Una Conversación Con Nasser Hanna, MD

Por Ronald Piana
25 de diciembre de 2017

Nasser Hanna, MD

A pesar de los avances en la prevención, la detección temprana y los tratamientos, el cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en los Estados Unidos. Aunque fumar cigarrillos es la principal causa de cáncer de pulmón, aproximadamente el 10% de estos pacientes no fuman de por vida, para quienes la composición molecular de la enfermedad, entre otras cosas, difiere de la enfermedad relacionada con el tabaquismo. Para arrojar luz sobre este interesante y complicado fenómeno clínico, The ASCO Post habló recientemente con el experto en cáncer de pulmón de renombre nacional Nasser Hanna, MD, Profesor del Departamento de Medicina, División de Hematología/Oncología, Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana, Indianápolis. Dr. La investigación de Hanna se ha centrado en la oncología torácica, específicamente en el estudio y el tratamiento de todas las formas de cáncer de pulmón.

Factores de riesgo Más allá del tabaquismo

Se ha producido un aumento del cáncer de pulmón en los que nunca fumaron, especialmente en las mujeres. ¿Tenemos datos científicos que expliquen la causa de este fenómeno clínico?

En los Estados Unidos, cerca del 20% de las mujeres con cáncer de pulmón nunca fuman, y cerca del 7% de los hombres con cáncer de pulmón nunca fuman. No hay una respuesta definitiva sobre por qué nunca los fumadores desarrollan cáncer de pulmón; sin embargo, hay varios factores de riesgo importantes fuera del tabaquismo, asociados con el cáncer de pulmón. La exposición al radón es la causa número dos de cáncer de pulmón. El radón es omnipresente en el suelo, por lo que hay una mayor incidencia de exposición por parte de quienes trabajan bajo tierra, incluso en personas cuyas casas tienen sótanos en los que pasan tiempo. También existe un vínculo entre el cáncer de pulmón y la exposición al asbesto en ciertos lugares de trabajo u hogares antiguos con asbesto oculto. Otro riesgo ocupacional es trabajar en ambientes con exposición crónica a irritantes pulmonares.

También hay un mayor riesgo de cáncer de pulmón en aquellos que tienen afecciones médicas subyacentes, como ciertos trastornos autoinmunitarios, y en aquellos que desarrollan cicatrices en los pulmones por problemas no relacionados con la malignidad. En Asia, alrededor del 50% de las mujeres que desarrollan cáncer de pulmón nunca fuman, lo que puede estar parcialmente relacionado con el humo ajeno, debido a la alta incidencia de fumadores masculinos en muchos países asiáticos. También se cree que la contaminación del aire y las técnicas de cocción a alta temperatura sin extractores de humos adecuados contribuyen a las lesiones pulmonares, con cáncer que se desarrolla más adelante en la vida.

Posibles diferencias biológicas y de género

¿Por qué existe una diferencia demostrable en la incidencia de cáncer de pulmón que nunca fumó entre mujeres y hombres?

no Hay respuestas definitivas, pero hay hipótesis. Por ejemplo, durante mucho tiempo hemos considerado la capacidad de un individuo para metabolizar carcinógenos, como un riesgo de cáncer, y puede haber diferencias entre los individuos. Por lo tanto, una exposición igual a carcinógenos puede no dar lugar a los mismos riesgos.

¿Qué sabemos sobre las diferencias biológicas en tumores de nunca fumadores vs fumadores?

En algunos casos, los tumores de los que nunca fumaron se comportan de manera diferente, y el espectro mutacional del ADN se ve bastante diferente del del cáncer de pulmón relacionado con el tabaquismo. Nunca fumadores que desarrollan cáncer de pulmón casi exclusivamente tienen adenocarcinoma. Los cánceres escamosos y de células pequeñas se desarrollan en las vías respiratorias grandes, donde el humo ha causado no solo mutaciones en el ADN, sino también irritación crónica, mientras que el adenocarcinoma no se presenta típicamente en los tubos de aire, sino más bien en la periferia de los pulmones.

Puede ser que pequeñas partículas inhaladas, que no son particularmente cáusticas para las vías respiratorias centrales, se alojen en la periferia de los pulmones, por lo que nunca los fumadores desarrollan adenocarcinoma casi exclusivamente. Los fumadores no tienden a tomar una inhalación tan profunda como los no fumadores, lo que puede ser la razón por la que las partículas que causan cáncer se alojan en diferentes partes de los pulmones.

Aproximadamente el 75% de las veces, nunca los fumadores tienen una mutación objetivo, a diferencia de los fumadores, donde hay una mutación objetivo aproximadamente el 15% de las veces.

— Nasser Hanna, MD

Tweet esta cita

La otra diferencia entre los tumores de nunca fumadores y fumadores sale a la luz cuando se estudia el espectro mutacional del ADN. Alrededor del 75% de las veces, nunca los fumadores tienen una mutación objetivo, a diferencia de los fumadores, donde hay una mutación objetivo alrededor del 15% de las veces. Las mutaciones de ADN en un fumador tienden a llevar entre 20.000 y 100.000 mutaciones puntuales de ADN. Sin embargo, en los nunca fumadores, vemos alrededor de 3,000, hasta 10,000 mutaciones. Por lo tanto, se trata de una diferencia de un registro: un 90% menos de mutaciones entre los que nunca fuman.

Además, nunca los fumadores tienen más probabilidades de tener un solo conductor oncogénico. En otras palabras, tienen muchas menos mutaciones que los fumadores, pero las que tienen realmente cuentan. Aproximadamente la mitad de los que nunca fumaron tendrán una mutación en el gen receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), lo que contrasta con los fumadores, en los que menos del 10% tienen una mutación del EGFR. También es mucho más probable que los nunca fumadores tengan una anomalía del gen de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK) y también en ROS1 y MET. Además, las anomalías HER2 y RET son mucho más frecuentes en los nunca fumadores. Los fumadores tienen estas mutaciones, pero a un nivel de incidencia mucho menor. Por otro lado, los fumadores tienden a desarrollar mutaciones en los genes KRAS y BRAF con más frecuencia que los nunca fumadores.

Respuesta a la inmunoterapia

¿Cómo responden los nunca fumadores y los fumadores a las inmunoterapias?

Curiosamente, los nunca fumadores tienen menos probabilidades de tener expresiones altas del ligando 1 de muerte celular programada de proteínas (PD-L1), que es un biomarcador para inmunoterapias. Esto hace que los nunca fumadores tengan menos probabilidades de responder a estos nuevos agentes. Irónicamente, los fumadores con altas cargas mutacionales tienen más probabilidades de expresar PD-L1, lo que los hace más sensibles a las inmunoterapias.

La inmunoterapia tiende a funcionar mejor en los fumadores con cáncer de pulmón que tienen histología de células escamosas y cargas tumorales mutacionales altas que en los que nunca fumaron. Ahora nunca hay fumadores que respondan a la inmunoterapia, pero son mucho menos que los fumadores. Los que nunca fuman tienden a tener mejores resultados en terapias dirigidas que los fumadores.

Iniciativas para dejar de fumar

El cáncer de pulmón relacionado con el tabaquismo sigue siendo la mayor causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos. ¿Cuál es su opinión sobre las iniciativas actuales para dejar de fumar en todo el país?

Para afectar las tasas de tabaquismo de manera sustancial se requiere un mensaje constante e implacable, no intermitente y aleatorio. Realmente no podemos cejar en nuestros esfuerzos si queremos reducir las tasas de tabaquismo. Los entornos de trabajo libres de humo, las tasas impositivas, la restricción del acceso al tabaco para los menores y las restricciones a la comercialización y la publicidad de cigarrillos son estrategias antitabaco muy eficaces.

Con la explosión de inmunoterapias dirigidas e inmunoterapias, no es inusual que los pacientes con enfermedad metastásica vivan 2, 3, 4 años y más.

— Nasser Hanna, MD

Tweet esta cita

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades proporcionan estimaciones generales por estado de cómo proporcionar un programa eficaz de control del tabaco. Aparte de unos pocos estados, como California, que hace un buen trabajo, la mayoría de los estados se pierden bastante en términos de su compromiso con los recursos para las iniciativas para dejar de fumar.

Dicho esto, mientras el tabaco sea un producto legal, nunca llegaremos a cero uso. Si nos fijamos en Utah, por ejemplo, tiene la tasa de tabaquismo más baja del país (alrededor del 10%) debido a su población mormona; así que si pudiéramos apuntar a una tasa nacional de tabaquismo del 10%, creo que sería un objetivo alcanzable.

Durante la administración de Obama, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) recibió el poder de regular el tabaco, que era una ley de 100 años en proceso de elaboración. La Agencia está considerando formas de reducir drásticamente la cantidad de nicotina en los cigarrillos. Reducir los niveles de nicotina haría que fumar cigarrillos fuera marcadamente menos adictivo.

Pensamientos finales

¿Algún pensamiento final sobre el estado del cáncer de pulmón-avanzando?

Hemos avanzado más en los últimos 5 años que en los 50 años anteriores combinados para ayudar a un paciente diagnosticado con cáncer de pulmón. En el pasado, era inusual ver a pacientes con cáncer de pulmón metastásico vivir más de 6 a 12 meses. En los últimos 5 años, con la explosión de inmunoterapias dirigidas e inmunoterapias, no es inusual que los pacientes con enfermedad metastásica vivan 2, 3, 4 años y más. Además, recientemente hemos visto datos que sugieren que estamos a punto de hacer grandes avances en la curación de pacientes con estadios tempranos de cáncer de pulmón. Los avances se basan en el gran trabajo científico de ADN e inmunología, y el crédito debe extenderse a todas las partes involucradas. Estamos realmente en medio de un cambio de resultados en algunos pacientes con cáncer de pulmón, desafortunadamente no todos. Pero el futuro es brillante.

El aspecto más importante del cáncer de pulmón es darse cuenta de que podríamos eliminar el 90% de la enfermedad si nos deshiciéramos del tabaco. Eso, por supuesto, no va a suceder, pero con programas continuos para dejar de fumar, veremos reducciones importantes en el consumo de tabaco en los Estados Unidos en los próximos años, lo que reducirá en gran medida el sufrimiento y la muerte relacionados con el cáncer de pulmón. ■

DIVULGACIÓN: El Dr. Hanna no informó de conflictos de intereses.