asia y el Oriente Medio.4,13 El tracoma activo es poco común en América del Norte. Sin embargo, los pacientes que han emigrado a países de América del Norte desde regiones en las que el tracoma es endémico con frecuencia se presentan a los oftalmólogos con cambios cicatriciales oculares y de párpados secundarios a infecciones recurrentes previas (Figura 8).

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la FIGURA 8.

Tracoma antiguo, con cicatrices en la conjuntiva tarsal superior.

la FIGURA 8.

Tracoma antiguo, con cicatrices en la conjuntiva tarsal superior.

La conjuntivitis por inclusión es una enfermedad común, principalmente de transmisión sexual, que se presenta tanto en recién nacidos (oftalmia neonatal) como en adultos (conjuntivitis por inclusión en adultos). Es la causa más frecuente de conjuntivitis en neonatos, seguida, en orden decreciente de prevalencia, por infecciones con varias especies de bacterias y, finalmente, N. gonorrhoeae.4

Los bebés expuestos durante el parto vaginal a C. trachomatis del cuello uterino infectado de la madre desarrollan lagrimeo, inflamación conjuntival, secreción moderada e hinchazón de los párpados de cinco a 12 días después del nacimiento.12 La derivación oftálmica es esencial. La conjuntivitis por inclusión neonatal suele responder a antibióticos tópicos. Sin embargo, esta afección puede estar asociada con otitis media e infecciones respiratorias y gastrointestinales. Estos niños deben ser tratados con un ciclo de eritromicina sistémica de dos semanas.12

La conjuntivitis por inclusión en adultos se presenta típicamente en personas jóvenes sexualmente activas entre 18 y 30 años de edad. La transmisión ocurre con mayor frecuencia por autoinoculación de secreciones genitales infectadas.12,14 La presentación habitual es una infección subaguda o crónica caracterizada por enrojecimiento unilateral o bilateral, secreción mucopurulenta, sensación de cuerpo extraño y adenopatía preauricular.

Las pruebas de laboratorio están indicadas en neonatos y adultos con sospecha de conjuntivitis por inclusión. Al menos el 50 por ciento de los adultos afectados tienen uretritis o cervicitis clamidiales concurrentes, posiblemente asintomáticas.15-17 La infección por monedas con patógenos que causan otras enfermedades de transmisión sexual (por ejemplo, sífilis y gonorrea) no es infrecuente. Por lo tanto, una vez que se ha establecido un diagnóstico, se indica un examen genital del paciente y sus contactos sexuales antes de iniciar el tratamiento con antibióticos. El tratamiento consiste de dos a tres semanas de curso oral de la tetraciclina, doxiciclina, minociclina (Minocin) o eritromicina. Se recomienda una dosis única de 1 g de azitromicina (Zithromax) para adultos con infección del tracto genital inferior, pero puede ser necesario un ciclo más largo en pacientes con conjuntivitis clamidial.4,12