Experto en salud sexual para hombres certificado por la Junta El Dr. Paul Turek ha sido nombrado uno de los «Mejores Médicos de Estados Unidos» durante nueve años consecutivos debido a su extenso trabajo con la terapia de reemplazo hormonal masculino, entre otros tratamientos de fertilidad. Tiene experiencia en ayudar a los pacientes a comprender los problemas que rodean la terapia de reemplazo de testosterona en hombres de todas las edades.

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Testosterona & Edad

Hay una disminución progresiva en la producción de testosterona en los hombres con la edad. Estos cambios pueden ser dramáticos, de modo que el 50% de los hombres >de 60 años de edad tienen niveles bajos de testosterona. Aunque la tasa de disminución varía ampliamente, una regla general es que los niveles de testosterona disminuyen aproximadamente un 1% anual después de los 50 años de edad. A pesar de que no es una caída tan rápida en las hormonas como la que obtienen las mujeres con la menopausia, ciertamente es igual de real. Esto se ha denominado menopausia masculina, climaterio masculino, andropausia, o más apropiadamente, deficiencia parcial de andrógenos en el hombre envejecido (PADAM). Los niveles séricos de testosterona en los hombres disminuyen progresivamente desde la tercera década hasta el final de la vida, principalmente debido a una disminución de las células en los testículos que producen la hormona (células de Leydig). Esta disminución también puede deberse a cambios en las hormonas (GnRH, LH) y las proteínas (SHBG, albúmina) que regulan la producción de testosterona.

Niveles normales de testosterona

Un problema con la testosterona que complica las cosas es el hecho de que existe en varias formas diferentes en la sangre, y cada forma tiene una actividad hormonal diferente (Figura 1). La testosterona» libre » o no unida es una hormona totalmente activa, pero la testosterona unida a proteínas solo es parcialmente activa o, a veces, completamente inactiva. Lo que generalmente se mide en una extracción de sangre es la testosterona total, que es una combinación de las formas libre y unida a proteínas. Una analogía para explicar esto es pensar en la testosterona total como todos los autos en un estacionamiento.

Sin embargo, es importante destacar que solo los autos que pueden arrancar o conducir son útiles o activos. La testosterona libre comprende todos los automóviles que pueden arrancar y alejarse, pero la testosterona unida a proteínas son aquellos automóviles que pueden arrancar o no, y aquellos que pueden o no ser capaces de alejarse. Por lo tanto, el envejecimiento se asocia con 1) menor producción total de testosterona (menos automóviles en el lote) y 2) niveles más altos de ciertas proteínas que se unen a la testosterona (globulina fijadora de hormonas sexuales, SHBG), de modo que incluso menos automóviles pueden arrancar y correr, y es esta combinación de eventos la que conduce a la disminución de la actividad de testosterona con la edad. Por lo tanto, la compleja fisiología del equilibrio de testosterona a menudo nubla la interpretación de los niveles decrecientes de la hormona relacionados con la edad.

el Papel de La Testosterona en los Hombres

la Testosterona afecta a la función de muchos órganos en el cuerpo (Tabla 1). En el cerebro, influye en la libido o el deseo sexual, la agresión masculina, el estado de ánimo y el pensamiento. La testosterona puede mejorar la memoria verbal y las habilidades visual-espaciales. También se ha demostrado que disminuye la fatiga y la depresión en hombres con niveles bajos. Es responsable de la fuerza y el crecimiento muscular, y estimula las células madre y las células sanguíneas en los huesos y los riñones. El crecimiento del pene, las erecciones, la producción de espermatozoides y el crecimiento y la función prostática dependen de la testosterona. También causa el crecimiento del vello corporal, calvicie e impulsa el crecimiento de la barba. Por lo tanto, la testosterona nos hace quienes somos e influye en cómo nos vemos.

Cuadro 1. Efectos de la testosterona en el hombre normal.

Ventajas de la Terapia de Reemplazo de Testosterona

Mejor Huesos

En hombres con niveles bajos de testosterona, la testosterona puede mejorar la densidad mineral ósea y reducir las fracturas óseas, un efecto similar al encontrado en mujeres posmenopáusicas en reemplazo de estrógeno. Es importante destacar que las fracturas de cadera tienen 2-3 veces más probabilidades de matar a un hombre mayor que a una mujer de la misma edad, y el 40% de los pacientes varones mayores con fracturas de cadera mueren dentro de 1 año de la lesión.

Cuerpo más delgado

La testosterona produce aumentos en la masa corporal magra, posiblemente en la fuerza y puede disminuir la masa grasa. Al estimular la eritropoyetina, la testosterona aumenta los recuentos sanguíneos. Parece mejorar los perfiles de lípidos y dilata los vasos sanguíneos en el corazón, pero aún no hay datos que demuestren que reduzca los ataques cardíacos o los accidentes cerebrovasculares. Parece no alterar los niveles de LDL o colesterol total. En trabajos recientes, se ha demostrado que los hombres con niveles crónicamente bajos de testosterona tienen un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar síndrome metabólico y tienen hasta un 40% más de riesgo de muerte que los hombres con niveles normales de testosterona.

Mejor Salud Sexual

la función Sexual también mejora con la testosterona. La mayoría de los estudios coinciden en que la testosterona mejora el deseo sexual. Las erecciones del pene se pueden mejorar con testosterona, pero solo en hombres con niveles bajos de testosterona. Importante, la testosterona baja aislada es una causa inusual (6%) de problemas eréctiles en hombres mayores, ya que la disminución del deseo sexual y los cambios relacionados con la edad en el pene son mucho más comunes.

Síntomas bajos de testosterona & Diagnóstico

Para hacer un diagnóstico preciso de niveles bajos de testosterona, los síntomas o hallazgos deben acompañar una extracción de sangre que muestre un nivel bajo de testosterona. Esta combinación hace que el tratamiento valga la pena seguir. Los síntomas incluyen disminución del deseo sexual y la disfunción eréctil, cambios en el estado de ánimo asociados con la fatiga, la depresión y la ira, y disminución de la memoria y la capacidad de orientación espacial. En el examen, puede haber disminución de la masa corporal magra con reducción del volumen y la fuerza muscular, y aumentos en la circunferencia abdominal. También se puede observar disminución o adelgazamiento del vello facial y torácico y alteraciones de la piel, como aumentos en las arrugas faciales y piel de apariencia pálida sugestiva de anemia. Los testículos que se han vuelto más pequeños o blandos también pueden estar presentes. Finalmente, la baja densidad mineral ósea con osteopenia u osteoporosis también puede sugerir un problema.

No es necesario que todos estos hallazgos estén presentes al mismo tiempo para diagnosticar el problema. De hecho, muchos de estos síntomas se pueden atribuir simplemente a la consecuencia natural e inevitable del envejecimiento. Por ejemplo, la fragilidad puede deberse a muchas causas, algunas de las cuales incluyen pérdida de fuerza muscular, fracturas óseas, disminución del estado de ánimo y alteración de la cognición, síntomas típicos de la deficiencia de testosterona. Sin embargo, la asociación de tales síntomas junto con una testosterona baja ciertamente implica esto como un problema. Según estos criterios, se estima que solo el 10% de los hombres con niveles bajos de testosterona están siendo diagnosticados actualmente.

Pruebas de laboratorio

Debido a que la testosterona se encuentra en varias formas en la sangre, existe un debate sobre qué prueba es la mejor para diagnosticar la deficiencia de testosterona. En general, primero se ordena una testosterona total. El Dr. Turek sigue el algoritmo de la Figura 2.

Las pautas nacionales sugieren que un nivel de testosterona por debajo de 300 ng/dL es sospechoso de ser bajo, pero obviamente esto variará entre los hombres. La evidencia de un nivel de testosterona anterior que es mucho más alto que un nivel actual podría justificar el tratamiento incluso si el nivel actual es > 300ng/dL. Actualmente, la medición de subproductos de testosterona como la dihidrotestosterona (DHT), estradiol y dihidroandrosteindiona (DHEA) no es tan útil para hacer el diagnóstico.

Otras pruebas

Aunque no se utilizan en todos los casos, un hemograma que muestre anemia puede ayudar a hacer el diagnóstico. Además, una gammagrafía DEXA es un procedimiento preciso, rápido e indoloro para medir la densidad ósea o la pérdida ósea. La cantidad de radiación utilizada para esta técnica de rayos X es extremadamente pequeña, menos de 1/10 de la dosis de una radiografía de tórax estándar. Las evaluaciones de la densidad ósea también se pueden realizar periódicamente durante el reemplazo de testosterona para evaluar la respuesta ósea al tratamiento. Ciertamente, una evaluación para el cáncer de próstata con un PSA y un examen rectal está indicada en hombres que están en riesgo antes del tratamiento con testosterona.

Terapia de reemplazo para T baja

La terapia de testosterona ideal mantiene las concentraciones normales de la hormona sin tener efectos secundarios significativos. En la actualidad, en la Clínica Turek hay disponibles varios tipos de reemplazo hormonal, incluidos los sistemas de mucosa oral, inyectable, transdérmica y bucal, como se indica en la Tabla 2.

Cuadro 2. Tipos de terapia con testosterona en los Estados Unidos.

Las opciones más populares son los geles transdérmicos (70% de los pacientes), los inyectables (17%) y luego los parches transdérmicos (10%).

La monitorización de la terapia con testosterona

El reemplazo de testosterona generalmente se considera una terapia a largo plazo y los pacientes deben ser monitorizados regularmente como se indica en la Tabla 3. Antes de comenzar el tratamiento, es importante un examen rectal digital y el PSA sérico. En el plazo de uno o dos meses después de iniciar el tratamiento, se deben evaluar los síntomas y los niveles de testosterona. Durante el primer año de tratamiento, se debe hacer un seguimiento regular de los pacientes para evaluar la respuesta clínica. Después del primer año, se puede hacer un seguimiento anual de los pacientes estables. Las evaluaciones anuales deben incluir testosterona, hemoglobina, pruebas de función hepática, perfil lipídico y pruebas de PSA. La densidad ósea y las evaluaciones psicológicas se pueden hacer dependiendo de las razones originales para el tratamiento.

Cuadro 3. Monitorización antes y durante el tratamiento con testosterona.

Opciones de tratamiento alternativas a la terapia con testosterona

Dihidrotestosterona (DHT)

El andrógeno natural DHT es un metabolito de la testosterona. Es un andrógeno selectivo porque, a diferencia de la testosterona, no se puede convertir en estrógenos. También es un potente andrógeno, que se une a los receptores con más avidez que la testosterona. La DHT tiene un efecto en varios tejidos diana, incluidos los genitales externos, la próstata y la piel. Los hombres con deficiencia de DHT tienen masa muscular normal y no son osteoporóticos. En los hombres normales, los suplementos de DHT suprimen la secreción hipofisaria de FSH y LH, lo que probablemente causa infertilidad. Como andrógeno, la DHT es relativamente «preservadora de próstata».»Debido a su potencia y potencial, se está llevando a cabo una investigación significativa con suplementos de DHT para el reemplazo de andrógenos.

La dehidroepiandrosterona (DHEA)

La DHEA está disponible en formulaciones de venta libre en los Estados Unidos. Es una hormona esteroide producida por la glándula suprarrenal y su nivel disminuye progresivamente a partir de la tercera década de la vida y más allá. Como consecuencia de esto, los estudios han intentado correlacionar los niveles de DHEA y sulfato de DHEA con muchas afecciones de salud. Los ensayos clínicos que analizan la DHEA para detectar múltiples afecciones han sido inconsistentes. Los estudios controlados con placebo sugieren que las dosis de 30 a 50 mg de DHEA oral pueden producir niveles fisiológicos de andrógenos. En hombres con una función suprarrenal deficiente, 50 mg de DHEA oral pueden aumentar los niveles séricos de andrógenos dentro del rango fisiológico para adultos jóvenes, mejorar la función sexual, el estado de ánimo y la autoestima, y disminuir la fatiga/agotamiento. Sin embargo, su valor en los hombres mayores no está bien establecido.

Hormona de crecimiento

Hay disminuciones en la hormona de crecimiento y el factor de crecimiento similar a la insulina-I con la edad, tanto en hombres como en mujeres. Además, el tratamiento de adultos jóvenes con deficiencia de GH con hormona de crecimiento mejora la composición corporal, la fuerza muscular, la función física y la densidad ósea, y reduce el colesterol en la sangre y el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Algunas de estas mejoras se encuentran en dominios de salud similares a los afectados por la testosterona. Sin embargo, el tratamiento con hormona de crecimiento a menudo se acompaña de síndrome del túnel carpiano, hinchazón periférica, dolor e hinchazón de las articulaciones, sensibilidad en los senos, intolerancia a la glucosa y posiblemente un mayor riesgo de cáncer. En las personas mayores, el tratamiento con hormona de crecimiento mejora la masa corporal magra y reduce la grasa corporal. Sin embargo, no se han demostrado beneficios funcionales clínicamente significativos, prolongación de la juventud y prolongación de la vida. Hasta que más investigaciones definan mejor estas relaciones de riesgo / beneficio, no se recomienda el tratamiento de personas mayores con hormona de crecimiento.

Riesgos y efectos secundarios de la Terapia con testosterona

Los riesgos generales del reemplazo de testosterona son:

Retención de agua

Esto puede provocar hipertensión, hinchazón de piernas o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. El control del peso y la presión arterial es importante para los pacientes en riesgo en tratamiento.

Infertilidad

La terapia con testosterona de cualquier tipo generalmente reduce la producción de espermatozoides. De hecho, en el 90% de los pacientes se producen recuentos de espermatozoides nulos dentro de las 10 semanas posteriores al inicio de la terapia. Los recuentos de espermatozoides generalmente rebotan dentro de los 6-12 meses posteriores a la interrupción de la terapia. Se debe informar a los pacientes que toman testosterona de que la fertilidad se verá afectada durante el tratamiento.

Recuento excesivo de glóbulos rojos

El recuento excesivo de glóbulos rojos (policitemia) fue un efecto secundario comúnmente observado en un metanálisis de ensayos clínicos de terapia con testosterona. Los recuentos sanguíneos (hematocritos) por encima de 50 se han asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. La policitemia se observa con mayor frecuencia con testosterona inyectable. El monitoreo de los recuentos sanguíneos es importante para los pacientes en reemplazo de testosterona. Además, la testosterona puede suprimir los factores de coagulación II, V y VII, y empeorar el sangrado en pacientes con anticoagulación.

Daño hepático

Se ha notificado daño hepático con tratamientos orales. Sin embargo, se observa muy raramente con formulaciones inyectables, transdérmicas y transbucales.

Apnea del sueño

Aunque no causa apnea del sueño, la terapia con testosterona puede empeorar la apnea del sueño existente. Los hombres con riesgo de apnea del sueño incluyen hombres ancianos y obesos, y aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Sensibilidad en los senos

Durante la terapia se puede desarrollar un agrandamiento doloroso de los senos (ginecomastia) debido a altos niveles de estrógeno (que proviene de la testosterona). Los medicamentos llamados bloqueadores de los receptores de estrógeno pueden tratar este efecto secundario.

Equilibrio alterado del colesterol

Se cree que la terapia con testosterona no afecta al colesterol total ni al colesterol LDL, pero el efecto en los niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) sigue sin estar claro. Es razonable seguir los niveles de lípidos durante el tratamiento.

Salud de la próstata

Uno de los riesgos más preocupantes de la sustitución de andrógenos es la posibilidad de empeorar el cáncer de próstata detectado o no detectado. Sin embargo, no se ha establecido ningún vínculo con el reemplazo de testosterona y el desarrollo de cáncer de próstata. Es importante hacer un seguimiento cuidadoso de los pacientes con riesgo de cáncer de próstata mientras reciben terapia con testosterona. La FDA recomienda que la terapia con testosterona no se administre a hombres con cáncer de próstata o de mama. Una segunda preocupación es si el tratamiento con testosterona empeora los síntomas urinarios en hombres con próstata agrandada. Por esta razón, los síntomas miccionales deben monitorizarse en los pacientes tratados.