Vogt-boala Koyanagi-Harada (VKH) este definită ca o panuveită granulomatoasă bilaterală cu sau fără manifestări extraoculare care afectează adulții tineri.

inițial, boala VKH a fost clasificată ca două entități separate:

• sindromul Vogt-Koyanagi , caracterizat prin uveită anterioară cronică severă, alopecie, polioză, vitiligo cutanat și perilimbal (cunoscut și sub numele de semnul Sugiura) și disacuzie.
• boala Harada, caracterizată prin uveită exudativă bilaterală însoțită de pleocitoză a lichidului cefalorahidian. deoarece există multe suprapuneri de semne și simptome între cele două entități, în 1932 Babel a sugerat să numească entitatea boala Vogt-Koyanagi-Harada.
  

  Epidemiologie

  incidența VKH va varia în funcție de localizarea geografică și de etnia întâlnită. Boala afectează în primul rând rasele pigmentate. În Japonia reprezintă 6,8% până la 9,2% din cazurile de uveită , în timp ce în Statele Unite se situează în jur de 1% -4%. Majoritatea cazurilor găsite sunt în jurul celei de-a doua și a cincea decenii de viață. Femeile au fost raportate ca fiind mai afectate decât bărbații; dar acest lucru va varia în funcție de populația studiată.

  factorii de risc

  VKH afectează de obicei grupuri mai pigmentate, cum ar fi hispanicii, asiaticii, nativii americani, Orientul Mijlociu și indienii asiatici, dar nu și negrii de origine africană Subsahariană. Există o asociere cu HLA-DR1 și HLA-DR4 (subtipul 0405). Boala pare să afecteze femeile mai frecvent decât bărbații, dar nu a fost stabilită nicio predilecție sexuală specifică.

  patogeneza

  patogeneza este necunoscută, dar teoriile se învârt în jurul posibilității ca o reacție autoimună mediată de celulele T împotriva unuia sau mai multor antigeni asociați cu melanocitele, melanina și epiteliul pigmentar retinian (RPE) să joace un rol major în boală. Declanșatorul este necunoscut, dar leziunile cutanate sau infecțiile virale au fost raportate ca factori posibili în unele cazuri. Deși antigenul țintă exact nu a fost identificat, posibilii candidați pentru antigenul țintă includ tirozinaza sau proteinele legate de tirozinază, o proteină neidentificată de 75 kDa obținută din celulele melanomului uman cultivate (G-361) și proteina S-100.

  Histopatologie

  în faza acută se observă un proces granulomatos, iar în faza cronică se observă o inflamație nongranulomatoasă. Caracteristica patologică primară este o îngroșare difuză a tractului uveal cauzată de o inflamație granulomatoasă non-necrotizantă. Există prezența unei infiltrații limfocitare difuze cu colecții de celule epitelioide și celule gigant multi-nucleate. Nodulii Dalen-Fuchs; reprezentând granuloame între membranele RPE și Bruch, pot fi observate.

  Imunocitologia demonstrează infiltrate uveal compuse din celule T și macrofage HLA-DR+; celulele CD1 pozitive care apar non-dendritice se află în imediata apropiere a melanocitelor din coroid.

  caracteristici clinice

  

  precipitat Keratic datorat bolii Vogt-Koyanagi-Harada. Observați depunerile granulomatoase pe endoteliul cornean.

  caracteristicile clinice ale bolii VKH vor varia în funcție de stadiul bolii. Cele patru etape ale VKH sunt stadiul prodromal, stadiul uveitic, stadiul cronic și stadiul recurent cronic.

  simptomele stadiului prodromal se vor asemăna cu o boală virală. Sunt prezente dureri de cap, febră, dureri orbitale, greață, amețeli și sensibilitate la lumină. Simptomele vor dura aproximativ 3-5 zile. În primele două zile, pacientul va începe să se plângă de vedere încețoșată, fotofobie, hiperemie a conjunctivei și durere oculară.

  stadiul uveitic prezintă o acuitate vizuală încețoșată la ambii ochi (deși un ochi poate fi afectat mai întâi, 94% va implica al doilea ochi în două săptămâni). Primul semn al uveitei posterioare include o îngroșare a coroidului posterior manifestată prin ridicarea stratului retino-coroid peripapilar, hiperemia și edemul discului optic și edemul retinian circumscris; însoțită de mai multe detașamente retiniene seroase. În cele din urmă, inflamația devine mai difuză care afectează camera anterioară, prezentându-se ca o panuveită.

  

  dezlipire de retină seroasă în sindromul Vogt-Koyanagi-Harada

  stadiul cronic sau convalescent va avea loc la câteva săptămâni după stadiul uveitic. Se caracterizează prin dezvoltarea vitiligo-ului, poliozei și depigmentării coroidului. Semnul lui Sugiura (vitiligo perilimbal) este cea mai timpurie depigmentare care apare, prezentându-se la o lună după stadiul uveitic. Depigmentarea coroidală apare la câteva luni după stadiul uveitic, ducând la un disc palid cu un coroid roșu-portocaliu strălucitor cunoscut sub numele de „fundus de strălucire a apusului.”Această fază poate dura câteva luni.

  stadiul recurent constă într-o panuveită cu exacerbări acute ale uveitei anterioare. Uveita posterioară recurentă cu detașare exudativă a retinei este mai puțin frecventă. Nodulii irisului pot apărea în această etapă. În această fază a bolii se vor dezvolta majoritatea complicațiilor care amenință vederea (cataractă, glaucom, neovascularizare subretinală etc.).

  asociații sistemice

  • semne auditive: ele constau în pierderea auzului senzorineural cu tinitus și vertij (de obicei prezente la debutul bolii).
  • semne neurologice: pot include febră, cefalee, rigiditate a gâtului, greață și vărsături.
  • semne dermice: Vitiligo poate apărea pe față, pe mâini, pe umeri și pe partea inferioară a spatelui la aproximativ 2-3 luni de la debutul VKH.
  • alte semne: polioza și alopecia sunt adesea prezente.

  criterii de Diagnostic

  Societatea Americană de uveită în 1978 a recomandat următoarele criterii de diagnostic: (1) absența oricărui istoric de traumatisme oculare sau intervenții chirurgicale; și (2) prezența a cel puțin trei dintre următoarele patru semne: (a) iridociclita cronică bilaterală; (b) uveita posterioară, inclusiv detașarea exudativă a retinei, forma frustă a detașării exudative a retinei, hiperemia discului sau edemul și Fondul „sunset-glow”; (c) semne neurologice de tinitus, rigiditate a gâtului, tulburări ale nervului cranian sau ale sistemului nervos central sau pleocitoză a lichidului cefalorahidian; și (d) constatări cutanate de alopecie, polioză sau vitiligo.

  Read și colab au evaluat criteriile existente și au concluzionat că este inadecvat pentru diagnosticul de VKH. Criteriile de Diagnostic revizuite pentru boala VKH au fost stabilite la primul Atelier internațional privind boala Vogt-Koyanagi-Harada după cum urmează:

  boala Vogt-Koyanagi-Harada completă (criteriile de la 1 la 5 trebuie să fie prezente)

  1. nu există antecedente de traumatisme oculare penetrante sau intervenții chirurgicale anterioare debutului inițial al uveitei.
  2. nu există dovezi clinice sau de laborator care să sugereze alte entități ale bolii oculare.
  3. implicarea oculară bilaterală (a sau b trebuie îndeplinite, în funcție de stadiul bolii la examinarea pacientului).
  • manifestări timpurii ale bolii
  • trebuie să existe dovezi ale unei coroidite difuze (cu sau fără uveită anterioară, reacție inflamatorie vitroasă sau hiperemie a discului optic), care se poate manifesta ca una dintre următoarele:
  • zone focale ale lichidului subretinal sau
  • detașamente retiniene seroase buloase.
  • cu constatări echivoce ale fundului de ochi; ambele trebuie să fie prezente:
  • zone focale de întârziere în perfuzia coroidiană, zone multifocale de scurgere precisă, zone placoide mari de hiperfluorescență, gruparea în lichidul subretinal și colorarea nervului optic (enumerate în ordinea aspectului secvențial) prin angiografie cu fluoresceină și îngroșarea coroidiană difuză, fără dovezi de sclerită posterioară prin ultrasonografie.
  • manifestări tardive ale bolii
  1. istoric sugestiv pentru prezența anterioară a constatărilor de la 3a și fie ambele (2) și (3) de mai jos, fie semne multiple de la (3):
  2. depigmentarea oculară (oricare dintre următoarele manifestări este suficientă): Sunset glow fundus sau Sugiura sign.
  3. alte semne oculare: (a) cicatrici depigmentate corioretinale nummulare sau (B) aglomerarea și/sau migrarea epiteliului pigmentar retinian sau (c) uveită anterioară recurentă sau cronică.
  4. constatări neurologice / auditive (s-ar putea să se fi rezolvat în momentul examinării). a. meningism (stare generală de rău, febră, cefalee, greață, dureri abdominale, rigiditate a gâtului și a spatelui sau o combinație a acestor factori; cefaleea singură nu este suficientă pentru a satisface definiția meningismului), sau B. tinitus sau C.pleocitoza lichidului cefalorahidian.
  5. constatare Integumentară (care nu precede debutul sistemului nervos central sau al bolii oculare). a. Alopecia sau B. polioza sau C. Vitiligo.

  boala Vogt-Koyanagi-Harada incompletă (criteriile 1-3 și 4 sau 5 trebuie să fie prezente)

  1. nu au existat antecedente de traumatisme oculare penetrante sau intervenții chirurgicale anterioare apariției inițiale a uveitei și
  2. nu există dovezi clinice sau de laborator care să sugereze alte entități ale bolii oculare și
  3. implicare oculară bilaterală.
  4. constatări neurologice/auditive; așa cum sunt definite pentru boala Vogt-Koyanagi-Harada completă de mai sus sau
  5. constatări tegumentare; așa cum sunt definite pentru boala Vogt-Koyanagi-Harada completă de mai sus.

  probabil boala Vogt-Koyanagi-Harada (boală oculară izolată; criteriile 1-3 trebuie să fie prezente)

  1. nu există antecedente de traumatisme oculare penetrante sau intervenții chirurgicale anterioare debutului inițial al uveitei.
  2. nu există dovezi clinice sau de laborator care să sugereze alte entități ale bolii oculare.
  3. implicarea oculară bilaterală, așa cum este definită pentru boala Vogt-Koyanagi-Harada completă de mai sus.

  proceduri de Diagnostic

  în majoritatea cazurilor diagnosticul de VKH se va baza pe constatările clinice. Următoarele modalități de testare sunt utilizate pentru a ajuta la diagnostic și pentru a urmări răspunsul la tratament.

  Angiografia fluoresceinei Fundus (FFA)

  în stadiul acut al bolii găsim o fluorescență focală neregulată timpurie sau neuniformă a circulației coroidiene. Există diferite zone precise de scurgere la nivelul epiteliului pigmentar retinian. În fazele ulterioare, petele hiperfluorescente localizate cresc în dimensiune, se coagulează și se extind în spațiul subretinal în zonele de detașare seroasă care duc la o suprafață mare de scurgere. Discul optic poate demonstra margini fluorescente încețoșate însoțite de scurgeri târzii.

  în stadiul cronic al bolii; prezența modificărilor pigmentare difuze împrăștiate cu zone pigmentate semnificativ adiacente celor hipopigmentate (aspectul”mâncat de molii”) sunt semnul distinctiv.

  Soon-Phaik Chee et al raportează constatări în studiul lor retrospectiv care indică importanța hiperfluorescenței peripapilare precoce ca factor prognostic în VKH. Absența acestui semn sugerează că boala nu mai este în stadiile incipiente; indicând necesitatea unui tratament mai agresiv și prelungit pentru a preveni recidivele viitoare.

  

  FFA care prezintă scurgeri tipice ale VKH. De asemenea, rețineți, punerea în comun a colorantului în detașarea neurosenzorială inferior și scurgeri de disc.

  Angiografia Verde Indocianină (ICG)

  ICG demonstrează o hiperfluorescență a vaselor stromale coroidiene timpurii și pete întunecate hipofluorescente în timpul fazei timpurii și medii, distribuite în principal posterior și în exces față de cele observate clinic pe FFA. Faza târzie va varia în funcție de stadiul actual al bolii. În timpul stadiului activ, petele hipofluorescente se estompează și sunt înlocuite cu cele hiperfluorescente (reprezentând site-uri focale ale inflamației coroidiene active). În stadiul cronic, petele întunecate hipofluorescente sunt observate în toate fazele ICG, dar nu sunt aparente în timpul evaluării clinice sau FFA.

  fundus autofluorescență (FAF)

  în stadiul activ al bolii, FAF va prezenta hiperautofluorescență în macula cu hipoautofluorescență în zonele detașării seroase; revenirea la normal la 6 luni după inițierea tratamentului.

  în stadiul cronic pot apărea multe modele diferite: scăderea autofluorescenței (datorită atrofiei peripapilare și a cicatricilor atrofice și pigmentate multiple), creșterea autofluorescenței (plasturi sau zone neregulate de pigmentare și edem macular cistoid) și autofluorescență normală.

  tomografie de coerență optică (OCT)

  un OCT va demonstra prezența lichidului subretinal. În prezența pliurilor coroidale subtile, acestea vor fi detectate ca ondularea RPE / coroidului cu îngroșare coroidală. Septuri Multiple care creează compartimente sau buzunare de lichid în retina exterioară pot fi văzute. De obicei, retina interioară spre interior spre membrana limitativă externă este normală. Există o grosime coroidală crescută în stadiul acut.

  Ultrasonografie

  în stadiile acute ale bolii; ecografia va prezenta îngroșare coroidală difuză cu reflexie mică până la medie, detașamente retiniene seroase, opacități vitroase fără detașamente vitroase posterioare și îngroșare scleral sau episcleral.

  Electroretinografia

  analiza electroretinografiei cu câmp complet a demonstrat amplitudini diminuate difuz atât în fazele scotopice, cât și în cele fotopice la pacienții aflați în stadiile cronice.

  testele de laborator

  examinarea lichidului Spinal relevă dovezi de pleocitoză (care poate persista până la 8 săptămâni) și creșterea nivelului de proteine în stadiile incipiente.

  Differential Diagnosis

  • Sympathetic Ophthalmia
  • Uveal lymphoid infiltration
  • Intraocular lymphoma
  • Ocular Lyme disease
  • Sarcoidosis
  • Uveal effusion syndrome
  • Lupus choroidopathy
  • Posterior scleritis
  • Cat scratch disease
  • Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE)
  • Acute Leukemia
  • Metastatic Carcinoma
  • Exudative retinal detachments due to malignant hypertension
  • Central serous chorioretinopathy after steroid use

  tratament

  în faza acută, corticosteroizii cu doze mari intravenoase (IV metilprednisolon 1G sau IV dexametazonă 100 mg pentru a trece peste 1 oră, după excluderea infecției sistemice și a contraindicațiilor, sub supravegherea medicului) sunt de obicei sfătuiți timp de 3 zile, urmate de steroizi orali cu doze mari pentru a fi conice foarte lent.

  tratamentul implică utilizarea promptă a corticosteroizilor sistemici administrați oral la o doză de 1-1, 5 mg/kg pe zi timp de cel puțin 6 luni. Lai TY și colab au raportat că pacienții care au primit tratament mai puțin de 6 luni au fost mai predispuși să aibă recurențe (58,8%) comparativ cu cei tratați timp de 6 luni sau mai mult (11,1%). Doza inițială mare este menținută timp de 2-4 săptămâni, urmată de reducerea treptată a medicamentului. Mulți autori diferă în ceea ce ar trebui considerat terapie de primă linie în boala VKH, susținând utilizarea imunosupresorului ca tratament de alegere. Unele dintre raționamentul din spatele utilizării terapiei imunosupresoare este de a evita numeroasele efecte secundare asociate cu utilizarea corticosteroizilor pe termen lung. Terapia imunosupresoare ca tratament de primă linie a fost asociată cu rezultate mai bune ale acuității vizuale în comparație cu terapia cu corticosteroizi. Imunosupresoarele care s-au dovedit eficiente în studiile clinice sunt azatioprina (1-2, 5 mg/kg/zi) și ciclosporina A (3-5 mg/kg/zi). De asemenea, au fost utilizate micofenolat mofetil și Rituximab.

  este important să ne amintim că administrarea imunosupresoarelor trebuie monitorizată îndeaproape și evaluată alături de un internist pentru orice complicații sau efecte secundare ale tratamentului.

  

  Fundus photography OD – Serous Retinal Detachment

  

  Fundus photography OS – Serous Retinal Detachment

  

  Post Treatment – 40yo female patient one month after treatment with high dose Prednisone and Azathioprine

  Complications

  Read et al reported at least one complication developed in 51% of eyes cu boala VKH. Cele mai frecvente complicații sunt:

  • cataracta
  • glaucom
  • neovascularizarea coroidiană
  • fibroza Subretinală
  • atrofia coroidiană
  • sinechii posterioare
  • atrofia optică

  prognostic

  terapia agresivă, detectarea precoce, reducerea foarte lentă a steroizilor orali și utilizarea imunosupresoarelor sunt cheia menținerii acuitate vizuală bună. Prognosticul bolii depinde de durata și numărul de episoade recurente de inflamație. O acuitate vizuală finală slabă este prezisă de un număr mai mare de complicații, vârsta mai înaintată la debutul bolii, o durată mediană mai lungă a bolii, inițierea întârziată a tratamentului și un număr mai mare de episoade recurente de inflamație. Cu cât acuitatea vizuală este mai bună la prezentare, cu atât este mai probabil ca acuitatea vizuală finală tmhe să fie îmbunătățită.

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Yanoff Myron și Duker Jay. Yanoff & Duker: Oftalmologie, ediția a 3-a. Mosby, 2008
  2. 2.0 2.1 2.2 Agarwal, Anita. Atlasul bolilor maculare Gass, ediția a 5-a. China, Saunders; 2012:998-1002
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Nussenblatt Robert și Whitcup Scott. Uveita: fundamente și Practică Clinică, ediția a 4-a. Mosby El Sevier; 2010: 303-318
  4. 4.0 4.1 Kanski Jack și Bowling Brad. Oftalmologie clinică: o abordare sistematică, ediția a 7-a. El Sevier Saunders; 2011
  5. Huang Jogn și Gaudio Paul. Boala inflamatorie oculară și uveita Manuel: diagnostic și tratament, ED. 1. Lippincott Williams& Wilkins, 2010
  6. 6.0 6.1 6.2 Citește RW, Olanda GN, Rao NA, și colab. Criterii de diagnostic revizuite pentru boala Vogt-Koyanagi-Harada: raportul Comitetului Internațional pentru nomenclatură. Am J Oftalmol 2001;131:647-652
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 Attia s, Khochtali s, Kahloun R, Zaouali s, Khairallah M. boala Vogt – Koyanagi – Harada. Expert Rev. Oftalmol. 2012; 7(6):565-585
  8. Weng Sehu K, Lee W. patologia oftalmică: un ghid ilustrat pentru clinicieni. Massachusetts, Editura Blackwell; 2005: 174
  9. 9.0 9.1 9.2 Jakobiec, Albert. Principiile și practica oftalmologiei, ediția a 3-A, Vol #1. Edinburgh, Saunders; 2008: 1201-1209
  10. Yanoff M, Sassani J. Patologie oculară, ediția a 6-a. China, Mosby; 2009: 97-98
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 Ryan, Stephen. Retina. Ediția a 5-a. China: Saunders, 2013: 1326-1336
  12. 12.0 12.1 12.2 Moorthy R, Inomata H, Rao N. revizuire majoră – sindromul Vogt-Koyanagi-Harada. Surv Oftalmol 39: 265-292, 1995
  13. Snyder DA, Tessler HA. Sindromul Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Ophthalmol 1980; 90: 69-75
  14. 14.0 14.1 Agarwal, Amar. Fundus fluoresceină și angiografie Verde Indocianină: un manual și Atlas. Slack Inc., 2008
  15. în curând-Phaik C, Aliza J, Chui Ming GC. Valoarea prognostică a angiografiei în boala Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Ophthalmol 2010; 150: 888-893
  16. Nguyen M, Duker J. perle oftalmice: Retina – identificați și tratați sindromul Vogt-Koyanagi-Harada. Academia Americană de Oftalmologie, 2005. Web. 19 aprilie 2015
  17. Lai T, Chan R, Chan C, Lam D. efectele duratei tratamentului inițial cu corticosteroizi orali asupra reapariției inflamației în boala Vogt-Koyanagi-Harada. Ochi (Lond). 2009; 23(3):543-548
  18. Paredes I, Ahmed M, Foster C. terapie imunomodulatoare pentru pacienții Vogt-Koyanagi-Harada ca terapie de primă linie. Ochiul. Immunol. Inflamm. 2006; 14(2):87-90
  19. Kim s, Yu H. utilizarea azatioprinei în doze mici la pacienții cu boală Vogt-Koyanagi-Harada. Ochiul. Immunol. Inflamm. 2007; 15(5):381-387
  20. 20.0 20.1 20.2 citiți RW, Rechodouni A, Butani n, Johnston R, și colab. Complicații și factori de prognostic în boala Vogt-Koyanagi-Harada. Am J Oftalmo 2001; 131: 599-606
  21. Citește RW. Boala Vogt-Koyanagu-Harada. Oftalmol Clin N Am 15 (2002)333-341