care este problema potențială la pacienții cărora li se administrează tratament cu medicamente care conțin metformin cărora li se administrează I. V. contrast iodat?

există riscul de acidoză lactică care pune viața în pericol, denumită „Mala” (acidoză lactică asociată metforminei).Acest lucru este rar, cu o incidență de 1-2/100.000 pe an. Aceasta reprezintă 0,1-1% din totalul pacienților admiși la UTI. Mortalitatea este ridicată (30-50%). Până de curând, din aceste motive, toți pacienții nu sunt mulțumiți de produsele care conțin metformină după administrarea de contrast iodat. Se consideră că mecanismul se datorează unei combinații de formare a acidului lactic din glucoză în patul splanchnic, trecerea intracelulară de la metabolismul aerob la cel anaerob și inhibarea gluconeogenezei din lactat(prin inhibarea piruvatului carboxilazei – enzima care limitează viteza în formarea glucozei din lactat).

Mala mythbusting

Din fericire, a existat reconsiderarea și reevauarea adevăraților factori de risc pentru dezvoltarea MALA. Cercetările au arătat că aproape toate cazurile de MALA apar la pacienții cu instabilitate hemodinamică (hipotensiune arterială) și o tulburare metabolică legată de ficat și/sau rinichi. Mai mult, există controverse cu privire la relația cauzală dintre diabet și MALA (adică MALA poate fi incidentală în pateints DM). Acest lucru a condus la o abordare mult mai adecvată și bazată pe dovezi a managementului pacienților tratați cu metformină supuși examinărilor de contrast iodate. ACR și-a revizuit recomandările privind metformina în edițiile actuale și anterioare ale Manualului de Contrast ACR (http://www.acr.org/quality-safety/resources/contrast-manual), versiunile 8 și 9 (vezi mai jos).

ce înseamnă acest lucru pentru pacienții tratați cu metformină care au nevoie de un examen de contrast iodat?

pentru aproape toți pacienții aflați în ambulatoriu, nu va mai fi nevoie să renunțăm la metformină după administrarea de contrast iodat. Aceasta este o îmbunătățire semnificativă a îngrijirii pacienților, atât din punct de vedere logistic/cost, cât și din perspectiva menținerii unui control adecvat și consecvent al glucozei. Factorii de risc care determină administrarea metforminei vor fi limitați la pacienții cu disfuncție renală (eGFR <45), boală hepatică cunoscută, abuz semnificativ de alcool sau „pacienți cu boli acute” (vezi mai jos). PENTRU TOȚI CEILALȚI PACIENȚI, METFORMINA NU ESTE NECESARĂ.

Rezumatul politicii noastre privind metformina:

metformina este un medicament utilizat pentru a trata diabetul zaharat non-insulino-dependent. Cel mai semnificativ efect advers al tratamentului cu metformină este potențialul de dezvoltare a acidozei lactice asociate metforminei. Această afecțiune este extrem de rară și pare să apară numai atunci când una sau mai multe contraindicații pentru medicament sunt trecute cu vederea.

Politica metforminei:

1. toți pacienții care primesc contrast intravascular iodat trebuie întrebați dacă iau în prezent medicamente care conțin metformină. Cei care iau medicamente care conțin metformină trebuie examinați pentru a determina dacă au factori de risc pentru dezvoltarea acidozei lactice.
   sunt următorii factori de risc pentru acidoza lactică:
   A. disfuncție renală (pentru scopurile noastre, eGFR <45)
   B. disfuncție hepatică (pentru scopurile noastre, orice formă de boală hepatică cunoscută)
   C. abuzul de alcool (pentru scopurile noastre, utilizarea regulată a mai mult de 3 unități pe zi)
   D. pacienți cu boli acute*
2. pacienții cu oricare dintre acești factori de risc medicamentele care conțin metformină au fost reținute timp de 48 de ore după administrarea contrastului și apoi au fost reluate odată ce funcția renală a fost reevaluată și s-a constatat că este normală.
3. pacienții fără factori de risc pentru dezvoltarea acidozei lactice nu trebuie să întrerupă tratamentul cu medicamente care conțin metformină și nu trebuie reevaluată în mod curent funcția renală.* Manualul ACR nu menționează „pacienții bolnavi acut”, dar afirmă că pacienții sunt expuși riscului de acidoză lactică dacă au” metabolism anaerob crescut”, adică pacienți cu ” insuficiență cardiacă, ischemie musculară miocardică sau periferică, sepsis sau infecție severă.”Pentru scopurile noastre și din motive de simplitate, putem considera că oricine este acut bolnav poate fi într-o stare de metabolism anaerob crescut și, prin urmare, este expus riscului de acidoză lactică.