Vogt-La enfermedad de Koyanagi-Harada (VKH) se define como una panuveitis granulomatosa bilateral con o sin manifestaciones extraoculares que afectan a adultos jóvenes.

Originalmente, la enfermedad de VKH se clasificó como dos entidades separadas:

• Síndrome de Vogt-Koyanagi, caracterizado por uveítis anterior severa crónica, alopecia, poliosis, vitíligo cutáneo y perilimbal (también conocido como signo de Sugiura) y disacusia.
• Enfermedad de Harada, caracterizada por uveítis exudativa bilateral acompañada de pleocitosis del líquido cefalorraquídeo.

Dado que hay mucha superposición de signos y síntomas entre las dos entidades, en 1932 Babel sugirió llamar a la entidad enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada.

Epidemiología

La incidencia de VKH variará según la ubicación geográfica y el origen étnico encontrado. La enfermedad afecta principalmente a razas pigmentadas. En Japón representa entre el 6,8% y el 9,2% de los casos de uveítis , mientras que en Estados Unidos ronda entre el 1% y el 4%. La mayoría de los casos encontrados son alrededor de la segunda y quinta década de vida. Se ha informado que las mujeres están más afectadas que los hombres, pero esto variará según la población estudiada.

Factores de riesgo

El VKH afecta típicamente a grupos más pigmentados, como Hispanos, asiáticos, Nativos Americanos, de Oriente Medio e indios asiáticos, pero no a los negros de ascendencia africana subsahariana. Existe una asociación con HLA-DR1 y HLA-DR4 (subtipo 0405). La enfermedad parece afectar a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, pero no se ha establecido una predilección específica por el sexo.

Patogénesis

La patogénesis es desconocida, pero las teorías giran en torno a la posibilidad de que una reacción autoinmune mediada por células T contra uno o más antígenos asociados con melanocitos, melanina y epitelio pigmentario de la retina (EPR) pueda desempeñar un papel importante en la enfermedad. Se desconoce el desencadenante, pero en algunos casos se ha informado de lesiones cutáneas o infecciones virales como posibles factores. Aunque no se ha identificado el antígeno diana exacto, los posibles candidatos para el antígeno diana incluyen la tirosinasa o proteínas relacionadas con la tirosinasa, una proteína no identificada de 75 kDa obtenida de células de melanoma humano cultivadas (G-361) y la proteína S-100.

Histopatología

Se observa un proceso granulomatoso durante la fase aguda y una inflamación no granulomatosa durante la fase crónica. La característica patológica primaria es un engrosamiento difuso del tracto uveal causado por una inflamación granulomatosa no necrosante. Hay presencia de una infiltración linfocítica difusa con colecciones de células epitelioides y células gigantes multinucleadas. Se pueden observar nódulos de Dalen-Fuchs, que representan granulomas entre la EPR y las membranas de Bruch.

La inmunocitología demuestra infiltrados uveales compuestos de células T y macrófagos HLA-DR+; las células CD1 positivas de apariencia no dendrítica están muy cerca de los melanocitos en la coroides.

Características Clínicas

Keratic precipitado debido a Vogt-Koyanagi-Harada Enfermedad. Observe depósitos granulomatosos en el endotelio corneal.

Las características clínicas de VKH enfermedad variará dependiendo de la etapa de la enfermedad. Los cuatro estadios de VKH son el estadio prodrómico, el estadio uveítico, el estadio crónico y el estadio crónico recurrente.

Los síntomas del estadio prodrómico se parecerán a una enfermedad viral. Dolores de cabeza, fiebre, dolor orbital, náuseas, mareos y sensibilidad a la luz están presentes. Los síntomas durarán entre 3 y 5 días. En el primer par de días, el paciente comenzará a quejarse de visión borrosa, fotofobia, hiperemia de la conjuntiva y dolor ocular.

El estadio uveítico se presenta con agudeza visual borrosa en ambos ojos (aunque un ojo puede verse afectado primero, el 94% afectará al segundo ojo en dos semanas). El primer signo de uveítis posterior incluye un engrosamiento de la coroides posterior manifestado por elevación de la capa retinocoroide peripapilar, hiperemia y edema del disco óptico, y edema retiniano circunscrito; acompañado de múltiples desprendimientos serosos de retina. Eventualmente, la inflamación se vuelve más difusa afectando la cámara anterior, presentándose como una panuveitis.

Desprendimiento seroso de retina en el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

El estadio crónico o convaleciente tendrá lugar semanas después del estadio uveítico. Se caracteriza por el desarrollo de vitíligo, poliosis y despigmentación de la coroides. El signo de Sugiura (vitiligo perilimbal) es la despigmentación más temprana que se produce, presentándose un mes después de la etapa uveítica. La despigmentación coroidea ocurre varios meses después de la etapa uveítica, lo que lleva a un disco pálido con una coroides de color rojo anaranjado brillante conocida como «fondo que brilla al atardecer».»Esta fase puede durar varios meses.

La etapa recurrente consiste en una panuveitis con exacerbaciones agudas de uveítis anterior. La uveítis posterior recurrente con desprendimiento exudativo de retina es poco frecuente. Los nódulos del iris pueden aparecer en esta etapa. Es durante esta fase de la enfermedad que se desarrollarán la mayoría de las complicaciones que amenazan la visión (cataratas, glaucoma, neovascularización subretiniana, etc.).).

Asociaciones sistémicas

• Signos auditivos: Consisten en pérdida auditiva neurosensorial con tinnitus y vértigo (generalmente presentes al inicio de la enfermedad).Signos neurológicos: Pueden incluir fiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuello, náuseas y vómitos.
• Signos dérmicos: El vitiligo puede ocurrir en la cara, las manos, los hombros y la parte baja de la espalda aproximadamente 2-3 meses después de la aparición del VKH.
• Otros signos: La poliosis y la alopecia a menudo están presentes.

Criterios diagnósticos

La Sociedad Americana de Uveítis en 1978 recomendó los siguientes criterios diagnósticos: (1) la ausencia de antecedentes de traumatismo ocular o cirugía; y (2) la presencia de al menos tres de los cuatro signos siguientes: (a) iridociclitis crónica bilateral; (b) uveítis posterior, que incluye desprendimiento exudativo de retina, desprendimiento exudativo de retina, hiperemia o edema discal y fondo de ojo «sunset-glow»; (c) signos neurológicos de tinnitus, rigidez del cuello, trastornos de los nervios craneales o del sistema nervioso central, o pleocitosis del líquido cefalorraquídeo; y (d) trastornos cutáneos hallazgos de alopecia, poliosis o vitiligo.

Read et al evaluaron los criterios existentes y concluyeron que eran inadecuados para el diagnóstico de VKH. Los Criterios Diagnósticos revisados para la enfermedad de VKH se establecieron en el Primer Taller internacional sobre la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada de la siguiente manera:

Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada completa (los criterios 1 a 5 deben estar presentes)

1. Sin antecedentes de traumatismo ocular penetrante o cirugía antes del inicio inicial de la uveítis.
2. No hay evidencia clínica o de laboratorio que sugiera otras entidades de enfermedad ocular.
3. Compromiso ocular bilateral (se debe cumplir a o b, dependiendo del estadio de la enfermedad en el que se examine al paciente).

• Manifestaciones tempranas de la enfermedad

• Debe haber evidencia de una coroiditis difusa (con o sin uveítis anterior, reacción inflamatoria vítrea o hiperemia del disco óptico), que puede manifestarse como una de las siguientes:

• Áreas focales de líquido subretiniano, o
• Desprendimientos de retina serosos bullosos.

• Con hallazgos de fondo de ojo equívocos; se deben presentar los dos elementos siguientes:

• Áreas focales de retraso en la perfusión coroidea, áreas multifocales de fuga puntual, áreas placoides grandes de hiperfluorescencia, acumulación dentro del líquido subretiniano y tinción del nervio óptico (enumeradas en orden de aparición secuencial) mediante angiografía con fluoresceína, y Engrosamiento coroidal difuso, sin evidencia de escleritis posterior mediante ecografía.

• Manifestaciones tardías de la enfermedad

1. Antecedentes que sugieren la presencia previa de hallazgos de 3a, y ambos (2) y (3) a continuación, o múltiples signos de (3):
2. Despigmentación ocular (cualquiera de las siguientes manifestaciones es suficiente): Fondo Sunset glow o signo Sugiura.
3. Otros signos oculares: (a) Cicatrices despigmentadas coriorretinianas numulares, o (b) Aglomeración y/o migración del epitelio pigmentario retiniano, o (c) Uveítis anterior recurrente o crónica.
4. Hallazgos neurológicos / auditivos(pueden haberse resuelto en el momento del examen). a. Meningismo (malestar, fiebre, dolor de cabeza, náuseas, dolor abdominal, rigidez del cuello y la espalda, o una combinación de estos factores; sin embargo, el dolor de cabeza por sí solo no es suficiente para cumplir con la definición de meningismo), o b. Tinnitus, o c. pleocitosis del líquido cefalorraquídeo.
5. Hallazgo integumentario (que no precede al inicio de la enfermedad ocular o del sistema nervioso central). a. Alopecia, o b. Poliosis, o c. Vitiligo.

Enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada incompleta (los criterios 1 a 3 y 4 o 5 deben estar presentes)

1. No hay antecedentes de traumatismo ocular penetrante o cirugía antes de la aparición inicial de uveítis, y
2. No hay evidencia clínica o de laboratorio que sugiera otras entidades de enfermedad ocular, y
3. Afectación ocular bilateral.
4. Hallazgos neurológicos / auditivos; como se define para la enfermedad completa de Vogt-Koyanagi-Harada arriba, o
5. Hallazgos integumentarios; como se define para la enfermedad completa de Vogt-Koyanagi-Harada arriba.

Probable enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (enfermedad ocular aislada; los criterios 1 a 3 deben estar presentes)

1. Sin antecedentes de traumatismo ocular penetrante o cirugía antes de la aparición inicial de uveítis.
2. No hay evidencia clínica o de laboratorio que sugiera otras entidades de enfermedad ocular.
3. Compromiso ocular bilateral, tal como se ha definido anteriormente para la enfermedad completa de Vogt-Koyanagi-Harada.

Procedimientos diagnósticos

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de VKH se basará en los hallazgos clínicos. Se utilizan las siguientes modalidades de prueba para ayudar en el diagnóstico y para seguir la respuesta al tratamiento.

Angiografía fluoresceína de fondo de Ojo (AFF)

Durante la etapa aguda de la enfermedad encontramos una fluorescencia focal irregular o irregular temprana de la circulación coroidea. Existen varias áreas puntiagudas de fugas a nivel del epitelio pigmentario de la retina. En las fases posteriores, las manchas hiperfluorescentes localizadas aumentan de tamaño, se fusionan y se expanden en el espacio subretiniano en áreas de desprendimiento seroso que conducen a una gran área de fuga. El disco óptico puede mostrar márgenes fluorescentes borrosos acompañados de fugas tardías.

En la etapa crónica de la enfermedad, la presencia de cambios pigmentarios dispersos difusos con áreas marcadamente pigmentadas adyacentes a las hipopigmentadas (apariencia»apolillada») son el sello distintivo.

Soon-Phaik Chee et al reportan hallazgos en su estudio retrospectivo que indican la importancia de la hiperfluorescencia peripapilar puntiaguda temprana como factor pronóstico en VKH. La ausencia de este signo sugiere que la enfermedad ya no está en sus primeras etapas; indica la necesidad de un tratamiento más agresivo y prolongado para prevenir futuras recurrencias.

FFA muestra típicas localizar fugas de VKH. También tenga en cuenta, la acumulación de tinte en el desprendimiento neurosensorial inferior y la fuga de disco.

Angiografía verde de indocianina (GIC)

La GIC muestra una hiperfluorescencia precoz de los vasos estromales coroideos y manchas oscuras hipofluorescentes durante la fase inicial y media, distribuidas principalmente a posteriori, y en exceso de las observadas clínicamente en AFF. La fase tardía variará de acuerdo con la etapa actual de la enfermedad. Durante la etapa activa, las manchas hipofluorescentes se desvanecen y son reemplazadas por hiperfluorescentes (que representan sitios focales de inflamación coroidal activa). En la etapa crónica, las manchas oscuras hipofluorescentes se observan durante todas las fases del ICG, pero no aparecen durante la evaluación clínica o de AFF.

Autofluorescencia del fondo (FAF)

En la etapa activa de la enfermedad, FAF mostrará hiperautofluorescencia en la mácula con hipoautofluorescencia en las áreas del desprendimiento seroso; retorno a la normalidad a los 6 meses después de iniciar el tratamiento.

Durante la etapa crónica pueden ocurrir muchos patrones diferentes: disminución de la autofluorescencia (debido a la atrofia peripapilar y múltiples cicatrices atróficas y pigmentadas), aumento de la autofluorescencia (parches o áreas irregulares de pigmentación y edema macular cistoide) y autofluorescencia normal.

Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

Una OCT demostrará la presencia de líquido subretiniano. En presencia de pliegues coroidales sutiles, se detectarán como corrugación de la RPE / coroides con engrosamiento coroideo. Se pueden ver múltiples septos que crean compartimentos o bolsas de líquido en la retina externa. Por lo general, la retina interna hacia adentro de la membrana limitante externa es normal. Hay un aumento del grosor coroidal en la etapa aguda.

Ultrasonografía

Durante las etapas agudas de la enfermedad; el ultrasonido presentará engrosamiento coroidal difuso con reflectividad baja a media, desprendimientos serosos de retina, opacidades vítreas sin desprendimientos vítreos posteriores y engrosamiento escleral o escleral.

Electrorretinografía

El análisis de electrorretinografía de campo completo demostró amplitudes difusamente disminuidas en las fases escotópica y fotópica en pacientes en estadios crónicos.

Pruebas de laboratorio

El examen del líquido cefalorraquídeo revela evidencia de pleocitosis (que puede persistir hasta 8 semanas) y elevación de los niveles de proteínas en las primeras etapas.

Differential Diagnosis

• Sympathetic Ophthalmia
• Uveal lymphoid infiltration
• Intraocular lymphoma
• Ocular Lyme disease
• Sarcoidosis
• Uveal effusion syndrome
• Lupus choroidopathy
• Posterior scleritis
• Cat scratch disease
• Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
• Acute Leukemia
• Metastatic Carcinoma
• Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
• Central serous chorioretinopathy after steroid use

Tratamiento

En la fase aguda, se recomienda administrar corticosteroides intravenosos en dosis altas (metilprednisolona IV 1 g o dexametasona IV 100 mg durante 1 hora, después de excluir la infección sistémica y las contraindicaciones, bajo supervisión médica) durante 3 días, seguido de esteroides orales en dosis altas que se estrechen muy lentamente.

El tratamiento implica el uso inmediato de corticosteroides sistémicos administrados por vía oral a una dosis de 1-1, 5 mg/kg por día durante un mínimo de 6 meses. Lai TY et al informaron que los pacientes que recibieron tratamiento por menos de 6 meses tenían más probabilidades de tener recidivas (58,8%) en comparación con los que recibieron tratamiento por 6 meses o más (11,1%). La dosis alta inicial se mantiene durante 2-4 semanas, seguida de una disminución gradual del fármaco. Muchos autores difieren en lo que debe considerarse terapia de primera línea en la enfermedad de VKH, abogando por el uso de inmunosupresores como tratamiento de elección. Parte del razonamiento detrás del uso de la terapia inmunosupresora es evitar los muchos efectos secundarios asociados con el uso de corticosteroides a largo plazo. La terapia inmunosupresora como tratamiento de primera línea se ha asociado con mejores resultados de agudeza visual en comparación con la terapia con corticosteroides a lo largo. Los inmunosupresores que han demostrado su eficacia en ensayos clínicos son la azatioprina (1-2, 5 mg/kg/día) y la ciclosporina A (3-5 mg/kg/día). También se han utilizado micofenolato mofetilo y Rituximab.

Es importante recordar que la administración de inmunosupresores debe monitorizarse y evaluarse de cerca junto con un internista para detectar cualquier complicación o efecto secundario del tratamiento.

Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

Complications

Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes con enfermedad de VKH. Las complicaciones más comunes son:

• Cataratas
• Glaucoma
• Neovascularización coroidea
• Fibrosis Subretiniana
• Atrofia coroidea
• Sinequias posteriores
• Atrofia óptica

Pronóstico

Terapia agresiva, detección temprana, disminución muy lenta de los esteroides orales y uso de inmunosupresores la clave para mantener una buena agudeza visual. El pronóstico de la enfermedad depende de la duración y el número de episodios recurrentes de inflamación. Una agudeza visual final deficiente se predice por un mayor número de complicaciones, una edad más avanzada en el inicio de la enfermedad, una duración mediana más larga de la enfermedad, un inicio tardío del tratamiento y un mayor número de episodios recurrentes de inflamación. Cuanto mejor sea la agudeza visual en la presentación, más probable es que se mejore la agudeza visual final.

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