ce spune acest articol?

Bob: acest studiu a fost efectuat la opt centre diferite și a înrolat pacienți adulți cu suspiciune de EP. În total, 824 de pacienți au fost supuși tuturor următoarelor teste: angiografie CT a pieptului și venografie CT a abdomenului, pelvisului și extremităților inferioare, folosind un scaner cu patru, opt sau 16 rânduri; o scanare de ventilație/perfuzie; ultrasonografia extremităților inferioare; și, dacă este necesar, o angiografie digitală de scădere. CT toracic a fost apoi comparat cu un standard de referință compozit, care a fost un rezultat pozitiv la oricare dintre celelalte teste. Dacă CT și standardele de referință au fost toate negative, s-a efectuat urmărirea la trei și șase luni pentru a confirma că nu a avut loc niciun eveniment tromboembolic.

cum s-a comparat CT-ul toracic cu standardul de referință? Din 824 de pacienți, 51 (6%) au avut un CT care nu a putut fi interpretat. Din restul de 773 de pacienți, CT toracic a identificat 150 din 181 de pacienți cu EP. Aceasta este o sensibilitate de 83% (interval de încredere de 95%, 76 până la 92%).

Andrei: O sensibilitate de 83%? Asta înseamnă că tomografia toracică ratează unul din șase cazuri de PE!

Mark: și cu un CI de 95% de 76 până la 92%, sensibilitatea ar putea fi de până la 76%, ceea ce înseamnă că CT ar putea lipsi aproape unul din patru cazuri.

Bob: autorii au remarcat că sensibilitatea ar putea fi îmbunătățită la 90% dacă venografia CT a fost efectuată la fiecare pacient în plus față de CT a pieptului.

Andrea: acesta este un câștig de 7% în sensibilitate, dar cu ce preț? Nu doar financiar, ci și pentru sănătatea pe termen lung a pacienților mei. Dacă venografia CT ar fi adăugată la fiecare pacient, imaginați-vă câte pelvisuri și ovare ale femeilor ar fi iradiate inutil. Deci, sensibilitatea nu este atât de mare—cum rămâne cu specificitatea?

Bob: CT toracic a remarcat corect că nu au fost prezenți SPOFM în 567 din 592 de cazuri (96% specificitate). Aceasta înseamnă că 4% din cazuri sunt fals pozitive.

Mark: în termeni clinici, CT toracic are ca rezultat unul dintre cei 25 de pacienți care au primit un diagnostic incorect de EP și au fost plasați pe anticoagulare pe termen lung atunci când nu există EP. Există vreo căptușeală de argint?

Bob: Nu sunt sigur că există o căptușeală de argint, dar există un concept important ilustrat în acest studiu. Cercetătorii au atribuit o probabilitate de pretestare a PE (scăzută, nedeterminată sau ridicată) fiecărui pacient pe baza criteriilor Wells (Tabelul 1). Ei au descoperit că atunci când rezultatul CT toracic a fost în concordanță cu probabilitatea pretestului, CT a confirmat adesea suspiciunea clinică. Cu toate acestea, atunci când rezultatul CT toracic a fost opus suspiciunii clinice (discordant), rezultatul CT nu a fost fiabil.

la pacienții cu risc crescut de EP și CT toracic pozitiv pentru EP (adică., impresia clinică și testul sunt concordante), 96% din rezultatele CT sunt adevărate pozitive. Cu toate acestea, dacă suspiciunea clinică este ridicată, dar CT-ul este negativ, CT-ul toracic este greșit (adică îi lipsește PE) 40% din timp. În această situație, nu vă abandonați impresia clinică—pacientul are nevoie de o evaluare suplimentară.

la celălalt capăt al spectrului clinic, la pacienții cu probabilitate scăzută de EP, dar cu un CT toracic pozitiv, rezultatul CT este fals pozitiv 42% din timp. Acceptarea orbește a unui rezultat CT pozitiv în cazul unei suspiciuni clinice scăzute ar putea duce la tratarea inutilă a mai mult de 40% dintre acești pacienți cu anticoagulante.

Mark: acesta este un exemplu excelent de analiză Bayesiană. Cât de bine funcționează un test depinde de populația pe care o testați. În acest studiu, CT toracic este un test excelent dacă probabilitatea clinică a bolii este ridicată (sensibilitate bună, specificitate bună), dar există o mulțime de rezultate fals pozitive (42%) la pacienții cu risc scăzut.

linia de fund: CT toracic pentru PE este util atunci când este în concordanță cu impresia dvs. clinică (confirmând în esență impresia dvs. clinică) sau când aveți un risc nedeterminat sau intermediar de boală (atunci testul vă poate indica în direcția corectă). Dar dacă un rezultat CT toracic este opus impresiei dvs. clinice, nu vă puteți baza pe el; sunt necesare teste suplimentare.