defectul pupilar aferent relativ (RAPD) este o afecțiune în care elevii răspund diferit la stimulii ușori străluciți la un ochi la un moment dat din cauza bolii unilaterale sau asimetrice a retinei sau a nervului optic. Testul lanternei Swinging sau testul Marcus Gunn este unul dintre cele mai de bază examene oculare pe care neurologii, oftalmologii, optometristii și alți medici le efectuează atunci când vizitează majoritatea pacienților lor. Medicul va cere pacientului să privească înainte, apoi strălucește mai întâi un stilou spre un ochi, apoi se balansează spre celălalt, alternând rapid pentru a observa răspunsul elevilor pacientului la lumină. În cazul în care ambii elevi nu prezintă un răspuns similar la stimulii de lumină, strălucind într-un ochi la un moment dat, pacientul va fi diagnosticat cu RAPD sau Marcus Gunn elevi. off notă în cazul în care condiția este bilaterală și simetrică, nu va exista un RAPD, dar APD bilaterale. Rezultatele acestui test simplu, dar foarte important, ajută medicii în diagnosticarea precoce a multor boli importante legate de ochi, cum ar fi neuropatia optică și scleroza multiplă .

condiții care duc la o RAPD

• tulburări ale nervului Optic: neuropatiile optice unilaterale sunt cauze frecvente ale RAPD.
• nevrita optică de demielinizare: chiar și nevrita optică foarte ușoară, cu o pierdere minimă a vederii, poate duce la o RAPD foarte puternică.
• neuropatii optice ischemice: acestea includ arteritic (arterita cu celule gigantice) și cauze non-arteritice. De obicei, va exista o pierdere a vederii sau o tăietură orizontală în câmpul vizual.
• glaucom: în timp ce glaucomul este în mod normal o boală bilaterală, dacă un nerv optic are leziuni deosebit de grave, se poate observa o RAPD.
• neuropatie optică traumatică: aceasta include traume oculare directe, traume orbitale și chiar mai multe leziuni la nivelul capului, care pot deteriora nervul optic pe măsură ce trece prin canalul optic în bolta craniană.
• tumora nervului Optic: Aceasta este o cauză rară și include tumori primare ale nervului optic (gliom, meningiom) sau tumori care comprimă nervul optic (meningiomul aripii sferoide, leziunile hipofizare etc.).
• neuropatie optică compresivă cu sau fără boală orbitală: aceasta ar putea include deteriorarea compresivă a nervului optic din orbitopatia legată de tiroidă (compresia din mușchii extraoculari măriți pe orbită), tumori orbitale sau malformații vasculare.
• radiații leziuni ale nervilor optici
• neuropatii optice ereditare, cum ar fi neuropatia optică Leber (de obicei în cele din urmă bilaterală) și alte neuropatii optice moștenite.
• alte infecții sau inflamații ale nervului optic: Criptococul poate provoca o infecție severă a nervului optic la imunocompromiși. Sarcoidoza poate provoca inflamația nervului optic. Boala Lyme poate afecta nervul optic.
• starea atrofiei optice: papilledema post – aceasta este de obicei bilaterală.
• leziuni post-chirurgicale ale nervului optic: Aceasta ar putea include daune în urma anesteziei retrobulbare; daune în urma hemoragiei orbitale legate de ochi, orbital, sinus sau chirurgie plastică; daune în urma procedurilor neurochirurgicale, cum ar fi rezecția tumorii hipofizare; și daune legate de migrarea unei plăci orbitale după operație pentru a corecta o fractură de suflare.

cauzele retiniene ale unui Defect pupilar relativ aferent

Din nou, boala retiniană bilaterală simetrică nu va prezenta RAPD. De obicei, boala retinei trebuie să fie destul de severă pentru ca RAPD să fie evidentă clinic.

• boala ischemică a retinei: Cauzele includ ocluzia venei retiniene centrale ischemice, ocluzia arterei retiniene centrale, ocluziile retiniene sau arteriale ramificate ischemice severe, retinopatia diabetică ischemică severă sau cu celule secera.
• boala oculară ischemică (sindromul ischemic Ocular): aceasta apare de obicei din obstrucția arterei oftalmice sau carotide pe o parte.
• detașarea retinei: o RAPD poate fi adesea văzută dacă macula este detașată sau dacă cel puțin două cadrane ale retinei sunt detașate.
• degenerare maculară severă: dacă este unilaterală și severă, se poate observa o RAPD. De obicei, acuitatea vizuală ar fi mai mică de 20/400.
• tumora intraoculară: tumorile retiniene și coroidiene, inclusiv melanomul, retinoblastomul și leziunea metastatică, ar putea duce la RAPD dacă sunt severe.
• infecția retinei: citomegalovirusul, herpes simplex și alte cauze ale retinitei pot duce la o RAPD dacă există o boală extinsă.

alte cauze ale unui Defect pupilar aferent relativ

• ambliopie: dacă este severă, poate duce la un defect pupilar aferent relativ. De obicei, acuitatea vizuală ar fi 20/400, sau mai rău.
• boala vasculară cerebrală: De obicei, este o tulburare a nervului optic care duce la o RAPD, mai degrabă decât la o tulburare a tractului optic sau a cortexului vizual. Cu toate acestea, tinde să existe un procent mai mare de fibre nervoase încrucișate față de fibrele nervoase netrecute la chiasma optică. Astfel, la un pacient cu hemianopie omonimă dintr-o tulburare a tractului optic, un RAPD ar putea fi văzut în ochi cu defectul câmpului vizual temporal. Retina nazală servește câmpului vizual temporal, iar acestea sunt fibrele care s-ar încrucișa la chiasm .

diagnosticul RAPD și provocările cu testul lanternei Swinging

elevii sunt inspectați pentru dimensiune, egalitate și regularitate în timpul unui examen de ochi. Fiecare elev trebuie să se strângă rapid și în mod egal în timpul expunerii la lumina directă și la lumina îndreptată către celălalt elev (reflexul de lumină consensual). Folosind testul luminii oscilante, medicii testează și observă răspunsul pupilar la lumina consensuală pentru a determina dacă există un defect prezent. În mod normal, constricția pupilei nu se schimbă pe măsură ce lumina este învârtită de la ochi la ochi. Când lumina este mișcată rapid de la ochi la ochi, ambii elevi ar trebui să-și mențină gradul de constricție. Dar chiar și în cele mai bune condiții, este greu să efectuați cu exactitate acest test manual. Factorii umani, inclusiv prejudecățile examinatorilor, variabilitatea poziției ușoare și determinarea criteriului final, pot influența identificarea și cuantificarea adecvată a RAPD la pacienți . Mai mult, alți factori unici pentru orice individ dat, cum ar fi irisele întunecate, anisocoria sau pupilele mici și defectele eferente pot face chiar mult mai dificilă detectarea unor cantități mici de asimetrie în reacțiile pupilare . Deși se știe că este un semn fizic important, mulți medici bine practicați raportează o incidență redusă-nu pentru că semnul nu este prezent, ci pentru că este dificil sau imposibil de detectat anomalii subtile și este rar cuantificat . Diagnosticarea greșită a bolii nervului optic în stadiile primare poate duce la pierderea ireversibilă a vederii. Într-un studiu recent , dezacordul inter-examinator în evaluarea manuală a reacției pupilare a fost de până la 39% . O astfel de cantitate mare de dezacord justifică necesitatea de a avea metode de testare mai adecvate.

cuantificarea RAPD

au fost descrise diferite tehnici pentru cuantificarea sau măsurarea APD. Acestea includ utilizarea filtrelor de densitate neutră , a filtrelor polarizate încrucișat și a clasificării subiective pe baza cantității de contracție inițială și a re-dilatării ulterioare a fiecărui elev pe măsură ce lumina este balansată . Deși aceste tehnici s-au dovedit a fi eficiente și exacte, o serie de factori influențează validitatea, variabilitatea și fiabilitatea acestor măsurători. Aceste tehnici, deși obiective în cuantificarea lor, sunt, din păcate, subiective în punctul lor final. clasificarea clinică în scara plus și cuantificarea cu diferite tehnici de filtrare sunt comparabile.

testul digital Marcus Gunn ca soluție alternativă

dezvoltarea instrumentelor video cu infraroșu bazate pe computer personal a permis pupilografiei să intre în arena clinică. Măsurarea diametrului pupilei pentru chirurgia refractivă, distingerea sindromului Horner de anisocoria fiziologică, cuantificarea defectului pupilar aferent relativ și trasarea câmpurilor vizuale prin constricția pupilei gradate la stimulii luminii focale sunt aplicații recente în oftalmologie. Obiectivul principal al pupilometrelor avansate și personalizate este eliminarea limitărilor în procedurile convenționale de testare pentru măsurarea defectelor oculare aferente. Un tip special de pupilometre digitale efectuează automat testul lanternei swinging pe baza liniilor directoare cunoscute și a procedurii standard . Mai multe probleme sunt luate în considerare în proiectarea unui dispozitiv pentru parfumarea testului Marcus Gunn cu precizie și consecvență. De obicei, un cadru mecanic este proiectat astfel încât fiecare ochi să fie păstrat în deplină izolare de celălalt ochi și de sursele de iluminare externe. Aceasta înseamnă că nici o lumină nu poate fi simțită de ochiul contralateral atunci când o sursă de lumină (care poate fi un LED color) emite lumină spre ochiul drept sau stâng. Algoritmii de procesare a imaginilor vor fi alimentați de imagini în timp real ale segmentului anterior al ambilor ochi ai pacienților, care sunt luați de camera de înaltă rezoluție, în timp ce unul dintre ochi este stimulat automat sau manual cu lumini controlabile. Acești algoritmi de calculator separă elevii de alte componente ale ochilor și măsoară dimensiunea elevilor (suprafață, diametru etc.) cu precizie. De obicei, aceste dispozitive oferă profesioniștilor din domeniul îngrijirii ochilor mai multe informații, cum ar fi suprafața atât a elevilor, cât și viteza de dilatare, care nu sunt posibile pentru a fi măsurate cu ochiul liber. Aceste informații suplimentare sunt foarte utile nu numai în scopuri de cercetare, ci și pentru îmbunătățirea abilităților de diagnosticare ale medicului. În general, calitatea testului este îmbunătățită prin o precizie mai bună a diagnosticului, precum și prin documentarea rezultatelor testelor pentru viitoarele urmăriri.

1. Larner AJ., Un dicționar de semne neurologice, ediția a doua. Springer, 2006.
2. Walsh TJ., Defect pupilar aferent Relevant (RAPD), Cybersight.org.
3. examen clinic: Defect pupilar relativ aferent, Richmond Eye Associates.
4. Jun W., anomalii ale elevilor: reacție și steaguri roșii, Educație Continuă de la Colegiul de Optometrie de la Universitatea Pacific Oregon.
5. Loewenfeld IE., Newsome DA., Mecanica irisului I. influențele dimensiunii pupilei asupra dinamicii mișcărilor pupilare, Am. J. Ophthalmol., 1971, 71 (1): 347-62.
6. http://www.healthcentral.com/multiple-sclerosis/c/19065/132247/marcus/
7. Meeker M., Du R., Bacchetti P., Privitera CM., Larson MD., Holland MC. Manley GT., Examinarea elevului: validitatea și utilitatea clinică a unui Pupilometru automat, J. Neurosci. Nurs., 2005, 37 (1): 34-40.
8. Du R., Meeker M., Bacchetti P., Larson MD., Holland MC. Manley GT., Evaluarea Pupilometrului infraroșu portabil, Neurochirurgie, 2005, 57: 198:203.
9. Wilson SF, Amling JK, Floyd SD, McNair ND, determinarea fiabilității Interrater a evaluărilor asistentelor medicale ale dimensiunii și reacției pupilare, J. Neurosci. Nurs., 1988, 20: 189-92.
10. Thompson HS, Corbett JJ, Cox TA, cum se măsoară defectul pupilar aferent relativ, Druv. Oftalmol., 1981, 26: 39-42.
11. Rosenberg ML, Oliva A. Utilizarea filtrelor polarizate încrucișate în măsurarea defectului pupilar aferent relativ, Am. J. Ophthalmol., 1990, 110:62-5.
12. Bell RA, Waggoner PM, Boyd WM, și colab., Clasificarea clinică a defectelor pupilare aferente relative, arc. Oftalmol., 1993, 111: 938-42.
13. Volpe NJ, Plotkin ES, Maguire MG, și colab., Pupilografie portabilă a testului lanternei Swinging pentru detectarea defectelor pupilare aferente, Oftalmologie, 2000, 107(10): 1913-21.