Para los editores:

Leemos con interés el estudio de Hwang et al. 1, que continúa la discusión sobre los factores asociados con los malos resultados en el tratamiento de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) y la tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos (XDR-TB).

El tema es bastante actual, ya que los programas de TB y los médicos están buscando soluciones para tratar la TB-MDR/XDR de la manera más efectiva. Estudios publicados recientemente y una revisión sistemática han demostrado que la TB-XDR se relaciona con una probabilidad más alta de fracaso y muerte, y una probabilidad más baja de éxito del tratamiento que la TB-MDR 2-7. Los fármacos que definen la TB-XDR se han estudiado para evaluar su función en la determinación de resultados exitosos en casos de TB-MDR/XDR (la TB-XDR se define como resistencia al menos a isoniazida y rifampicina (TB-MDR), además de a cualquier fluoroquinolona y al menos a uno de tres fármacos inyectables contra la TB (amikacina, capreomicina o kanamicina) 2, 3).

Hwang et al. 1 datos re-analizados de estudios publicados anteriormente, incluidos 197 casos de TB-MR/XDR en individuos VIH negativos (42 de ellos afectados por TB-XDR) que se inscribieron en un hospital universitario de Seúl, Corea del Sur. Encontraron que la resistencia a medicamentos adicionales de primera línea contra la tuberculosis (aparte de la isoniazida y la rifampicina) o a medicamentos inyectables no se asoció con mayores probabilidades de resultados de tratamiento deficientes en pacientes con tuberculosis multirresistente. Sin embargo, la resistencia a la estreptomicina se relacionó con resultados precarios en los casos de TB-XDR, con OR alta (12,05; IC 95%: 1,48–98,38). Hwang et al. 1 no fueron capaces de confirmar nuestros propios hallazgos previos 4, que reportaron un resultado favorable para los casos con cepas de TB-MDR sensibles a kanamicina o capreomicina. Hwang et al. 1 solicite estudios más amplios para evaluar el papel de los inyectables en el tratamiento de la TB-MR/XDR.

Recientemente, TBNET ha estudiado sistemáticamente diferentes clases de fármacos que definen la TB-XDR para evaluar su función en la determinación de resultados exitosos en casos de TB-MDR/XDR. Después de demostrar que los pacientes con TB-XDR tienen un mayor riesgo de muerte y fracaso que aquellos con TB-MDR 5-7, encontramos evidencia de que: 1) la resistencia a medicamentos de primera línea adicionales (distintos de la isoniazida y la rifampicina) es un factor predictivo de resultados adversos 7; y 2) la resistencia a las fluoroquinolonas contribuye a aumentar el riesgo de muerte y fracaso en los casos de TB-MR 8. Además, el papel de los fármacos inyectables de segunda línea se estudió mediante análisis de regresión logística; encontramos que la resistencia a la capreomicina fue la única variable independiente significativamente asociada con desenlaces desfavorables en MDR/XDR-TB (OR 3,51, IC del 95% 1,67–7,36; p = 0,001), mientras que la resistencia a la amikacina (OR 1,76, IC del 95% 0,91–3,39; p = 0.09) y kanamicina (OR 1,57, IC 95% 0,96–2,57; p = 0,07) alcanzaron significación límite 8.

Siguiendo el informe de Hwang et al. 1, intentamos verificar sus hallazgos utilizando la cohorte TBNET. La cohorte consistió en 4.583 casos confirmados por cultivo diagnosticados consecutivamente por los centros de referencia clínica de tuberculosis de Estonia (Tallin y Tartu), Alemania (Borstel, Grosshansdorf y Bad-Lippspringe), Italia (Sondalo, Milán y Roma) y la Federación de Rusia (Óblast de los Arcángeles). Entre la cohorte, 240 casos de TB-MDR y 48 de TB-XDR tuvieron un resultado definitivo registrado (éxito del tratamiento, fallecimientos, fracaso). Se utilizaron las definiciones estándar para el resultado del tratamiento en la TB-MR 9. La prueba de susceptibilidad a medicamentos (DST) para medicamentos de primera línea (isoniazida, rifampicina, etambutol y estreptomicina) y de segunda línea contra la tuberculosis se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por laboratorios de calidad garantizada y se volvió a probar en los Laboratorios Supranacionales de Referencia de la OMS en Roma y Milán, Borstel, Estocolmo (Suecia) y Oslo (Noruega) 4, 8. En todos los países, los regímenes para tratar los casos de TB-MR/XDR se adaptaron a los resultados del horario de verano de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. Dentro de la cohorte, la proporción de pacientes seropositivos al VIH fue del 4,7% 4.

Se volvieron a analizar los datos de todos los casos de TB-MR/XDR confirmados por cultivo con un resultado definitivo registrado 4 para compararlos con los hallazgos de Hwang et al. 1. Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar las SRO asociadas con resultados negativos del tratamiento (fracaso, muerte), comparando pacientes susceptibles a fármacos adicionales de primera línea o inyectables versus aquellos con diferentes patrones de resistencia a los fármacos mencionados, respectivamente.

Los resultados se presentan en la tabla 1 according de acuerdo con el formato utilizado en el estudio de Hwang et al. 1. En contraste con sus hallazgos, no encontramos un factor de riesgo significativo para el resultado negativo del tratamiento mediante el análisis univariado, incluso después de ajustar por las principales variables de confusión. La resistencia a la estreptomicina no se relacionó con resultados negativos del tratamiento en la cohorte global de TB-MR/XDR (las OR sin ajustar y ajustadas fueron de 1,07 con IC del 95% 0,4–2,9 y 1,13 con IC del 95% 0,32–4,1, respectivamente) o en los casos de TB-XDR específicamente (las OR sin ajustar y ajustadas fueron de 1,19 con IC del 95% 0,1–20,2 y 0,43 con IC del 95% 0,66–15, respectivamente).

MDR-TB y resistencia a cualquier fluoroquinolona más un inyectable de segunda línea de hecho, el fármaco fue la única combinación de resistencia a los fármacos significativamente asociada con un aumento del riesgo de muerte o fracaso (las OR ajustadas y no ajustadas fueron de 2,6; IC del 95%: 1,38-4,88 y 2).9; IC del 95%: 1,51-5,63, respectivamente; tabla 1⇑).

Nuestros hallazgos sugieren que la resistencia a la estreptomicina no se asoció con la muerte y el fracaso en esta cohorte europea. Varios factores pueden haber contribuido a las diferencias comunicadas. Las diferencias metodológicas (por ejemplo, el número de fármacos probados para detectar resistencia, el tamaño de las muestras) y las limitaciones de los datos de ambos estudios retrospectivos hacen que sea difícil discernir una explicación clara de los diferentes resultados de los análisis. Desde una perspectiva clínica, el mecanismo por el cual la resistencia a la estreptomicina sola produciría resultados de tratamiento más precarios no está claro y justifica una exploración adicional.

Aunque los resultados de los diversos estudios publicados sobre los resultados del tratamiento de la TB-MDR/XDR no nos dejan con una dirección clínica clara a seguir, los mensajes subyacentes son los mismos: la TB-MDR/XDR es difícil de decodificar con la limitada información disponible basada en datos retrospectivos de cohortes pequeñas 2, 10. Se necesitan estudios prospectivos bien diseñados, aleatorizados, para proporcionar respuestas más definitivas a las preguntas de tratamiento que aún están pendientes, siendo la más candente qué regímenes pueden ofrecer a los pacientes con TB-MDR/XDR la mejor probabilidad de curación 2.