Article Information
Category:	Human Error in Aviation and Legal Process
Content source:	SKYbrary
Content control:	SKYbrary

descriere

o cheie pentru punerea în aplicare cu succes a regulamentului de siguranță este de a realizarea unui mediu de raportare „just culture” în cadrul organizațiilor de aviație, al autorităților de reglementare și al autorităților de investigare. Această cultură eficientă de raportare depinde de modul în care aceste organizații gestionează vina și pedeapsa.

doar o proporție foarte mică de acțiuni umane care sunt nesigure sunt deliberate (de ex. activitatea infracțională, abuzul de substanțe, utilizarea substanțelor controlate, nerespectarea nesăbuită, sabotajul etc.) și, ca atare, merită sancțiuni de severitate corespunzătoare. O amnistie generală asupra tuturor actelor nesigure ar fi lipsită de credibilitate în ochii angajaților și ar putea fi văzută pentru a se opune justiției naturale. Prin urmare, o cultură” fără vină ” în sine nu este nici fezabilă, nici de dorit.

este nevoie de o „cultură justă”, o atmosferă de încredere în care oamenii sunt încurajați, chiar recompensați, pentru furnizarea de informații esențiale legate de siguranță-dar în care să fie clar și unde trebuie trasată linia dintre comportamentul acceptabil și cel inacceptabil.

este necesar să învățăm din accidente și incidente prin investigații privind siguranța, astfel încât să se ia măsurile adecvate pentru a preveni repetarea unor astfel de evenimente. În plus, este important să se investigheze chiar și apariții aparent minore, pentru a preveni catalizatorii pentru accidente majore. Analiza și investigarea siguranței reprezintă un mijloc necesar și eficient de îmbunătățire a siguranței, prin învățarea lecțiilor adecvate din evenimentele de siguranță și prin adoptarea de acțiuni preventive. Prin urmare, este important să existe un mediu în care sunt raportate evenimente, să existe procesele necesare pentru investigare și pentru dezvoltarea acțiunilor preventive necesare, cum ar fi recalificarea, îmbunătățirea supravegherii etc.

Condiții pentru cultura justă

în condițiile „culturii juste”, indivizii nu sunt acuzați de „erori oneste”, ci sunt trași la răspundere pentru încălcări intenționate și neglijență gravă.

oamenii sunt mai puțin dispuși să informeze organizația despre propriile erori și alte probleme sau pericole de siguranță dacă se tem să nu fie pedepsiți sau urmăriți penal. O astfel de lipsă de încredere a angajaților împiedică conducerea să fie informată în mod corespunzător cu privire la riscurile reale. Managerii sunt apoi incapabili să ia deciziile corecte pentru a îmbunătăți siguranța. Cu toate acestea, o cultură total „fără vină” nu este nici fezabilă, nici de dorit. Cei mai mulți oameni doresc un anumit nivel de responsabilitate atunci când apare un incident.într-o încercare de a rezolva această problemă, James Reason a descris o „cultură justă” ca o atmosferă de încredere în care oamenii sunt încurajați și chiar recompensați pentru furnizarea de informații esențiale legate de siguranță, dar în care aceștia sunt, de asemenea, clari cu privire la unde trebuie trasă linia între comportamentul acceptabil și inacceptabil.

prin urmare, o cultură justă susține învățarea din acte nesigure pentru a îmbunătăți nivelul de conștientizare a siguranței prin recunoașterea îmbunătățită a situațiilor de siguranță și ajută la dezvoltarea articulării conștiente și a schimbului de informații privind siguranța.În consecință, o cultură dreaptă poate fi privită ca un facilitator și chiar indicator al unei culturi (bune) a siguranței.

declarație care conturează cultura justă

oamenii sunt de înțeles reticenți în a-și raporta greșelile organizației care îi angajează sau departamentului guvernamental care îi reglementează. Pentru a le încuraja să facă acest lucru, aceste organizații ar trebui să publice declarații care să rezume principiile fundamentale ale unei culturi juste pe care le vor urma. În plus, trebuie să se asigure că aceste principii sunt aplicate la toate nivelurile organizațiilor lor.

o astfel de declarație ar trebui să acopere următoarele aspecte:

Confidențialitate

oamenii sunt reticenți în a atrage atenția asupra erorilor făcute de ei înșiși sau de colegii lor, din cauza jenării personale. Ei trebuie să aibă încredere că identitatea lor sau identitatea oricărei persoane implicate în raport nu vor fi dezvăluite fără permisiunea lor sau cu excepția cazului în care acest lucru este cerut de lege. De asemenea, ar trebui să se asigure că orice acțiune ulterioară în materie de siguranță întreprinsă va asigura, pe cât posibil, anonimatul persoanelor implicate.

acțiune punitivă

o persoană care încalcă legea sau încalcă o reglementare sau o procedură a companiei printr-un act deliberat sau neglijență gravă nu se poate aștepta la imunitate de la urmărire penală. Cu toate acestea, dacă infracțiunea a fost nepremeditată și neintenționată și nu ar fi ieșit la iveală cu excepția raportului, el/ea ar trebui să fie protejat de pedeapsă sau urmărire penală.

pierderea licenței

circumstanțele unui raport pot indica faptul că performanța unei persoane este sub nivelul acceptabil. Acest lucru poate indica necesitatea unei formări suplimentare sau chiar anularea licenței unei persoane. O astfel de acțiune nu trebuie să fie niciodată punitivă.

un exemplu de declarație făcută de o autoritate de reglementare este conținut în introducerea în Regatul Unit CAA CAP 382: raportarea obligatorie a evenimentelor.

Caracteristici cheie pentru dezvoltarea și menținerea unei culturi Just

următoarea listă conține câteva dintre caracteristicile cheie care trebuie abordate atunci când se dezvoltă și se menține o cultură Just într-o organizație:

• Politica Just Culture documentată.
• definițiile au fost de acord cu privire la ceea ce este un comportament” acceptabil „și ceea ce este”inacceptabil”. (Notă: acestea vor fi specifice și aliniate cu valorile derivate din culturile naționale, organizaționale și profesionale).
• sancțiuni convenite pentru comportament inacceptabil.
• proces pentru a face față acțiunilor din „zona gri”.
• doar politica culturală comunicată în întreaga organizație.
• sisteme de raportare legate de politica just Culture.
• se aplică un tratament echitabil.
• încălcări ale politicii monitorizate (de exemplu, erori pedepsite sau încălcări scuzate).
• rapoarte în curs de urmărire; acțiuni întreprinse pentru a aborda condițiile de producere a erorilor.

Manifestul Just Culture

principiile just Culture trebuie să ajungă la fiecare țară și la fiecare industrie pentru a face cultura Just o realitate în toate organizațiile și societățile.Manifestul Just Culture prezintă cinci angajamente esențiale pentru necesitatea de a echilibra siguranța și administrarea justiției și invită persoanele care sunt de acord cu principiile just Culture să se angajeze față de acestea. mai multe informații despre Manifestul Just Culture și lista cu persoanele care s-au alăturat deja pot fi găsite la Just Culture Manifesto.

• construirea unei culturi Just
• doar cultura în operațiunile de zi cu zi
• siguranță și Justiție on-line Toolkit
• siguranță cultura
• soluții:siguranță Cultură accesoriu Toolbox pentru ATM
• siguranță cultura în ATM
• eroare umană în aviație și proces juridic

lecturi suplimentare

OACI

• OACI doc 9859-manual de management al siguranței, ediția a 3 – a – 2013

Eurocontrol

• stabilirea principiilor just culture în raportarea și evaluarea datelor privind siguranța ATM;
• just culture în Europa și în afara acesteia: Setarea scena, septembrie 2012
• doar cultura livrabile: model de politică de urmărire penală, de sprijin și de comunicare, septembrie 2012
• judiciare și investigații de siguranță în Europa: unde suntem? , Septembrie 2012
• putem servi interesele siguranței aviației și doar cultura? Noiembrie 2013
• EUROCONTROL / FAA Cartea albă: directorii generali privind cultura siguranței, octombrie 2015;
• Politica EUROCONTROL doar cultura
• doar cultura: Quo Vadis? de Roderick D. van Dam
• just Culture Essentials, Deliverables, Goals by Roderick Van Dam
• just Culture Guidance Material for Interfacing with the judiciary System
• Just Culture Guidance Material for Interfacing with the Media
• Keynote speech by Martin Bromiley to EUROCONTROL just Culture and the Judiciary Conference, Lisabona, noiembrie 2016:

• Aflați mai multe despre Just Culture
• just Culture Policy

rețeaua globală de siguranță a aviației (gain) / Fundația pentru siguranța zborului

• aveți o cultură a siguranței?;
• o foaie de parcurs către o cultură justă: îmbunătățirea mediului de siguranță;
• investigații privind siguranța și Justiție-mize, obiective, probleme SMS, Doar Cultură

altele

• urmărirea penală a echipajului dvs. în urma unui Incident într-o țară străină: sunteți gata pentru asta? Tim Brymer, Aviation & Aerospace Partner Clyde & Co LLP;
• incriminarea erorilor umane în aviație și asistență medicală: O recenzie, de Sidney Dekker, Universitatea Lund
• Flying in the Face of Incriminalization, de Sofia Michaelides-Mateou, Universitatea din Nicosia și Andreas Mateou, Cyprus Airways
• Just Culture – Assessing Safety behaviors ‘Best Practice’, Austrocontrol, septembrie 2017.
• FAA AC 120-117: ‘program de raportare voluntară a dezvăluirii pentru încălcări aparente ale reglementărilor privind testarea drogurilor și alcoolului’, decembrie 2017
• Regulamentul UE privind investigațiile privind siguranța și Cultura justă
• Codul procurorilor coroanei
• documentația olandeză: Investigarea penală și urmărirea penală a evenimentelor din aviația civilă
• raportarea deschisă în aviația civilă
• Just Culture in AESA context – inspecția de standardizare a AESA
• jurisprudența Curții Supreme de Casație din Italia în domeniul accidentelor aviatice de Pietro Antonio Sirena, președintele celei de-a 4-a secțiuni penale a Curții Supreme din Italia
• politica UE și abordarea de reglementare, septembrie 2012
• păstrarea siguranței în aviație: just Culture and the Administration Roderick D. van Dam
• început pentru a obține beneficiul de la doar cultura, dar încă un fel de a merge articol de Ian Weston
• în țara orbilor, omul cu un ochi este regele IFATCA, 2013
• doar cultura în buzunar
• doar cultura realizări în industria companiilor aeriene de Capt B. De Courville, AIRFRANCE
• Feedback – ul de la doar măsurători de Cultură: Corporate just Culture
• investigația privind siguranța și investigarea autorităților judiciare de Giovanni Battista Ferro, Procurorul public italian
• abordare neutră neinvazivă (NINA) mai eficientă just Culture
• incriminarea erorilor în conformitate cu diferitele reglementări ale OACI și UE, octombrie 2018
• cultura justă pozitivă pentru timpurile moderne articol de Florentino-Gregorio Ruiz Yamuza, judecător principal.