La salud de la mujer se trata de la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos que son exclusivos de las mujeres. El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es extremadamente prevalente y probablemente constituye la endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Por lo general, los proveedores de atención primaria no aprecian que el síndrome esté asociado con una morbilidad significativa en términos de eventos reproductivos y no reproductivos. Tener el trastorno puede afectar significativamente la calidad de vida de las mujeres durante los años reproductivos y contribuye a la morbilidad y la mortalidad en el momento de la menopausia. Una cohorte de mujeres con SOP que fueron seguidas durante muchos años después de la resección en cuña (1) reveló varios hallazgos importantes en el momento en que alcanzaron la edad de la menopausia. Sus síntomas de síndrome de ovario poliquístico persistieron durante este tiempo, tuvieron una menopausia posterior y experimentaron una tasa de histerectomía más alta. Lo que es más importante, hubo una alta prevalencia de diabetes (16%) e hipertensión (40%).

¿Qué es el SOP?

No existe una definición uniforme de SOP, en gran parte debido a su naturaleza diversa y heterogénea. Sin embargo, está claro para nosotros que el trastorno es una endocrinopatía, y que debe denominarse SOP, un síndrome, en lugar de una enfermedad (2). En una reunión celebrada en los Institutos Nacionales de la Salud hace 10 años, no hubo consenso, sino un acuerdo general de que el hiperandrogenismo y la anovulación crónica son las principales facetas del síndrome y que una vez que se descartaron otros trastornos (HSC, tumores), se puede presumir el diagnóstico de SOP. En la literatura, esta definición general se cita como la » Declaración de Consenso de los NIH.»De hecho, esta no fue una conferencia de consenso, y no hubo consenso.

Para el propósito de estos comentarios, nos referimos al SOP utilizando esta definición ampliamente aceptada, y deseamos llamar la atención sobre el hecho de que el diagnóstico conlleva riesgos significativos para la salud de las mujeres. El SOP es extremadamente prevalente y se estima que está presente en el 5-7% de las mujeres en edad reproductiva si consideramos que el diagnóstico se basa en el hiperandrogenismo y la anovulación (3, 4). Sin embargo, el espectro del síndrome es aún más amplio. Recientemente nos hemos convencido de que existe una forma leve de SOP que incluye a mujeres que tienen hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos, pero cuya función ovulatoria se mantiene (5). Sin embargo, está claro que el síndrome es más leve y el hiperandrogenismo no es tan pronunciado. Estas mujeres tienen muchos de los mismos riesgos que las mujeres con SOP más clásico, que se describirán a continuación.

Mientras que el SOP ocurre en al menos el 5% de la población, el hallazgo aislado de ovarios de apariencia poliquística (PAO), que cumple con los criterios ecográficos clásicos, ocurre en el 16-25% de la población normal (6). Se sabe que la PAO o PCO (refiriéndose solo a la morfología ovárica) ocurre en la amenorrea hipotalámica y en la HSC, donde su prevalencia es prácticamente del 100% (7).

No se puede considerar que las mujeres ovulatorias normales con PAO tengan SOP, aunque muchos médicos han basado el diagnóstico en hallazgos de ecografía. Sin embargo, es curioso que exista esta alta prevalencia de PAO en la población normal, y sin embargo hay un porcentaje mucho menor de mujeres que tienen SOP. Hemos formulado una hipótesis que relaciona el ovario poliquístico (PAO/PCO) con el SOP. Se sabe que los PAOs pueden aparecer en la infancia antes de que ocurran cambios hormonales en la pubertad, y probablemente surjan de influencias genéticas y/o ambientales. Hemos propuesto que varios «insultos» deben entrar en juego después de la pubertad para que las mujeres con PAO desarrollen SOP (8). Por lo general, más de un factor puede estar involucrado, y la lista de estos «insultos» es larga (por ejemplo: resistencia a la insulina, obesidad, estrés y desregulación dopaminérgica). Al mismo tiempo, es probable que varios mecanismos individuales de adaptación o compensación se opongan a estos insultos, ya sea para atenuar la expresión del SOP o para impedir su desarrollo por completo. Por lo tanto, estos factores adaptativos pueden permitir que una mujer nunca desarrolle SOP a pesar de tener OPO, o que desarrolle alguna forma del síndrome más tarde de lo habitual en la vida reproductiva.

Con nuestra hipótesis, mientras que el SOP está definido por hallazgos característicos, un grupo más grande de mujeres con OPA también son susceptibles de desarrollar el síndrome. Por lo tanto, estas mujeres también pueden estar sujetas al aumento de la morbilidad que se describe a continuación. De hecho, hemos demostrado que algunas mujeres normales con PAO pueden tener anomalías metabólicas sutiles.

Problemas reproductivos

La mayoría de las mujeres con SOP tienen anovulación. Con esto viene la infertilidad, así como los problemas de sangrado disfuncional. El estrógeno crónico sin oposición conduce a la hiperplasia endometrial y, potencialmente, al cáncer, como se discutirá a continuación. El sangrado abundante y persistente a menudo conduce a anemia.

La infertilidad debido a la anovulación puede tratarse de manera efectiva, pero puede no ser de una manera sencilla. El citrato de clomifeno es el pilar de la terapia. Sin embargo, hasta el 10% de las mujeres pueden tener resistencia al clomifeno y no responderán a dosis tan altas como 150 mg al día durante 5 días. La razón principal de esta resistencia es la falta de una respuesta ovárica adecuada. Las alternativas al clomifeno incluyen gonadotropinas, GnRH pulsátil o diatermia ovárica. Si bien todos son eficaces, todos resultan en un mayor gasto y, a menudo, una mayor tasa de complicaciones. El tratamiento con gonadotropinas puede llevar a hiperestimulación, una afección a la que todos los pacientes con ovarios poliquísticos (PAO o SOP) son más susceptibles. Los embarazos múltiples también son más frecuentes. En nuestra experiencia, la terapia de GnRH pulsátil no es tan eficaz como los otros tratamientos. La diatermia ovárica requiere un enfoque quirúrgico y puede provocar adherencias pélvicas y ováricas, pero está asociada con una tasa de embarazo del 50%. Recientemente, se han demostrado resultados prometedores con el uso de metformina y agentes sensibilizantes de insulina como la troglitazona. Los resultados a largo plazo aún no están disponibles.

Quizás la preocupación reproductiva más frustrante para las mujeres con SOP es la pérdida del embarazo (9). La tasa de abortos espontáneos en SOP es de aproximadamente un tercio de todos los embarazos. Esta es al menos el doble de la tasa de abortos tempranos reconocidos en mujeres normales (12-15%). Las razones para esto no están claras, aunque las hipótesis incluyen niveles elevados de LH, secreción deficiente de progesterona, embriones anormales de ovocitos atreticos y un endometrio anormal. Los intentos de mejorar la tasa de nacidos vivos mediante la reducción de la LH mediante la terapia con agonistas de la GnRH tuvieron éxito en estudios retrospectivos (10), pero esto no se ha confirmado en un estudio prospectivo (11).

Una vez establecido el embarazo, la morbilidad aumenta especialmente si la mujer es obesa. La mortalidad perinatal aumenta al menos 1.5 veces, y las complicaciones del embarazo aumentan, incluyendo preeclampsia, diabetes, parto prematuro y un aumento de la tasa de nacidos muertos. Debido a estas complicaciones y a la mayor probabilidad de dar a luz a un bebé grande, la tasa de cesáreas también aumenta. Debido a que la mayoría de las pacientes con SOP tienen resistencia a la insulina, no es sorprendente que la tasa de diabetes gestacional aumente, como lo confirman nuestros propios estudios en Los Ángeles y Nueva York. Sin embargo, esta no ha sido una observación universal tal vez explicada por la heterogeneidad del trastorno y los factores compensatorios endógenos. Recientemente se ha observado que las pacientes con SOP que desarrollan diabetes gestacional presentan alteraciones en la sensibilidad a la insulina desde el primer trimestre (12).

Advertencias psicológicas

Varios estudios han demostrado que las mujeres con SOP, particularmente aquellas con hirsutismo, tienen una mayor prevalencia de depresión reactiva y anomalías psicológicas menores (13). También hay evidencia de un aumento del estrés psicológico y una mayor respuesta de catecolaminas al estrés provocado. La calidad de vida general disminuye en las mujeres hirsutas (14). Por lo tanto, entre las morbilidades asociadas con el SOP hay que considerar el impacto psicológico del trastorno.

La presencia de hirsutismo e irregularidades menstruales, especialmente en pacientes más jóvenes, es extremadamente angustiante y tiene un impacto negativo significativo en su desarrollo psicosocial.

Obesidad

La obesidad general está presente en aproximadamente el 44% de las mujeres con SOP. Esta cifra varía en cierta medida según el origen étnico y la geografía. Cuando está presente, la obesidad empeora la presentación clínica del SOP, aumentando la resistencia a la insulina y dando como resultado una mayor elevación de los andrógenos ováricos y suprarrenales y de la testosterona no unida. En consecuencia, el tratamiento de la obesidad es uno de los principales objetivos de cualquier terapia para el SOP, aunque esto puede ser más difícil debido a la resistencia a la insulina y la alteración de la lipólisis (15).

Debido al hiperandrogenismo y la resistencia a la insulina, la obesidad del SOP es del tipo androide (central), lo que resulta en un aumento de la relación cintura-cadera y que está altamente asociado con la diabetes mellitus y el aumento del riesgo cardiovascular. Estas consecuencias del síndrome de ovario poliquístico se agravan por la obesidad, pero parecen estar presentes en todos los pacientes con síndrome de ovario poliquístico, incluidos los que no son obesos.

Alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes

En el estudio longitudinal tras resecciones en cuña (1), el 16% de las mujeres con SOP desarrollaron diabetes mellitus tipo 2 a la edad de la menopausia. La resistencia a la insulina ocurre en la mayoría de las mujeres con SOP, particularmente si se usan sondas más sensibles, y es más severa en mujeres obesas, como se señaló anteriormente. Por lo tanto, todas las mujeres con SOP corren el riesgo de desarrollar tolerancia a la glucosa alterada y diabetes manifiesta de tipo 2. En un estudio reciente, se encontró intolerancia a la glucosa en el 31% de las mujeres en edad reproductiva, con SOP y diabetes en el 7,5%. En los SOP no obeses, estas cifras fueron del 10,3% y el 1,5%, una tasa casi 3 veces superior a la de la población normal (16). Estos resultados fueron similares en mujeres de diferentes razas.

la morbilidad de La diabetes es bien conocida. Por lo tanto, incluso las mujeres jóvenes con síndrome de ovario poliquístico deben hacerse pruebas de detección de diabetes y seguirse de cerca. En las mujeres deseosas de fertilidad, esto adquiere una importancia aún mayor y debe ser una faceta importante del asesoramiento preconceptual.

Consecuencia cardiovascular: dislipidemia, hipertensión, enfermedad coronaria

Se puede encontrar un espectro de perfiles anormales de lípidos y lipoproteínas en pacientes con SOP, como se ha reconocido desde hace algún tiempo (17). Característicamente, los pacientes tienen niveles elevados de colesterol, triglicéridos y colesterol LDL y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad y Apo A1. Sin embargo, estos hallazgos son muy variables y dependen del estado de obesidad, la dieta y el origen étnico de la población estudiada. Si bien es probable que el hiperandrogenismo desempeñe algún papel en estas anomalías, la hiperinsulinemia (resistencia a la insulina) parece ser la contribución más importante a estas anomalías, particularmente la elevación de los triglicéridos. Se sabe que estas anomalías son altamente predictivas de enfermedades cardiovasculares.

La hipertensión es extremadamente prevalente, particularmente en mujeres mayores con SOP y en aquellas que son obesas. Una vez más, la resistencia a la insulina está altamente correlacionada con esta anormalidad.

Se ha calculado que, con base en el perfil de riesgo, las mujeres con SOP tienen un riesgo de infarto de miocardio 7 veces mayor (18). La enfermedad coronaria es más prevalente en mujeres con SOP (19-21). Es probable que la mayoría de las anomalías metabólicas y de otro tipo mencionadas anteriormente contribuyan a este riesgo. Debido a la alta prevalencia del síndrome de ovario poliquístico en la población general y a que las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en las mujeres de edad, la prevención de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres con síndrome de ovario poliquístico debería ser una prioridad de salud pública importante.

Riesgo de cáncer

Las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de cáncer de endometrio. La exposición crónica sin oposición al estrógeno es probablemente el factor de riesgo próximo. Esto puede confundirse con la obesidad, la hipertensión y la diabetes, que son correlaciones conocidas del riesgo de cáncer de endometrio. Es imperativo examinar a todas las mujeres con SOP, incluso a aquellas que se consideran demasiado jóvenes para desarrollar hiperplasia endometrial y carcinoma.

El cáncer de ovario también aumenta de 2 a 3 veces en las mujeres con SOP (22). De interés, este riesgo es mayor en las que no son obesas y es mayor en las mujeres que no han tomado anticonceptivos orales. Debido al conocido efecto protector de los anticonceptivos orales sobre el riesgo de cáncer de ovario y endometrio, el uso de anticonceptivos orales debe considerarse como una terapia preventiva.

No está claro si las mujeres con SOP tienen un mayor riesgo de cáncer de mama, en parte porque otros factores como la obesidad y la nuliparidad son variables confusas. Debido a que una asociación entre el SOP y el cáncer de mama es plausible, es imperativo estar atento a la enfermedad de mama en el cuidado de seguimiento de todas las mujeres con SOP.

Mujeres con PAO

Como se mencionó anteriormente, entre el 16% y el 25% de las mujeres ovulatorias normales tienen ovarios de apariencia poliquística (PAO) sin evidencia del síndrome en toda regla. Sin embargo, un subgrupo de mujeres con PAO (hasta el 30%) puede tener anomalías sutiles que se asemejan al SOP (23). Estas características incluyen respuestas ováricas androgénicas a la estimulación con gonadotropinas, así como cambios metabólicos como niveles bajos de lipoproteína-C de alta densidad y evidencia de resistencia a la insulina. Si bien estos datos generados por nuestro grupo necesitan una evaluación adicional, estos hallazgos sugieren que pueden existir anomalías importantes pero silenciosas en mujeres que por lo demás son normales y tienen un rasgo de SOP (a saber, PAO).

Conclusiones

El SOP es un trastorno común en las mujeres que se asocia con morbilidad reproductiva y no reproductiva significativa, como se describe aquí. La percepción de esto y las terapias preventivas son importantes para el cuidado de la salud de las mujeres. Para el síndrome de ovario poliquístico, la dieta, el ejercicio y los anticonceptivos orales son terapias preventivas razonables. Los exámenes de detección de hipertensión, perfiles lipídicos anormales, resistencia a la insulina y trastornos reproductivos, incluido el cáncer, deben ser el pilar de la atención para las mujeres con SOP.