Revisado médicamente por el Dr. C. H. Weaver M. D. Editor Médico (08/2018)

Se considera que los pacientes clasificados como con enfermedad en estadio III o IV con síntomas «A» o «B», enfermedad en estadio II y síntomas «B», o enfermedad voluminosa (sitio de la enfermedad de más de 10 centímetros) tienen linfoma de Hodgkin en estadio avanzado.

En última instancia, hay una variedad de factores que influyen en la decisión del paciente de recibir tratamiento para el cáncer. El propósito de recibir tratamiento para el cáncer puede ser mejorar los síntomas a través del control local del cáncer, aumentar las probabilidades de curación del paciente o prolongar la supervivencia del paciente. Los beneficios potenciales de recibir tratamiento para el cáncer deben equilibrarse cuidadosamente con los riesgos potenciales de recibir tratamiento para el cáncer.

A continuación se presenta una descripción general del tratamiento del linfoma de Hodgkin en estadio avanzado. Las circunstancias únicas de su situación y los factores pronósticos de su cáncer pueden influir en última instancia en la forma en que se aplican estos principios generales de tratamiento. La información en este sitio Web tiene como objetivo ayudarlo a educarlo sobre sus opciones de tratamiento y facilitar un proceso de toma de decisiones mutuo o compartido con su médico oncólogo que lo trata.

La mayoría de los tratamientos nuevos se desarrollan en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la eficacia de nuevos medicamentos o estrategias de tratamiento. El desarrollo de tratamientos más eficaces para el cáncer requiere que se evalúen terapias nuevas e innovadoras con pacientes de cáncer. La participación en un ensayo clínico puede ofrecer acceso a mejores tratamientos y avanzar en el conocimiento existente sobre el tratamiento de este cáncer. Hay ensayos clínicos disponibles para la mayoría de los estadios del cáncer. Los pacientes interesados en participar en un ensayo clínico deben analizar los riesgos y beneficios de los ensayos clínicos con su médico. Para asegurarse de que está recibiendo el tratamiento óptimo de su cáncer, es importante mantenerse informado y seguir las noticias sobre el cáncer para conocer los nuevos tratamientos y los resultados de los ensayos clínicos.

El linfoma de Hodgkin en estadio avanzado es un cáncer curable porque es muy susceptible al tratamiento con quimioterapia y radioterapia. En la década de 1960, los médicos del Instituto Nacional del Cáncer desarrollaron el régimen de quimioterapia combinada MOPP (metotrexato, mostaza nitrogenada, procarbazina y prednisona), que fue capaz de curar aproximadamente la mitad de todos los pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio avanzado. En la década de 1970, se descubrió que un nuevo régimen de quimioterapia de 4 fármacos ABVD (doxorrubicina, bleomicina, Velban®, dacarbazina) era superior a la MOPP y tenía menos efectos secundarios a largo plazo. En ensayos clínicos, se compararon varias variaciones de las combinaciones de medicamentos de quimioterapia MOPP y ABVD y no se observó que ninguna fuera superior a ABVD. Además, el régimen de quimioterapia ABVD parece producir menos efectos secundarios, especialmente en pacientes mayores de 55 años de edad. El ABVD también puede producir menos efectos secundarios a largo plazo en comparación con los regímenes de quimioterapia que utilizan MOPP o combinaciones similares.

La radioterapia también puede desempeñar una función en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en estadio avanzado; sin embargo, esta función no está bien definida. La razón para usar radioterapia en el linfoma de Hodgkin es que es muy activa en la destrucción de células cancerosas y muchos pacientes cuyo cáncer progresa después del tratamiento experimentan una recaída en un sitio de linfoma de Hodgkin previo. La radiación es un tratamiento local capaz de destruir las células cancerosas dentro de un campo de radiación definido. La entrega del haz de radiación a áreas con una gran cantidad de cáncer o enfermedad «voluminosa» puede prevenir eficazmente las recurrencias locales del cáncer. Sin embargo, la radioterapia se relaciona con efectos secundarios adicionales.

Se realizó un ensayo clínico en el que se comparó directamente la quimioterapia combinada moderna con la quimioterapia combinada más radioterapia. El número de pacientes vivos sin recidiva del cáncer a los 5 años del tratamiento no mejoró en los pacientes que recibieron radiación además de quimioterapia. En la actualidad, el tratamiento estándar del linfoma de Hodgkin avanzado es la quimioterapia combinada, por lo general con ABVD, con radioterapia dirigida a sitios de enfermedad voluminosa o sin esta.

Métodos Mejorados para Detectar Linfoma Residual: La aparición de una masa residual después del tratamiento inicial del linfoma puede crear problemas de manejo porque la masa puede representar cáncer activo o simplemente ser cicatriz o tejido muerto por daño de quimioterapia. El método habitual para evaluar una masa residual es con tomografías computarizadas repetidas o biopsia quirúrgica. Las tomografías computarizadas no han sido muy eficaces para reconocer el cáncer en comparación con la cicatriz o el tejido muerto, ya que solo reconocen una masa anormal. A menudo, es necesaria una biopsia quirúrgica para determinar si persiste el cáncer. La exploración con TEP (tomografía por emisión de positrones) puede ayudar a los médicos a determinar con mayor precisión la presencia de cáncer residual después del tratamiento.

Una TEP es similar a una tomografía computarizada; sin embargo, las TEP pueden detectar tejido canceroso vivo. Antes de PET, el paciente recibe una inyección de una sustancia que contiene un tipo de azúcar que se adjunta a un isótopo radiactivo. Las células cancerosas «absorben» el azúcar y el isótopo adjunto, que emite radiación de baja energía con carga positiva (positrones). Los positrones reaccionan con electrones en las células cancerosas, lo que crea la producción de rayos gamma. Los rayos gamma son detectados por la máquina PET, que transforma la información en una imagen. Si no se detectan rayos gamma en el área escaneada, es poco probable que la masa en cuestión contenga células cancerosas vivas.

Los médicos de Bélgica informaron recientemente que las exploraciones por PET eran más eficaces para detectar el cáncer residual que las exploraciones por TC. En los pacientes con enfermedad de Hodgkin, se presentó recaída en 100% de los pacientes con una masa residual detectada en una tomografía computarizada, en comparación con solo 26% de los pacientes con una masa residual en una tomografía computarizada. En el futuro, las TEP deben ayudar a identificar a los pacientes que necesitan tratamiento adicional después del tratamiento inicial.

Complicaciones del tratamiento del linfoma de Hodgkin

Uno de los principales efectos secundarios del tratamiento del linfoma de Hodgkin es el desarrollo de un segundo cáncer. Estos segundos cánceres son causados por la radiación, la quimioterapia o la combinación de radiación y quimioterapia que se usa para tratar el linfoma de Hodgkin. En un estudio clínico que evaluó el riesgo de segundos cánceres en más de 5500 pacientes tratados por linfoma de Hodgkin, hubo 322 segundos cánceres. Por lo tanto, el 6% de los pacientes tratados con lla del lp desarrollaron un segundo cáncer. En otro estudio de 420 pacientes, el riesgo de presentar un segundo cáncer 15 años después del tratamiento fue de 11,7%. Estos incluyen cánceres del tracto gastrointestinal, pulmón, mama, hueso, tejido blando y leucemia.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en estadio avanzado se debe a la elaboración de regímenes de quimioterapia combinada con múltiples fármacos y a la realización de ensayos clínicos. En la actualidad, hay varias áreas de exploración activa destinadas a mejorar el tratamiento del linfoma de Hodgkin avanzado.

Desarrollo de estrategias multimodales: El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin por lo general consiste en una combinación de quimioterapia con radioterapia o sin esta. Los medicamentos de quimioterapia de uso común incluyen mostaza nitrogenada, Oncovin®, procarbazina y prednisona combinados con doxorrubicina, bleomicina, Velban® y dacarbazina. Un nuevo régimen, a menudo conocido como Stanford V, implica el uso de tales medicamentos durante un período de tiempo más corto (12 semanas), reduciendo efectivamente las dosis totales de doxorrubicina, bleomicina y mostaza nitrogenada administradas.

Investigadores de varios centros médicos trataron a 47 personas con enfermedad de Hodgkin en estadio I a II voluminoso del mediastino (el espacio entre el esternón y los pulmones) o enfermedad de Hodgkin en estadio III o IV avanzado con el régimen de quimioterapia Stanford V. Después de la quimioterapia, la radioterapia se dirigió a cualquier área de enfermedad voluminosa. Aproximadamente cinco años después del tratamiento, 45 pacientes estaban vivos (96%) y solo 7 habían sufrido una recurrencia (retorno) del cáncer. Seis de los siete pacientes que tuvieron una recidiva luego recibieron quimioterapia de dosis altas con un trasplante autólogo de células madre. Después de tres años, cinco de estos pacientes permanecen vivos y libres de la enfermedad. Hubo dos muertes en el estudio, una por enfermedad de Hodgkin y otra por leucemia aguda.

Estos resultados indican que un programa de tratamiento general que utiliza quimioterapia inicial con el régimen de Stanford V, seguido de radioterapia para cualquier enfermedad voluminosa y quimioterapia de dosis altas con trasplante para pacientes con cáncer recidivante es extremadamente eficaz para el tratamiento de personas con enfermedad de Hodgkin voluminosa o avanzada.

Desarrollo de regímenes Menos tóxicos para niños: La enfermedad de Hodgkin en niños es un cáncer relativamente poco frecuente con una tasa de curación alta. Debido a la alta tasa de curación con quimioterapia y radiación, uno de los principales objetivos de los investigadores durante la última década ha sido tratar de reducir los efectos secundarios a largo plazo de la terapia mientras se mantiene la alta tasa de curación. Los efectos secundarios a largo plazo de la quimioterapia y la radiación pueden incluir esterilidad, cataratas y el desarrollo de nuevos cánceres.

Médicos de Alemania y Austria realizaron un ensayo clínico multicéntrico para evaluar los cambios en el régimen estándar de quimioterapia combinada, con el objetivo de disminuir los efectos secundarios a largo plazo. En este ensayo clínico participaron 319 niños y 259 niñas con enfermedad de Hodgkin tratados entre 1990 y 1995. Según la estadificación, el cáncer se clasificó en estadio temprano, intermedio o avanzado. El programa de tratamiento consistió en quimioterapia Oncovin®, prednisona, procarbazina y doxorrubicina o ciclofosfamida, Oncovin®, prednisona y procarbazina con radiación o sin ella. En los niños, se sustituyó la procarbazina por un agente quimioterapéutico de uso común llamado etopósido para evitar daños en los testículos. Además, se redujeron tanto el tamaño de los campos de radiación como la dosis de radiación. Se esperaba que estos cambios redujeran los efectos adversos sin afectar a la tasa de curación.

Cinco años después del inicio del tratamiento, 91% de los niños sobrevivieron sin evidencia de recidiva del cáncer y 98% de los niños estaban vivos. Es importante destacar que los médicos descubrieron que el etopósido podía sustituirse por la procarbazina en el régimen de tratamiento sin aumentar la tasa de recaídas de cáncer y que la radioterapia podía limitarse a los sitios relacionados con el cáncer cuando se combinaba con quimioterapia. Con estos cambios, los niños tuvieron menos probabilidades de experimentar efectos secundarios en los testículos.

Estos médicos concluyeron que este régimen proporcionaba un tratamiento adecuado para todos los estadios de la enfermedad de Hodgkin en niños, lo que resultó en un excelente control de la enfermedad y una reducción de los efectos secundarios a largo plazo. Hay estudios adicionales en curso sobre la enfermedad de Hodgkin en estadio temprano para refinar aún más el tratamiento y determinar si la radioterapia se puede omitir por completo sin comprometer las tasas de curación a largo plazo.