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Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
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Descripción

Una clave para la implementación exitosa de la regulación de seguridad es lograr una «cultura justa» entorno de notificación en las organizaciones de aviación, los reguladores y las autoridades de investigación. Esta cultura de denuncia efectiva depende de cómo esas organizaciones manejan la culpa y el castigo.

Solo una proporción muy pequeña de las acciones humanas que no son seguras son deliberadas (p. ej. actividad delictiva, abuso de sustancias, uso de sustancias controladas, incumplimiento temerario, sabotaje, etc.) y como tal merecen sanciones de la severidad apropiada. Una amnistía general para todos los actos inseguros carecería de credibilidad a los ojos de los empleados y podría considerarse que se opone a la justicia natural. Por lo tanto, una cultura de» no culpa » per se no es factible ni deseable.

Lo que se necesita es una «cultura justa», una atmósfera de confianza en la que se aliente, incluso se recompense, a las personas por proporcionar información esencial relacionada con la seguridad, pero en la que también se tenga claro dónde debe trazarse la línea divisoria entre el comportamiento aceptable y el inaceptable.

Es necesario aprender de los accidentes e incidentes a través de la investigación de seguridad, a fin de tomar las medidas adecuadas para evitar la repetición de tales eventos. Además, es importante que se investiguen incluso los incidentes aparentemente menores, a fin de evitar catalizadores para accidentes graves. El análisis y la investigación de la seguridad son medios necesarios y eficaces para mejorar la seguridad, aprendiendo las lecciones apropiadas de los incidentes de seguridad y adoptando medidas preventivas. Por lo tanto, es importante que exista un entorno en el que se notifiquen los incidentes, se establezcan los procesos necesarios para la investigación y el desarrollo de las medidas preventivas necesarias, como el reciclaje, la mejora de la supervisión, etc.

Condiciones para una Cultura Justa

En las condiciones de «Cultura justa», no se culpa a las personas por «errores honestos», sino que se las responsabiliza por violaciones intencionadas y negligencia grave.

Las personas están menos dispuestas a informar a la organización sobre sus propios errores y otros problemas o peligros de seguridad si tienen miedo de ser castigados o procesados. Esta falta de confianza de los empleados impide que la dirección esté debidamente informada de los riesgos reales. Los gerentes no pueden tomar las decisiones correctas para mejorar la seguridad. Sin embargo, una cultura totalmente «sin culpa» no es factible ni deseable. La mayoría de las personas desean cierto nivel de responsabilidad cuando ocurre un percance.

En un intento de resolver ese problema, James Reason describió una «Cultura Justa» como una atmósfera de confianza en la que se alienta a las personas, e incluso se las recompensa, por proporcionar información esencial relacionada con la seguridad, pero en la que también tienen claro dónde debe trazarse la línea entre el comportamiento aceptable y el inaceptable.

Por lo tanto, una Cultura Justa apoya el aprendizaje de los actos inseguros para mejorar el nivel de conciencia de seguridad a través del mejor reconocimiento de las situaciones de seguridad y ayuda a desarrollar una articulación consciente y compartir información de seguridad.En consecuencia, una Cultura Justa puede considerarse un facilitador, e incluso un indicador de (una buena) Cultura de seguridad.

Declaración que describe la Cultura justa

Las personas son comprensiblemente reacias a informar de sus errores a la organización que los emplea o al departamento gubernamental que los regula. Para animarlas a hacerlo, estas organizaciones deberían publicar declaraciones que resuman los principios fundamentales de una cultura justa que seguirán. Además, deben velar por que estos principios se apliquen en todos los niveles de sus organizaciones.

Tal declaración debe cubrir los siguientes asuntos:

Confidencialidad

Las personas son reacias a llamar la atención sobre los errores cometidos por ellos mismos o por sus colegas, debido a la vergüenza personal. Deben estar seguros de que su identidad, o la de cualquier persona implicada en el informe, no se revelará sin su permiso o a menos que así lo exija la ley. También debe garantizarse que cualquier medida de seguridad que se adopte posteriormente garantizará, en la medida de lo posible, el anonimato de las personas implicadas.

Acción punitiva

Una persona que infringe la ley o un reglamento o procedimiento de la empresa mediante un acto deliberado o negligencia grave no puede esperar inmunidad judicial. Sin embargo, si el delito no fue premeditado y no intencional, y no habría salido a la luz salvo en el caso de la denuncia, debe protegerse a la persona contra el castigo o el enjuiciamiento.

Pérdida de licencia

Las circunstancias de un informe pueden indicar que el rendimiento de una persona está por debajo del nivel aceptable. Esto puede indicar la necesidad de continuar la formación, o incluso la cancelación de la licencia de una persona. Esa acción nunca debe ser punitiva.

Un ejemplo de declaración hecha por un regulador figura en la introducción a la CAP 382 de la CAA del Reino Unido: Notificación obligatoria de sucesos.

Características clave para Desarrollar y Mantener una Cultura Justa

La siguiente lista contiene algunas de las características clave que deben abordarse al desarrollar y mantener una Cultura Justa en una organización:

• Política de cultura justa documentada.
• Definiciones acordadas sobre lo que es un comportamiento » aceptable «y lo que es»no aceptable». (Nota: estos serán específicos y estarán alineados con los valores derivados de las culturas nacionales, organizativas y profesionales).
• Se acuerdan sanciones por comportamiento inaceptable.
• Proceso para lidiar con las acciones en la «zona gris».
• Política de cultura justa comunicada en toda la organización.
• Sistemas de información vinculados a la política de Cultura justa.
• Se está aplicando un tratamiento justo.
• Infracciones de la política que se está supervisando (por ejemplo, error castigado o infracciones excusadas).
• Informes que se están siguiendo; acciones tomadas para abordar las condiciones que producen errores.

Manifiesto de la Cultura justa

Los principios de la Cultura Justa deben llegar a todos los países y todas las industrias para ayudar a hacer que la Cultura Justa sea una realidad en todas las organizaciones y sociedades.El Manifiesto de la Cultura Justa presenta cinco compromisos críticos para la necesidad de equilibrar la seguridad y la administración de justicia e invita a las personas que están de acuerdo con los principios de la Cultura Justa a comprometerse con ellos.

Puede encontrar más información sobre el Manifiesto de la Cultura Justa y la lista con las personas que ya se han unido a él en el Manifiesto de la Cultura Justa.

• Construyendo una Cultura Justa
• Cultura Justa en las Operaciones Diarias
• Kit de herramientas en Línea de Seguridad y Justicia
• Cultura de Seguridad
• Soluciones:Caja de herramientas de Mejora de la Cultura de seguridad para Cajeros automáticos
• Cultura de seguridad en cajeros automáticos
• Error humano en Aviación y Procesos Legales

Lectura adicional

ICAO

• ICAO Doc 9859-Manual de Gestión de la Seguridad, 3a Edición-2013

EUROCONTROL

• Establecimiento de Principios de Cultura Justa en la Notificación y Evaluación de Datos de Seguridad de Cajeros Automáticos;
• Cultura Justa en Europa y Más Allá: Setting the Scene, Septiembre de 2012
• Los Entregables de la Cultura Justa: Modelo de Política, Apoyo y Comunicación en materia de Enjuiciamiento, septiembre de 2012
• Investigación Judicial y de Seguridad en Europa: ¿Dónde estamos? , Septiembre de 2012
• ¿Podemos Servir a los Intereses de la Seguridad Aérea y la Cultura Justa? Noviembre de 2013
• Libro Blanco de EUROCONTROL / FAA: CEOs on Safety Culture, octubre de 2015;
• Política de Cultura Justa de EUROCONTROL
• Cultura justa: Quo Vadis? por Roderick D. van Dam
• Elementos esenciales, Entregables, Objetivos de Just Culture de Roderick Van Dam
• Material de orientación sobre Just Culture para Interactuar con el Sistema Judicial
• Material de Orientación sobre Just Culture para interactuar con los medios de comunicación
• Discurso de Martin Bromiley en EUROCONTROL, Conferencia sobre Just Culture y el Poder Judicial, Lisboa, noviembre de 2016:
• Más información sobre Just Culture
• /ul>

  Red Global de Seguridad Aérea (GAIN)/Fundación de Seguridad de Vuelo

  • ¿Tiene una Cultura de Seguridad?;
  • Una Hoja de Ruta hacia una Cultura Justa: Mejorar el Entorno de Seguridad;
  • Investigación de Seguridad y Justicia: Intereses, Objetivos, problemas de SMS, Cultura Justa

  Otros

  • Enjuiciamiento de Su Tripulación Tras un Incidente en un País Extranjero: ¿Está Listo para Esto? Tim Brymer, Aviation & Socio aeroespacial Clyde & Co LLP;
  • La criminalización del error humano en la aviación y la atención médica: Una revisión, por Sidney Dekker, Universidad de Lund
  • Volar frente a la Criminalización, por Sofia Michaelides-Mateou, Universidad de Nicosia y Andreas Mateou, Cyprus Airways
  • Cultura Justa – Evaluación de Comportamientos de Seguridad «Mejores prácticas», Austrocontrol, septiembre de 2017.
  • FAA AC 120-117: ‘Programa de Divulgación Voluntaria de Informes por Presuntas Violaciones de las Regulaciones de Pruebas de Drogas y Alcohol’, diciembre de 2017
  • Reglamento de Investigación de Seguridad de la UE y Cultura Justa
  • El Código para Fiscales de la Corona
  • Documentación Holandesa: Investigación Penal y Enjuiciamiento de Sucesos en la Aviación Civil
  • Información abierta en la Aviación Civil
  • Cultura Justa en el contexto de la EASA – inspección de normalización de la EASA
  • La jurisprudencia del Tribunal Supremo de Casación italiano en el ámbito de los accidentes de aviación por Pietro Antonio Sirena, Presidente de la 4a Sección Penal del Tribunal Supremo italiano
  • Enfoque Normativo y de Política de la UE, septiembre de 2012
  • Preservar la Seguridad en la Aviación: Cultura Justa y Administración de Justicia artículo de Roderick D. van Dam
  • Comenzando a obtener el beneficio de la Cultura Justa, Pero Aún queda mucho por hacer Artículo de Ian Weston
  • En la tierra de los ciegos, el hombre de un ojo es el rey IFATCA, 2013
  • Cultura justa en su bolsillo
  • Logros de la Cultura Justa en la Industria de las aerolíneas por el Capitán B. de Courville, AIRFRANCE
  • Retroalimentación del ejercicio de mediciones de cultura justa
  • Que permite ser transparente: Cultura de la Justicia Corporativa
  • La investigación de seguridad y la investigación de las autoridades judiciales por Giovanni Battista Ferro, Fiscal italiano
  • Enfoque Neutral No Invasivo (NINA) Cultura de la Justicia Más eficaz
  • Criminalización del Error Bajo las Diversas Regulaciones de la OACI y la UE, Octubre de 2018
  • Cultura de la Justicia Positiva para los Tiempos Modernos Artículo de Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, Juez Principal.