Sănătatea Femeilor se referă la prevenirea, screeningul, diagnosticul și tratamentul tulburărilor care sunt unice pentru femei. Sindromul ovarului polichistic (PCOS) este extrem de răspândit și constituie probabil cea mai frecvent întâlnită endocrinopatie la femeile de vârstă reproductivă. Furnizorii de asistență medicală primară nu apreciază în mod obișnuit că sindromul este asociat cu o morbiditate semnificativă atât în ceea ce privește evenimentele reproductive, cât și cele nereproductive. Având tulburarea poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții femeilor în anii de reproducere și contribuie la morbiditate și mortalitate până la menopauză. O cohorta de femei cu PCOS, care au fost urmate de mai mulți ani după rezecție pană (1) a relevat mai multe descoperiri importante de momentul în care au ajuns la vârsta menopauzei. Simptomele lor de PCOS au persistat în acest timp, au avut o menopauză ulterioară și au experimentat o rată mai mare de histerectomie. Cel mai important, a existat o prevalență ridicată a diabetului (16%) și a hipertensiunii (40%).

ce este PCOS?

nu există o definiție uniformă a PCOS, în mare parte datorită naturii sale diverse și eterogene. Cu toate acestea, este clar pentru noi că tulburarea este o endocrinopatie și că ar trebui denumită PCOS, un sindrom, mai degrabă decât o boală (2). La o întâlnire organizată la Institutele Naționale de sănătate în urmă cu 10 ani, nu a existat un consens, ci un acord general că hiperandrogenismul și anovulația cronică sunt principalele fațete ale sindromului și că odată ce alte tulburări (Cah, tumori) au fost excluse, diagnosticul de PCOS poate fi presupus. În literatura de specialitate, această definiție generală este citată ca ” declarația consensului NIH.”Într-adevăr, aceasta nu a fost o conferință de consens și nu a existat un consens.

în scopul acestor comentarii ne referim la PCOS folosind această definiție cea mai larg acceptată și dorim să atragem atenția asupra faptului că diagnosticul implică riscuri semnificative pentru sănătatea femeilor. PCOS este extrem de răspândit și se estimează că este prezent la 5-7% dintre femeile de vârstă reproductivă dacă considerăm că diagnosticul se bazează pe hiperandrogenism și anovulație (3, 4). Cu toate acestea, spectrul sindromului este încă mai larg. Am devenit recent convinși că există o formă ușoară de PCOS care include femeile care au hiperandrogenism și ovare polichistice, dar care este funcția ovulatorie este menținută (5). Cu toate acestea, este clar că sindromul este mai blând și hiperandrogenismul nu este la fel de pronunțat. Aceste femei au multe dintre aceleași riscuri ca și femeile cu PCOS mai clasice, care vor fi descrise mai jos.

în timp ce PCOS apare la cel puțin 5% din populație, constatarea izolată a ovarelor polichistice (PAO), care îndeplinește criteriile ultrasonografice clasice, apare la 16-25% din populația normală (6). PAO sau PCO (referindu-se doar la morfologia ovariană) este cunoscut să apară în amenoreea hipotalamică și în CAH, unde prevalența sa este practic 100% (7).

femeile ovulatorii normale cu PAO nu pot fi considerate a avea PCOS, deși mulți clinicieni au bazat diagnosticul pe constatări cu ultrasunete. Cu toate acestea, este curios că există această prevalență ridicată a PAO în populația normală și totuși există un procent mult mai mic de femei care au PCOS. Am formulat o ipoteză care leagă ovarul polichistic (PAO/PCO) de PCOS. Se știe că Pao pot apărea în copilărie înainte de apariția oricăror modificări hormonale la pubertate și probabil apar din influențe genetice și/sau de mediu. Am propus ca diverse „insulte” să intre în joc după pubertate pentru femeile cu PAO pentru a dezvolta PCOS (8). De obicei, pot fi implicați mai mulți factori, iar lista acestor „insulte” este lungă (de exemplu: rezistența la insulină, obezitatea, stresul și dereglarea dopaminergică). În același timp, diverse mecanisme individuale adaptive sau compensatorii se opun probabil acestor insulte, fie pentru a atenua expresia PCOS, fie pentru a preveni dezvoltarea acesteia cu totul. Astfel, acești factori adaptivi pot permite unei femei să nu dezvolte niciodată PCOS în ciuda faptului că are PAO sau să dezvolte o formă a sindromului mai târziu decât de obicei în viața reproductivă.

cu ipoteza noastră, în timp ce PCOS este definit prin constatări caracteristice, un grup mai mare de femei cu PAO sunt susceptibile de a dezvolta sindromul. Astfel, aceste femei pot fi, de asemenea, supuse morbidității crescute descrise mai jos. Într-adevăr, am demonstrat că unele femei normale cu PAO pot avea anomalii metabolice subtile.

probleme de reproducere

majoritatea femeilor cu PCOS au anovulație. Cu aceasta vine infertilitatea, precum și problemele de sângerare disfuncțională. Estrogenul cronic fără opoziție duce la hiperplazie endometrială și, eventual, la cancer, așa cum se va discuta mai jos. Sângerarea persistentă puternică duce adesea la anemie.

infertilitatea datorată anovulației poate fi tratată eficient, dar nu poate fi o manieră simplă. Citratul de clomifen este pilonul principal al terapiei. Cu toate acestea, până la 10% dintre femei pot avea rezistență la clomifen și nu vor răspunde la doze de până la 150 mg pe zi timp de 5 zile. Principalul motiv pentru această rezistență este lipsa unui răspuns ovarian adecvat. Alternativele la clomifen includ gonadotropine, GnRH pulsatil sau diatermie ovariană. În timp ce toate sunt eficiente, toate duc la cheltuieli mai mari și adesea la o rată mai mare de complicații. Terapia cu gonadotropină poate duce la hiperstimulare, o afecțiune la care toți pacienții cu ovare polichistice (PAO sau PCOS) sunt mai sensibili. Sarcinile Multiple sunt, de asemenea, mai răspândite. În experiența noastră, terapia GnRH pulsatilă nu este la fel de eficientă ca celelalte tratamente. Diatermia ovariană necesită o abordare chirurgicală și poate duce la aderențe pelvine și ovariene, dar este asociată cu o rată de sarcină de 50%. Recent, s-au demonstrat rezultate promițătoare cu utilizarea metforminei și a agenților sensibilizanți la insulină, cum ar fi troglitazona. Rezultatele pe termen lung nu sunt încă disponibile.

poate cea mai frustrantă preocupare reproductivă pentru femeile cu PCOS este pierderea sarcinii (9). Rata avortului spontan în PCOS este de aproximativ o treime din toate sarcinile. Aceasta este cel puțin dublul ratei pentru avorturile timpurii recunoscute la femeile normale (12-15%). Motivele pentru aceasta sunt neclare, deși ipotezele includ niveluri ridicate de LH, secreție deficitară de progesteron, embrioni anormali din ovocitele atretice și un endometru anormal. Încercările de îmbunătățire a natalității vii prin scăderea LH utilizând terapia agonistă GnRH au avut succes în studiile retrospective (10), dar acest lucru nu a fost confirmat într-un studiu prospectiv (11).

odată stabilită sarcina, morbiditatea crește în special dacă femeia este obeză. Mortalitatea perinatală este crescută cu cel puțin 1.De 5 ori, iar complicațiile sarcinii sunt crescute, inclusiv preeclampsia, diabetul, travaliul prematur și o rată crescută a nașterii moarte. Din cauza acestor complicații și a probabilității crescute de a naște un copil mare, rata secțiunii C este, de asemenea, crescută. Deoarece majoritatea pacienților cu PCOS au rezistență la insulină, nu este surprinzător faptul că rata diabetului gestațional crește, după cum confirmă propriile noastre studii din Los Angeles și New York. Cu toate acestea, aceasta nu a fost o observație universală explicată probabil prin eterogenitatea tulburării și a factorilor compensatori endogeni. S-a observat recent că pacienții cu PCOS care dezvoltă diabet gestațional au modificări ale sensibilității la insulină observate încă din primul trimestru (12).

avertismente psihologice

Mai multe studii au arătat că femeile cu PCOS, în special cele cu hirsutism, au o prevalență crescută a depresiei reactive și a anomaliilor psihologice minore (13). Există, de asemenea, dovezi ale stresului psihologic crescut și a unui răspuns crescut de catecolamină la stresul provocat. Calitatea generală a vieții este scăzută la femeile hirsute (14). Astfel, printre morbiditățile asociate cu PCOS trebuie să se ia în considerare impactul psihologic al tulburării.prezența hirsutismului și a neregulilor menstruale, în special la pacienții mai tineri, este extrem de tulburătoare și are un impact negativ semnificativ asupra dezvoltării lor psihosociale.

obezitatea

obezitatea generală este prezentă la aproximativ 44% dintre femeile cu PCOS. Această cifră variază oarecum în funcție de etnie și geografie. Când este prezent, obezitatea agravează prezentarea clinică a PCOS crescând rezistența la insulină și rezultând o creștere suplimentară a androgenilor ovarieni și suprarenali și a testosteronului nelegat. În consecință, tratamentul obezității este unul dintre obiectivele principale ale oricărei terapii pentru PCOS, deși acest lucru poate fi mai dificil din cauza rezistenței la insulină și a lipolizei afectate (15).

Din cauza hiperandrogenismului și a rezistenței la insulină, obezitatea PCOS este de tip android (central), ceea ce duce la o creștere a raportului talie-șold și care este foarte asociată cu diabetul zaharat și risc cardiovascular crescut. Aceste consecințe ale PCOS sunt agravate de obezitate, dar par a fi prezente la toți pacienții cu PCOS, inclusiv la cei care nu sunt obezi.

toleranță scăzută la glucoză și diabet

în studiul longitudinal în urma rezecțiilor pană (1), 16% dintre femeile cu PCOS au dezvoltat diabet zaharat de tip 2 până la vârsta menopauzei. Rezistența la insulină apare la majoritatea femeilor cu PCOS, în special dacă se utilizează sonde mai sensibile și este mai severă la femeile obeze, după cum sa menționat mai sus. Prin urmare, toate femeile cu PCOS sunt expuse riscului de a dezvolta toleranță scăzută la glucoză și diabet zaharat de tip 2. Într-un studiu recent, toleranța la glucoză afectată a fost găsită la 31% dintre femeile de vârstă reproductivă, cu PCOS și diabet la 7,5%. În cazul PCOS nonobese, aceste cifre au fost de 10,3% și 1,5%, o rată de aproape 3 ori mai mare decât cea a populației normale (16). Aceste rezultate au fost similare la femeile de rase diferite.

morbiditatea diabetului este bine cunoscută. Prin urmare, chiar și femeile tinere cu PCOS ar trebui să fie examinate pentru diabet și urmărite îndeaproape. La femeile dornice de fertilitate, aceasta capătă o importanță și mai mare și ar trebui să fie o fațetă majoră a consilierii preconcepute.

consecință cardiovasculară: dislipidemie, hipertensiune arterială, boală coronariană

un spectru de profiluri anormale ale lipidelor și lipoproteinelor poate fi găsit la pacienții cu PCOS, așa cum a fost recunoscut de ceva timp (17). Caracteristic, pacienții au crescut colesterolul, trigliceridele și colesterolul LDL și au scăzut nivelurile de lipoproteine cu densitate mare și Apo A1. Cu toate acestea, aceste constatări sunt foarte variabile și depind de statutul de obezitate, dieta și etnia populației studiate. În timp ce hiperandrogenismul este probabil să joace un rol în aceste anomalii, hiperinsulinemia (rezistența la insulină) pare a fi cea mai importantă contribuție la aceste anomalii, în special creșterea trigliceridelor. Aceste anomalii sunt cunoscute a fi foarte predictive pentru bolile cardiovasculare.

hipertensiunea arterială este extrem de răspândită, în special la femeile în vârstă cu PCOS și la cele obeze. Din nou, rezistența la insulină este foarte corelată cu această anomalie.

s-a calculat că, pe baza profilului de risc, femeile cu PCOS prezintă un risc crescut de 7 ori mai mare de infarct miocardic (18). Boala coronariană este mai răspândită la femeile cu PCOS (19-21). Majoritatea anomaliilor metabolice și a altor anomalii discutate mai sus pot contribui la acest risc. Din cauza prevalenței ridicate a PCOS în populația generală și deoarece bolile cardiovasculare sunt cauza majoră a decesului la femeile în vârstă, prevenirea bolilor cardiovasculare la femeile cu PCOS ar trebui să fie o prioritate majoră pentru sănătatea publică.

riscul de Cancer

femeile cu PCOS prezintă un risc crescut de cancer endometrial. Expunerea cronică la estrogen fără opoziție este probabil factorul de risc apropiat. Acest lucru poate fi confundat de obezitate, hipertensiune arterială și diabet, care sunt corelate cunoscute ale riscului de cancer endometrial. Este imperativ să se examineze toate femeile cu PCOS, chiar și cele care sunt considerate prea tinere pentru a dezvolta hiperplazie endometrială și carcinom.

cancerul Ovarian este, de asemenea, crescut de 2 până la 3 ori la femeile cu PCOS (22). De interes, acest risc este mai mare la cei care nu sunt obezi și este cel mai mare la femeile care nu au luat contraceptive orale. Datorită efectului protector cunoscut al contraceptivelor orale asupra riscului de cancer ovarian și endometrial, utilizarea contraceptivelor orale trebuie considerată puternic ca terapie preventivă.

nu este clar dacă femeile cu PCOS au un risc crescut de cancer de sân, parțial deoarece alți factori precum obezitatea și nuliparitatea sunt variabile confuze. Deoarece o asociere între PCOS și cancerul de sân este plauzibilă, este imperativ să fii vigilent cu privire la boala de sân în îngrijirea ulterioară a tuturor femeilor cu PCOS.

femeile cu PAO

după cum sa discutat anterior, 16-25% dintre femeile ovulatorii normale au ovare polichistice (PAO) fără dovezi ale sindromului complet. Cu toate acestea, un subgrup de femei cu PAO (până la 30%) poate avea anomalii subtile asemănătoare PCOS (23). Aceste caracteristici includ răspunsurile ovariene androgenice la stimularea cu gonadotropine, precum și modificări metabolice, cum ar fi nivelurile scăzute de lipoproteină-C cu densitate mare și dovezi ale rezistenței la insulină. În timp ce aceste date generate de grupul nostru necesită o evaluare suplimentară, aceste constatări sugerează că pot exista anomalii importante, dar silențioase, la femeile altfel normale, care au o trăsătură de PCOS (și anume PAO).

concluzii

PCOS este o tulburare comună a femeilor care este asociată cu morbiditate reproductivă și nereproductivă semnificativă, așa cum este prezentată aici. Percepția acestui lucru și terapiile preventive sunt importante pentru îngrijirea sănătății femeilor. Pentru PCOS, dieta, exercițiile fizice și contraceptivele orale sunt terapii preventive rezonabile. Screeningul pentru hipertensiune arterială, profiluri lipidice anormale, rezistență la insulină și tulburări de reproducere, inclusiv cancer, ar trebui să fie pilonul principal al îngrijirii femeilor cu PCOS.