Seguridad de la Angiografía Digital de Sustracción Cerebral y Espinal Diagnóstica en un País en Desarrollo: Una Experiencia en un solo Centro
Resumen
Antecedentes: La angiografía digital de sustracción (ASD) sigue siendo la modalidad de imagen estándar de oro para trastornos cerebrovasculares. A diferencia de los países desarrollados, los países en desarrollo no informan ampliamente sobre la seguridad del procedimiento. Presentamos un análisis retrospectivo de la técnica básica, las indicaciones y los resultados en 286 pacientes sometidos a angiografía cerebral y espinal diagnóstica en un país en desarrollo, Pakistán. Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de la demografía de los pacientes, la técnica del procedimiento y las tasas de complicaciones de 286 pacientes consecutivos sometidos al procedimiento diagnóstico de angiografía cerebral/espinal en una institución entre mayo de 2013 y diciembre de 2015. Se registraron las complicaciones neurológicas, sistémicas o locales que ocurrieron dentro y después de las 24 h del procedimiento. Resultado: La edad media notificada para todos los pacientes fue de 49,7 años. De los 286 casos, 175 eran hombres (61,2%) y el resto mujeres (111, 38,8%). La DSA cerebral se realizó en 279 casos (97,6%), con 7 casos de DSA espinal (2,4%). La hemorragia subaracnoidea fue la indicación más común de ASD con 88 casos (30,8%), seguida de cerca por el ictus (26,6%) y la enfermedad vascular arteriosclerótica (23,1%). En ninguno de los 286 casos se observaron complicaciones neurológicas intra o postoperatorias de cualquier gravedad. Se notificó un caso de disección aórtica asintomática (0.3%) en toda la cohorte de la población de pacientes. Conclusión: Se encontró que la angiografía digital de sustracción cerebral/espinal diagnóstica es segura en Pakistán, con tasas de complicaciones a la par y comparables a las reportadas en el mundo desarrollado.
© 2017 S. Karger AG, Basel
Antecedentes
Las imágenes vasculares no invasivas, como el ultrasonido dúplex, la angiografía por tomografía computarizada y la angiografía por resonancia magnética, han reemplazado las indicaciones de rutina para la angiografía diagnóstica cerebral / espinal (ASD) . Si bien los estándares de diagnóstico por imágenes vasculares invasivos y no invasivos se aplican estrictamente a través de la capacitación cognitiva y técnica en el mundo occidental , esta no es la norma en los países en desarrollo. Además, la falta de un sistema de seguro de salud uniforme promueve un sistema de salud privado sesgado que impone una carga financiera excesiva al paciente si se realizan modalidades de imágenes no invasivas sucesivas sin un diagnóstico definitivo o incluso un diagnóstico erróneo.
La DSA se puede realizar con fines exclusivamente diagnósticos o con un propósito de «intención de tratar» en la mayoría de los casos. La capacitación y la experiencia del operador en técnicas de catéter, patología de la enfermedad y anatomía vascular extra/intracraneal, junto con la evaluación previa al procedimiento y el manejo posterior al procedimiento, son factores clave para un resultado exitoso del procedimiento. La angiografía cerebral por sustracción digital tiene la ventaja de observar las tres fases del flujo sanguíneo, es decir, arterial, capilar y venosa, y por lo tanto mantiene un patrón estandarizado.
En el entorno sanitario descrito anteriormente, para los pacientes con hemorragia subaracnoidea no traumática sometidos a angiografía por TC, angiografía por RM o angiografía cerebral por sustracción digital, la ASD ofrece una mayor eficacia, superioridad y años de vida ajustados en calidad, como se informó en un estudio europeo reciente . En el caso de malformaciones arteriovenosas, mientras que tanto la TC como la RM son capaces de mostrar la malformación, la ASD sigue siendo una opción preferida para estudiar la arquitectura angiográfica detallada . Los avances en las técnicas y la tecnología basadas en catéter, junto con la experiencia del operador, han reducido drásticamente la tasa de complicaciones asociadas con esta modalidad de imágenes invasivas .
Materiales y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de formularios de datos de pacientes de 286 exámenes consecutivos de angiografía cerebral y espinal realizados en nuestro centro médico por un solo operador (QB) desde mayo de 2013 hasta diciembre de 2015. Se excluyeron los procedimientos intervencionistas terapéuticos. Todos los pacientes remitidos para angiografía fueron examinados en primer lugar y examinados para determinar si el procedimiento era adecuado.
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones para ASD se dividieron ampliamente en enfermedades cerebrales y espinales. Las indicaciones cerebrales se clasifican además en función de la patología intracraneal y extracraneal. En el cuadro 1 se detallan estas indicaciones. Aunque no hay contraindicaciones absolutas para el procedimiento de angiografía, se consideraron algunas contraindicaciones relativas. Estos incluyeron insuficiencia renal, cualquier antecedente de una reacción anafiláctica grave al medio de contraste (incluso con tratamiento previo con esteroides) o una coagulopatía con un mayor riesgo de hemostasia retardada.
Tabla 1
Indicaciones de neuroangiografía
Preprocedimiento
La evaluación del preprocedimiento incluyó una revisión de datos de laboratorio hematológico y datos de neuroimagen. El operador realizó un examen neurológico integral y obtuvo el consentimiento informado por escrito. Se suspendieron los anticoagulantes orales antes del procedimiento.
Procedimiento
De acuerdo con nuestras guías de práctica institucional, una enfermera de radiología administró sedación consciente moderada a los pacientes que lo requerían. Solo los procedimientos de angiografía espinal se realizaron bajo anestesia general proporcionada por el servicio de anestesia del hospital.
Todos los procedimientos se realizaron en una máquina de ASD de un solo plano. La técnica angiográfica se mantuvo relativamente inalterada, a excepción de las actualizaciones periódicas de catéteres guía y alambres guía. Todos los pacientes, excepto 1, se sometieron a un acceso común a la arteria femoral utilizando una vaina de 5 Fr para una infusión salina heparinizada continua. Los principales catéteres guía utilizados fueron Weinberg de 5 Fr, Simmons II, Vertebral, Cerebral, JR4 y Coleta (solo para Aortografía de Arco). Los catéteres de angiografía espinal estándar utilizados en nuestra institución fueron Mikaelsson de 5 Fr y Cobra. Para prevenir la embolia aérea, se utilizaron filtros de aire en línea y un sistema angiográfico cerrado (Carefusion Alaris™, EE. UU.) en el que se administró solución salina heparinizada (2.000 UI/L) a través del catéter guía de forma continua y se facilitó la inyección de contraste mediante el uso de una llave de paso.
La hemostasia postproceso
se obtuvo mediante compresión manual durante 15-20 min. Los pacientes fueron monitorizados por una enfermera en el área de recuperación durante el reposo en cama estricto durante al menos 4 h. Todos los pacientes se sometieron a un examen vascular neurológico y periférico en el momento del alta, realizado por el equipo de neurología intervencionista.
Análisis de datos
Se revisaron retrospectivamente los informes detallados de procedimientos de todos los pacientes desde mayo de 2013 hasta diciembre de 2015. Los informes de pacientes incluyeron los datos de los pacientes que se enumeran en las Tablas 1 y 2 a continuación.
Tabla 2
los datos de los Pacientes revisados
Resultados
La edad media de los pacientes fue de 49,7 años (Tabla 3). De un total de 286 pacientes, 175 eran hombres (61,2%, edad media 52 años) y 111 eran mujeres (38,8%, edad media 52 años). Se identificó una subpoblación de 16 pacientes pediátricos menores de 21 años (5,6%, edad media de 14,5 años, 11 hombres). Las tres indicaciones angiográficas más frecuentes (Fig. 1, 2, 3) fueron hemorragias subaracnoideas que representaron 88 casos (30,8%), seguidas de 76 casos de ictus (26,6%) y 66 casos de enfermedad vascular arteriosclerótica (23,1%). Se identificó una subpoblación de pacientes (81, 30,8%) con más de una indicación para angiografía. Esto incluyó a pacientes con cualquier número de combinaciones de 2 o más enfermedades que explicaron su dolencia y, por lo tanto, sirvieron como indicaciones para el procedimiento.
Tabla 3
los datos Basales de los pacientes examinados entre abril de 2013 y diciembre de 2015
Fig. 1
Un hombre de 44 años sin antecedentes médicos pertinentes presentó un historial de 1,5 meses de ataques recurrentes de pérdida completa de la visión derecha (amaurosis fugaz). Las imágenes no invasivas que incluían Doppler carotídeo, TC + RM cerebral y angiografía por tomografía computarizada cerebral fueron, según se informó, normales. Su análisis hematológico reveló VSG 30, leucocitos 12, TFL ligeramente trastornados y trombocitopenia. angiografía ACI derecha (proyección lateral) a 1,67 s. Nota, irregularidad sutil de la arteria oftálmica derecha y retraso del flujo anterógrado en comparación con la arteria oftálmica izquierda normal (b). b En comparación con la arteria oftálmica derecha, observe el llenado de la anterógrada a paso ligero y el calibre liso de la arteria oftálmica izquierda normal a 1,67 s.
Fig. 2
Un niño de 4 años con hemorragia intracerebral parieto-occipital izquierda espontánea. Observe la rama de la arteria cerebral posterior izquierda alimentada con fístula arteriovenosa.
Fig. 3
se observa una estenosis de la arteria carótida común derecha. b Llenado retrasado del hemisferio derecho secundario a estenosis proximal.
Entre la población pediátrica, la indicación más frecuente de angiografía fue la hemorragia intracerebral (6, 37,5%). De los 16 pacientes pediátricos, se realizó angiografía cerebral en 14 (87,5%), mientras que 2 se sometieron a procedimiento espinal.
De todos los procedimientos, la angiografía cerebral se realizó en 279 casos (97,6%), mientras que el procedimiento espinal representó 7 casos (2,4%). Se utilizó un único catéter en el 90,3% de los procedimientos. Se utilizó abordaje retrógrado de arteria femoral para realizar el procedimiento en 99.el 7% de los casos, con solo 1 caso (0,3%) que requirió acceso a arteria radial.
Complicaciones
Complicaciones Intraprocedimiento
Intraprocedimiento las complicaciones se dividen en locales, sistémicas y neurológicas. No se observaron complicaciones locales o sistémicas. No se notificaron complicaciones neurológicas, clasificadas como transitorias (<24 h), reversibles (de 24 h a 7 días) o permanentes (>7 días). Se notificó una complicación asintomática del procedimiento (0,3%) de disección aórtica descendente en toda nuestra cohorte de pacientes. No se observaron complicaciones en la población pediátrica. Tampoco hubo complicaciones en ninguno de los procedimientos de angiografía espinal.
Complicaciones posteriores a la intervención
No se observaron complicaciones posteriores a la intervención durante el período de recuperación; en particular, no hubo episodios de accidente cerebrovascular o convulsiones; no se observaron déficits neurológicos focales (ceguera / afasias), ni después del procedimiento ni en el momento del alta. No hubo casos de anafilaxia al medio de contraste, nefrotoxicidad secundaria al uso del medio de contraste, náuseas, vómitos o colapso hemodinámico sistémico.
Discusión
Este análisis retrospectivo de la ASD en un solo centro en Pakistán revela tasas de complicaciones dentro del rango especificado en la declaración de cooperación emitida por la Sociedad de Neurorradiología Intervencionista y Terapéutica y la Academia Americana de Neurorradiología . De acuerdo con estas directrices, el umbral de tasa de complicaciones permisible para déficits neurológicos reversibles es de 0-2, 5% y para déficits neurológicos permanentes de hasta 1%. Nuestra tasa de complicaciones del 0% para todos los déficits neurológicos es comparable a las tasas reportadas y sugeridas .
Nuestras tasas de complicaciones también son similares a las reportadas por otros investigadores que han reportado 0% de complicaciones neurológicas . En su estudio, se realizaron un total de 1.715 angiografías cerebrales diagnósticas consecutivas en un solo centro, y se reportó una tasa de complicaciones del 0% para cualquier accidente cerebrovascular o déficit neurológico permanente. La incidencia de disección aórtica asintomática se notificó en 4 casos (0,2%), lo que es comparable al 1 caso (0,3%) notificado en nuestro estudio. Esta incidencia única de disección aórtica no requirió hospitalización adicional ni colocación de stent y fue completamente asintomática. La paciente, una mujer de 50 años, había sufrido una hemorragia subaracnoidea previa para la cual se le realizó un procedimiento de angiografía algún tiempo antes en otra institución. En consideración a esto, se utilizó el acceso a la arteria radial para realizar el procedimiento. Cabe mencionar que este fue el único caso de toda la cohorte en el que se utilizó el abordaje de arteria radial. Estos resultados también son comparables a los reportados por Johnston et al. en un estudio realizado en 569 pacientes con una serie de comorbilidades, tanto sintomáticas como asintomáticas. Este estudio reportó una tasa general de complicaciones de 0,9%, de las cuales el ictus representó 0,5% y el AIT 0,4%. No se notificaron disecciones arteriales (0%) durante este estudio. Para tener en cuenta la diferencia en las tasas de complicaciones reportadas en nuestro estudio y las de Johnston et al. , una posible razón podría ser el uso del sistema de lavado heparinizado en todos los procedimientos realizados en nuestra institución, sin tal mención en esta última. Otro estudio a gran escala realizado por Dawkins et al. datos analizados prospectivamente de 2.924 angiografías cerebrales consecutivas y reportaron complicaciones neurológicas en solo el 0,34% de los casos sin que se produjera un evento neurológico permanente en toda la cohorte. Uno de los estudios más grandes que investigaron la seguridad y las complicaciones después de la angiografía cerebral fue realizado en 2007 por Kaufmann et al. . En este estudio, se revisaron retrospectivamente los datos de 19.826 angiografías cerebrales de 1981 a 2003 y se notificó una tasa general de complicaciones neurológicas del 2,63%, con un 0,14% de casos con déficit neurológico permanente. Nuestras tasas de complicaciones, cuando se comparan con los estudios a gran y pequeña escala, no solo corroboran, sino que amplían los hallazgos reportados en estos. De los 81 pacientes (30,8%) que tenían más de una indicación para angiografía, ninguno contribuyó a las tasas de complicaciones, lo que significa que el número de indicaciones o dolencias del paciente tiene poco o ningún papel en los resultados del procedimiento. Esto demuestra que el uso de la ASD podría abogarse potencialmente tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos, con o sin comorbilidades.
En los 7 casos en los que se realizó angiografía de sustracción digital espinal (SpDSA), no se observaron complicaciones neurológicas o no neurológicas. Aunque el número de estudios que investigan complicaciones en angiografías exclusivamente espinales es bajo, se han reportado tasas similares a las nuestras en esos estudios . La tasa de complicaciones para SpDSA ha disminuido drásticamente de 2,2% para déficits neurológicos reportados en 1988 a 0%, como se informó en algunos de los estudios recientes. Un estudio realizado por Kieffer et al. , durante un período de 15 años, de 1985 a 2000, evaluó 487 casos de SpDSA que se realizaron como complemento de la aneurismectomía aórtica y reveló una tasa general de complicaciones del 1,2% para eventos relacionados con procedimientos mayores y del 0,8% para cualquier déficit neurológico (0,6% permanente). En 2011, otro estudio retrospectivo de un solo centro de 10 años realizado por Chen et al. no se notificaron complicaciones neurológicas intra o postprocedimiento en toda la cohorte durante la cual se realizaron 302 angiografías de columna diagnósticas consecutivas. Nuestra tasa de complicaciones del 0% es inferior o comparable a los estudios mencionados anteriormente.
Con el aumento de la comprensión y el reconocimiento de los trastornos cerebrovasculares en la población pediátrica, ha habido un aumento concomitante en el número de estudios que exploran la seguridad y la eficacia de la angiografía en esta población. Estos casos se han considerado por separado en nuestro estudio debido a la anatomía y fisiología únicas de la vasculatura cerebral pediátrica, el aumento de la fragilidad de los vasos y el calibre más pequeño, todo lo cual hace que estos casos sean más susceptibles a complicaciones secundarias a la angiografía con catéter. La tasa de complicaciones de 0% observada en la población pediátrica concuerda con varios estudios . En un estudio realizado por Burger et al. , los datos de una población exclusivamente pediátrica de 241 casos se analizaron retrospectivamente, y las tasas de complicaciones fueron de 0 y 0.el 4% fueron notificados para eventos intra y postprocedimiento, respectivamente . Recientemente, otro estudio realizado por Ning et al. se analizaron los datos de 429 angiogramas diagnósticos consecutivos realizados en niños menores de 18 años y se notificó una tasa de complicaciones del 0% para cualquier evento neurológico y del 0,7% para eventos no neurológicos (2 intraprocedimiento y 1 postprocedimiento). Resultados similares fueron reportados por Hoffman et al. en un estudio en el que se obtuvieron 309 angiogramas cerebrales de 87 niños menores de 3 años de edad. La tasa de complicaciones neurológicas en este estudio fue del 0% y de complicaciones no neurológicas del 2,9%. Estos resultados ayudan a fomentar el uso seguro de la DSA en todos los grupos de edad con tasas de complicaciones similares a las notificadas en poblaciones adultas.
Tanto el equipo de angiografía como las habilidades del operador han llevado a una reducción significativa de las complicaciones neurológicas en los últimos años. El uso de sistemas de lavado continuo de catéter que emplean solución salina heparinizada que se infunde a través de bombas dedicadas con sistemas de protección contra embolias de aire ha reducido aún más las tasas de complicaciones.
Conclusión
En un país en desarrollo como Pakistán, la angiografía cerebral convencional (ASD) es un método rentable y seguro para proporcionar información detallada sobre la anatomía cerebrovascular y agregarla al plan de tratamiento específico del paciente.
Declaración de Ética
Se cumplieron los protocolos para la obtención del Certificado de Ética de las respectivas instituciones, así como la aceptación de la plena responsabilidad y el cumplimiento de mantener la confidencialidad del paciente.
Declaración de divulgación
Los autores informan que no hay conflicto de intereses que divulgar. Los autores no tienen ninguna afiliación personal, profesional o de otro tipo con ningún producto mencionado en el texto. Este trabajo de investigación no recibió financiación de ninguna fuente oficial o no oficial.
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Qasim Bashir, MD, FSVIN
CAST Certified Neuroendovascular Surgery
Council of Neurological Surgeons, USA
18-B Shadman Jail Road, Lahore 54000 (Pakistan)
E-Mail [email protected]
Article / Publication Details
Published online: 30 de noviembre de 2017
Fecha de publicación del número: febrero de 2018
Número de Páginas impresas: 11
Número de figuras: 3
Número de tablas: 3
ISSN: 1664-9737 (Impreso)
eISSN: 1664-5545 (En línea)
Para información adicional: https://www.karger.com/INE
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