Una presentación fácilmente pasada por alto de un absceso Maligno del Psoas: Dolor de cadera
Resumen
El absceso del Psoas es una enfermedad infecciosa poco frecuente con una presentación clínica inespecífica que con frecuencia causa una dificultad diagnóstica. Su aparición insidiosa y sus características ocultas pueden causar retrasos en el diagnóstico. Se clasifica como primaria o secundaria. El Staphylococcus aureus es el patógeno más comúnmente causante en el absceso primario del psoas. El absceso secundario de psoas generalmente ocurre como resultado de enfermedades subyacentes. Un alto índice de sospecha clínica, los antecedentes pasados y recientes del paciente y los estudios de imágenes pueden ser útiles para diagnosticar la enfermedad. El retraso del tratamiento está relacionado con altas tasas de morbilidad y mortalidad. En este trabajo, se presenta un paciente de 54 años de edad con dolor severo de cadera que tiene un absceso en el músculo psoas debido a carcinoma cervical metastásico.
1. Introducción
El absceso del Psoas (AP) es una afección clínica infecciosa poco frecuente, difícil de diagnosticar y, por lo tanto, puede causar morbilidad y mortalidad . El músculo Psoas se encuentra en el espacio retroperitoneal y se extiende desde los bordes laterales de la 12ª vértebra torácica y todas las vértebras lumbares hasta el trocánter menor del fémur. Está estrechamente adyacente a órganos como los riñones, el colon sigmoide, el yeyuno, el apéndice, el páncreas, la aorta abdominal y el uréter . Debido a la localización anatómica y la cercanía significativa del músculo, la AP puede demostrar una sintomatología clínica variable y puede tener un curso insidioso, y puede haber desafíos de tratamiento cuando se diagnostica .
La presentación clínica clásica de la enfermedad es fiebre, dolor de espalda y anormalidad para caminar (cojeo) . Existen numerosos informes relacionados con la AP en la literatura. Sin embargo, los pacientes que se aplican con dolor subagudo de cadera y anormalidad para caminar son raramente observados por médicos dedicados al sistema musculoesquelético. Se presentó un paciente con absceso que se desarrolló en el músculo psoas secundario a metástasis múltiple de carcinoma de cuello uterino y que se presentó a nuestro ambulatorio con queja de dolor de cadera.
2. Reporte de caso
Paciente de sexo femenino de 54 años de edad ingresada en nuestro ambulatorio con quejas de dolor de cadera izquierda en marcado aumento durante 10 días y dificultad para caminar. Afirmó que tenía dolor de cadera durante unos 2 meses y que fue tratada por muchos médicos. El paciente tenía dificultad en la transferencia de carga durante la marcha y, por lo tanto, tenía dificultad deambulación. Definió pérdida de apetito y a veces fiebre. No definió dolor lumbar, síntomas radiculares, quejas neuropáticas, traumatismos, sarpullido, aphta, diarrea, artritis, dolor abdominal, una infección reciente, antecedentes de inyección intramuscular, pérdida de peso, antecedentes de comer queso fresco y antecedentes de tuberculosis. La paciente recibió quimioterapia y radioterapia hace 3 años debido a cáncer de cuello uterino, y era una paciente con diabetes que usaba insulina.
En la evaluación de la paciente, la medición de la presión arterial fue de 110/70 mmHg, la fiebre de 37,1°C y la frecuencia cardíaca de 95 / minuto. La paciente parecía pálida y cansada, y fue movilizada en silla de ruedas. Debido al dolor, no podía soportar la carga en la extremidad inferior izquierda, necesitaba ayuda para caminar y tenía dificultades para realizar actividades de transferencia. La articulación de la cadera izquierda estaba flexionada a 50 grados. No se pudo evaluar el espacio de unión pasivo. Definió la sensibilidad en el trocánter mayor por palpación. Los movimientos de cadera y vértebras derechas fueron extendidos e indoloros. Se detectó espasmo en músculos paravertebrales izquierdos en la región lumbar. No se detectó déficit neurológico ni reflejo patológico. No tenía edema en las extremidades inferiores, y todos los pulsos se podían medir.
Después de la evaluación inicial, se planificó un roentgenograma lumbar, pelvis y cadera izquierda y una ecografía (US) para la articulación de la cadera y la región glútea. Los roentgenogramas fueron normales, excepto hallazgos osteodegenerativos leves en la vértebra lumbar. Se observó una ligera cantidad de líquido en la bursa trocantérica izquierda en EE.UU. Se solicitó un examen de resonancia magnética de cadera (RM) para una evaluación clara de la articulación de la cadera y las estructuras adyacentes. Sin embargo, no se pudo realizar ya que el paciente no pudo posicionarse debido al dolor. En su examen de laboratorio, el siguiente fue detectado: leucocitos: 17.86 (4-10) k/uL, hemoglobina: 7.3 (11-16) g/dL, la sedimentación (VSG): 110 mm/hora, creatinina: 1.56 (0.6–1.1 mg/dL, la proteína C-reactiva (CRP): 31.18 (0.01–0.82) mg/dL, y brucella aglutinación: negativo. En su análisis de orina, se encontraron proteínas (+++) y leucocitos de 1500 p/HPF. La paciente tenía antecedentes de radioterapia y quimioterapia por cáncer de cuello uterino y se le realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal no opaca urgente con hallazgos actuales y prediagnóstico de metástasis y absceso. Se observó lesión de tejido blando consistente con absceso en la fosa ilíaca izquierda en el músculo iliopsoas, llenando la región paravertebral con gas lucente en el interior (Figuras 1(a) y 1(b)). Se detectó AP y fue hospitalizada en la clínica de urología para recibir tratamiento. El hemocultivo fue negativo y, tras el tratamiento preferido de metronidazol y piperacilina / tazobactam, se operó al paciente. Se detectaron PA, uréter y perforación de colon sigmoide. En el examen patológico de material de resección de nefroureterectomía y colon sigmoide, se detectaron metástasis de carcinoma de células escamosas en uréter y colon sigmoide.
(a)
(b)
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3. Discusión
Nuestro relato es un caso que se puede observar raramente debido a que la paciente presenta dolor subagudo de cadera y se le diagnostica AP secundaria a metástasis cervicales. Los informes relacionados con la AP en la literatura generalmente son informes de casos o series de casos. La incidencia se informó en 1992 como 12/100000, y sin embargo no se dispone de datos actuales. Se espera un aumento de la incidencia debido a un mayor conocimiento de la enfermedad, el desarrollo de enfoques y dispositivos de diagnóstico, el aumento del número de enfermedades multisistémicas y neoplasias malignas .
La enfermedad se clasifica como primaria o secundaria. La AP primaria compone el 30% de todos los casos y se desarrolla generalmente a través de la difusión de bacterias de un foco insidioso por rutas hematógenas o linfáticas. Los casos secundarios surgen como resultado de la difusión local de tejidos infectados adyacentes . La prevalencia de AP primaria fue baja en los países desarrollados; sin embargo, aumenta debido al mayor número de pacientes inmunodeprimidos. Los microorganismos responsables más frecuentemente son Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides species y Mycobacterium tuberculosis . Las enfermedades más frecuentemente observadas asociadas a la AP secundaria son la enfermedad de Crohn, apendicitis, colitis ulcerosa, diverticulitis, carcinomas colorrectales, infección e instrumentación del sistema urinario, infecciones vertebrales y osteomielitis, y artritis séptica . En su serie de casos retrospectivos, Wong et al. se detectó AP secundaria en 23 de 42 pacientes y se notificó la causa secundaria observada con mayor frecuencia como espondilitis infecciosa y espondilodiscitis. En un paciente, detectaron un caso de infección secundaria a carcinoma de cuello uterino. Dietrich et al. detectaron AP secundaria en el 80% de sus series de casos y reportaron la causa más frecuente como espondilodiscitis. Kim et al. se detectó AP secundaria en el 61% de una serie de 105 pacientes y la causa más frecuente fue la espondilodiscitis. En la literatura, muchos casos se notifican como metástasis de cáncer de cuello uterino al músculo psoas . Nuestro caso es raro debido a la presentación de metástasis de cáncer de cuello uterino con absceso de psoas y desarrollo de AP secundaria a metástasis de colon y uréter de cáncer de cuello uterino.
La tríada clásica de la enfermedad, fiebre, dolor de espalda y cojera no se observa en cada caso . Dietrich et al. detectaron la tríada clínica en el 5% de sus pacientes, y Lee et al. lo detectó en el 9% de sus pacientes. Como los pacientes pueden presentar inicialmente sintomatología inespecífica como malestar, fatiga y fiebre subfebril, pueden demostrar una presentación más severa como dolor abdominal-ingle, lumbalgia, dolor de cadera, dificultad en los movimientos de cadera, fiebre alta, pérdida de apetito y pérdida de peso. Las quejas sobre la región lumbar-cadera se observan con frecuencia debido a la extensión del músculo psoas y el dolor de las raíces L2-3-4 . Por lo tanto, los casos que presentan principalmente quejas musculoesqueléticas pueden aplicarse a clínicas ambulatorias de ortopedia y medicina de rehabilitación. En un estudio retrospectivo, se detectó que casi la mitad de los 37 pacientes incluidos en el estudio tenían dolor en la parte baja de la espalda y la cadera y que 13 pacientes se aplicaron directamente a la clínica ambulatoria de ortopedia . El diagnóstico de los pacientes se retrasa debido a esta sintomatología clínica incierta. Hamano et al. relataron que la duración de los síntomas del prediagnóstico de los pacientes podía variar de 1 día a 63 días, y Wong et al. informó que podía variar de 1 día a 3 meses. Nuestra paciente tuvo quejas durante aproximadamente 2 meses, y fue evaluada varias veces por ortopedia, medicina deportiva debido a un dolor de cadera inicialmente leve, y recibió tratamiento médico cuando se presentó a nosotros.
En el diagnóstico, los métodos de laboratorio y de imagen también se utilizan además de la evaluación clínica. Para el proceso infeccioso, el recuento sanguíneo completo, la VSG, la PCR y el análisis de orina completo deben solicitarse inicialmente en el examen de laboratorio . Se pueden detectar leucocitosis, elevación de PCR y VSG, anemia y crecimiento en hemocultivos. La grafía abdominal directa en posición de pie y la pelvis, la vertebra lumbar y las radiografías pulmonares pueden ser beneficiosas de acuerdo con las historias clínicas de los pacientes. Las imágenes de EE .UU., TC y RM son los métodos de diagnóstico por imágenes más valiosos. Aunque es un examen parcialmente más barato, que no tiene efecto de radiación y que es conveniente de administrar, depende del operador. Además, solo se pueden obtener resultados positivos en el 60% de los casos debido a la difícil demostración del espacio retroperitoneal y la intensidad del flato . Se demostró que la RM es más sensible que la TC en el diagnóstico de abscesos intraabdominales. La tomografía computarizada puede proporcionar resultados falsos negativos en el diagnóstico de abscesos que no contienen aire, especialmente . En nuestro paciente, el examen de RM se consideró principalmente en el diagnóstico, ya que tenía un valor diagnóstico adicional también en patologías musculoesqueléticas. Sin embargo, se realizó BT debido a un problema de posicionamiento, y se demostraron hallazgos de absceso en el músculo psoas.
Las infecciones (artritis séptica de cadera, fascitis necrotizante del músculo psoas, pielonefritis, enfermedad inflamatoria pélvica, apendicitis, osteomielitis y abscesos epidurales), patologías vasculares (necrosis avascular del fémur, aneurismas), neoplasias malignas retroperitoneales, enfermedades inflamatorias intestinales, urolitiasis y discopatías deben ser indicativas en el diagnóstico diferencial de la enfermedad . Dado que la mayoría de las enfermedades incluidas en el diagnóstico diferencial constituyen quejas especialmente musculoesqueléticas, deben evaluarse cuidadosamente, y este diagnóstico debe tenerse en cuenta en las pruebas de laboratorio que se soliciten y en los métodos de imagen. Como en nuestro caso, si no se evalúa en detalle, los pacientes pueden ser evaluados inicialmente como un paciente primario del sistema esquelético. Dado que el retraso en el diagnóstico puede causar un aumento de la morbilidad y la mortalidad, no se debe perder tiempo con exámenes innecesarios.
En el tratamiento, la antibioterapia adecuada, el drenaje percutáneo o abierto y el tratamiento de una causa secundaria, si se detecta, deben ser el enfoque básico . La mortalidad es baja con un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. La tasa de mortalidad oscila entre el 5% y el 11%.
En conclusión, dado que puede tener un inicio clínico inespecífico, es importante en primer lugar sospechar la enfermedad. Sin duda, deben tenerse en cuenta las posibles causas secundarias. Un examen físico bien realizado es importante para detectar las causas del dolor local o derivado. Cuando se considera que las tasas de mortalidad disminuyen por el diagnóstico precoz de la enfermedad, es muy importante que los médicos involucrados en el sistema musculoesquelético tengan en cuenta el diagnóstico previo de la AP.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.