rezultate

recomandările sunt prezentate în text cu raționamentul plus în tabelul 1, cu LoE și acordul unui grup mare de experți.

1. În mod ideal, FMF ar trebui să fie diagnosticat și tratat inițial de un medic cu experiență în FMF.

FMF poate fi tratat de diferiți specialiști cu experiență, și anume geneticieni clinici, reumatologi pediatrici și adulți, interniști, nefrologi și gastroenterologi. Un specialist cu experiență în FMF este un medic care lucrează de obicei într-un centru de recomandare care este implicat în îngrijirea clinică a pacienților cu FMF și este capabil să se ocupe de cazuri dificile și alte ajutoare care sunt potențiale diagnostice diferențiale. În urma diagnosticării și inițierii terapiei, pacienții pot fi, de asemenea, urmăriți de medicul generalist sau de medicul pediatru împreună cu Centrul de recomandare. Se recomandă ca, dacă este posibil, pacienții să fie examinați de un medic cu experiență în FMF cel puțin o dată pe an pe termen lung.

2. Scopul final al tratamentului în FMF este de a obține controlul complet al atacurilor neprovocate și de a minimiza inflamația subclinică între atacuri.

există două obiective principale în tratamentul FMF. Primul este de a preveni atacurile clinice, iar al doilea este de a suprima inflamația cronică subclinică și creșterea APR, în special proteina SAA, și consecințele acesteia, inclusiv amiloidoza a (AA) (secundară) și alte complicații pe termen lung. Îmbunătățirea calității vieții prin reducerea atacurilor este o țintă realizabilă la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, este posibil ca încetarea completă a atacurilor să nu fie posibilă la pacienții cu forme mai severe de FMF, în special la mulți dintre cei care sunt homozigoți pentru M694V. Foarte important, dezvoltarea amiloidozei AA poate fi prevenită atunci când tratamentul menține substanțial concentrația normală de proteine SAA între atacuri. Acesta este un obiectiv deosebit de important la pacienții cu antecedente familiale de amiloidoză AA.7-11 tratamentul biologic, cum ar fi terapia anti-interleukină 1 (IL-1), trebuie luat în considerare dacă inflamația nu poate fi controlată cu colchicină adecvată (vezi mai jos).

3. Tratamentul cu colchicină trebuie început imediat ce se face un diagnostic clinic.colchicina este foarte eficace în prevenirea atacurilor FMF și a amiloidozei asociate.4 ,12-14 o doză inițială de 0,5 mg/zi (0,6 mg/zi în cazul în care comprimatele conțin 0,6 mg) pentru copii <5 ani, 0,5–1,0 mg/zi (1,2 mg/zi în cazul în care comprimatele conțin 0,6 mg) pentru copii cu vârsta cuprinsă între 5-10 ani, 1,0–1,5 mg/zi (1,8 mg/zi în cazul în care comprimatele conțin 0,6 mg) la copii >se recomandă vârsta de 10 ani și la adulți.2, 13-15 la pacienții cu complicații preexistente (de exemplu, amiloidoză) sau o activitate mai mare a bolii, pot fi inițiate doze mai mari.eficacitatea remarcabilă a colchicinei în FMF subliniază rolul său de instrument de diagnosticare în cazurile suspectate, adică susținerea introducerii sale înainte ca diagnosticul să fie sigur.12 Pe de altă parte, există cazuri în care o întârziere în începerea tratamentului cu colchicină pentru o perioadă scurtă de observație poate fi informativă, ceea ce ar putea permite observarea unui atac, dar majoritatea experților din grup nu s-au simțit confortabil cu această practică. După începerea tratamentului cu colchicină, pacienții trebuie urmăriți îndeaproape timp de 3-6 luni pentru a observa efectul terapeutic asupra frecvenței și severității atacului. Majoritatea experților preferă să înceapă cu scăderea și creșterea dozei în funcție de răspunsul și toleranța pacientului16 (vezi recomandarea 5 privind creșterea dozei).

un diagnostic genetic al FMF în absența manifestărilor clinice sau a inflamației subclinice nu este neapărat o indicație pentru începerea tratamentului, dar acești pacienți trebuie să rămână sub supraveghere, deoarece pot dezvolta o boală semnificativă clinic în viitor, chiar și fără simptome. În țările în care amiloidoza secundară este frecventă, medicul poate lua în considerare tratamentul, mai ales dacă există cazuri similare în familie. Homozigozitatea pentru genotipul M694V în rândul pacienților simptomatici, care este mai frecvent asociată cu dezvoltarea amiloidozei17–25 și o cerință pentru doze mai mari de colchicină,20 ,23 ,25 este considerată de unii experți ca fiind o indicație pentru începerea unei doze mai mari de colchicină decât recomandarea generală de mai sus.

4. Dozarea poate fi în doze unice sau divizate, în funcție de toleranță și conformitate.Colchicina are un profil excelent de siguranță pe termen lung, dar este frecvent asociată cu efecte secundare gastro-intestinale.26 dozele terapeutice orale de colchicină pot provoca crampe, dureri abdominale, hiperperistaltism, diaree și vărsături, care pot fi tranzitorii sau persistente. Un regim de doză zilnică unică poate crește complianța, dar doza poate fi împărțită pentru a diminua efectele secundare. A fost raportată o asociere de intoleranță la lactoză și diaree.27 pot fi recomandate modificări dietetice (adică reducerea temporară a produselor lactate), doze divizate, reducerea dozei și agenți antidiareici și spasmolitici. Odată ce simptomele se rezolvă,doza profilactică regulată trebuie reintrodusă treptat. Pentru a depăși aceste probleme, tratamentul cu colchicină poate fi început la doza de obicei subterapeutică de 0,5 mg/zi și crescut treptat cu 0,5 mg în doze zilnice divizate.28 în cazuri mai dificile, se poate încerca desensibilizarea orală similară cu cea utilizată în cazurile de reacții alergice.29, 30 Colchicina a fost utilizată parenteral prin injecție intravenoasă săptămânală la pacienții cu afecțiuni critice, dar acest lucru este asociat cu un risc substanțial crescut de toxicitate.31, 32

5. Persistența atacurilor sau a inflamației subclinice reprezintă o indicație pentru creșterea dozei de colchicină.

dacă inflamația persistă în ciuda aderenței la doza inițială recomandată de colchicină, așa cum este definită prin atacuri continue sau APR crescută între atacuri, doza de colchicină poate fi crescută cu 0,5 mg/zi (sau 0,6 mg / zi, în funcție de formularea medicamentului disponibil), cu monitorizarea atentă a efectelor secundare. Colchicina poate fi crescută până la o doză zilnică de 2 mg la copii și 3 mg la adulți sau până la doza maximă tolerată, dacă aceasta nu poate fi adecvată. Monitorizarea CRP, a proteinei SAA sau a ambelor cel puțin o dată la 3 luni este necesară în timpul creșterii dozei la pacienții cu boală activă pentru a determina doza necesară de colchicină. Severitatea bolii și toleranța pacienților la atacurile FMF trebuie, de asemenea, luate în considerare la stabilirea unei doze adaptate de colchicină.

6. Pacienții conformi care nu răspund la doza maximă tolerată de colchicină pot fi considerați non-respondenți sau rezistenți; la acești pacienți sunt indicate tratamente biologice alternative.

pacienții care continuă să aibă unul sau mai multe atacuri în fiecare lună, în ciuda faptului că au primit doza maximă tolerată timp de cel puțin 6 luni, pot fi considerați a fi non-respondenți sau rezistenți la colchicină, deși respectarea tratamentului trebuie confirmată. În plus, există pacienți care nu tolerează chiar atacuri rare sau au dovezi de inflamație subclinică persistentă semnificativă, lăsându-i în pericol de a dezvolta amiloidoză. Dovezile pentru opțiunile terapeutice pentru pacienții rezistenți sau intoleranți la colchicină sunt limitate(referință în presă), dar rapoartele de caz și seriile de cazuri au sugerat că blocarea IL-1 este o terapie promițătoare de linia a doua.33, 34 acest lucru este deosebit de important la pacienții cu antecedente familiale de amiloidoză AA. Un mic studiu randomizat controlat recent (n=14) al blocantului IL-1 Rilonacept la pacienți rezistenți la colchicină cu FMF a raportat o reducere semnificativă a numărului de atacuri.În prezent se efectuează 35 de studii de fază III cu canakinumab și anakinra.36 ,37 inhibitori ai factorului de necroză tumorală (TNF) au fost, de asemenea, utilizați la pacienții rezistenți la colchicină, în special cu afectare articulară, cu răspunsuri bune raportate în studiile observaționale.38, 39

unii experți folosesc terapia biologică doar temporar, deși această abordare nu a fost studiată formal. Se recomandă ca colchicina să fie administrată concomitent cu terapii biologice alternative, deoarece poate reduce riscul de amiloidoză, în ciuda persistenței atacurilor.14

7. Tratamentul FMF trebuie intensificat în amiloidoza AA utilizând doza maximă tolerată de colchicină și suplimentat cu substanțe biologice, după cum este necesar.amiloidoza AA este cea mai gravă complicație a FMF necontrolată, ducând la insuficiență renală și moarte precoce.40 dezvoltarea amiloidozei poate fi prevenită la majoritatea pacienților prin suprimarea activității inflamatorii cronice cu măsurile deja discutate. În plus, suprimarea completă a activității inflamatorii are potențialul de a preveni progresia sau de a inversa amiloidoza stabilită.11

latența mediană între debutul bolii inflamatorii și diagnosticul de amiloidoză AA este de aproximativ 17 ani, deși aceasta variază enorm.41 manifestarea clinică predominantă a amiloidozei AA este disfuncția renală, majoritatea pacienților prezentând boală renală proteinurică.42 biopsia renală este necesară pentru a confirma diagnosticul de amiloidoză la pacienții cu FMF cu proteinurie. Într-un raport, 1,7% dintre pacienții cu FMF pe colchicină au dezvoltat proteinurie, în timp ce a apărut la 48% dintre pacienții netratați.11 în 5/86 (5.81%) pacienți, s-a raportat dispariția proteinuriei evidente.11 progresia la dializă apare în cele din urmă la 50% dintre pacienții cu proteinurie. Splina este afectată în aproape toate cazurile și glandele suprarenale în cel puțin o treime, deși hipoadrenalismul relevant clinic este mai puțin frecvent; ficatul și intestinul sunt, de asemenea, locuri frecvente de depunere a amiloidului AA, dar inima este rareori implicată.42

tratamentul pentru amiloidoză cuprinde măsuri de susținere a disfuncției organelor, inclusiv controlul tensiunii arteriale și dializa la pacienții cu boală renală. Depozitele de amiloid sunt transformate în mod natural doar foarte lent, dar un răspuns la colchicină sau tratament biologic în FMF care reduce aportul de proteine SAA, proteina precursoare a FIBRILULUI amiloid AA, poate facilita regresia netă a depozitelor de amiloid. Acest lucru poate duce la conservarea sau recuperarea lentă a funcției organelor amiloidotice. Colchicina trebuie administrată în doze suficiente pentru a produce un control susținut al bolii inflamatorii, pentru a preveni producerea anormală continuă de proteine SAA. Succesul terapeutic este monitorizat în mod ideal prin estimarea frecventă a proteinei SAA, obiectivul fiind menținerea sub 10 mg/L și prin evaluarea proteinuriei și a filtrării glomerulare. Măsurarea CRP este un surogat imperfect pentru proteina SAA în cazul în care ultimul test nu este disponibil. Rinichii amiloidotici sunt neobișnuit de sensibili la leziuni suplimentare prin hipoperfuzie, hipertensiune arterială, medicamente nefrotoxice și intervenții chirurgicale, toate acestea trebuie evitate pe cât posibil.

majoritatea pacienților cu FMF și amiloidoză vor necesita în cele din urmă terapie de substituție renală, iar supraviețuirea prin dializă este acum comparabilă cu cea a insuficienței renale în stadiu final asociate non-diabetice.43 experiența recentă a transplantului renal la pacienții selectați a fost încurajatoare, cu grefa pe termen lung și supraviețuirea pacientului care se potrivesc cu cea a populației generale de transplant potrivite vârstei.44-46 aceste rezultate încurajatoare au dus la creșterea utilizării transplanturilor renale ale donatorilor vii.

8. Perioadele de stres fizic sau emoțional pot declanșa atacuri FMF și poate merita creșterea temporară a dozei de colchicină.

eforturile pacienților individuali de a identifica factorii care declanșează atacurile pot ajuta la prevenirea sau reducerea acestora. Factorii declanșatori recunoscuți includ stresul fizic sau emoțional, menstruația, traumele fizice, expunerea la frig, infecții, inflamații, aport ridicat de grăsimi, înfometare, insomnie și oboseală.47 aceste declanșatoare pot diferi în funcție de tipul de atac.48, 49 unii autori recomandă creșterea dozei de colchicină pentru a preveni evenimentele declanșatoare.50, 51

9. Răspunsul, toxicitatea și conformitatea trebuie monitorizate la fiecare 6 luni.

nu există nici un acord cu privire la definirea răspunsului adecvat, nici un consens cu privire la numărul de atacuri pe an care pot fi considerate acceptabile; acest nivel de tolerabilitate trebuie evaluat în contextul calității vieții pacientului. Experții recomandă revizuirea pacienților la intervale de 6 luni pentru a evalua frecvența și caracterul atacurilor, precum și pentru a monitoriza răspunsul APR între atacuri. În primul an, este posibil ca pacienții să fie monitorizați mai frecvent pentru a evalua tolerabilitatea tratamentului, precum și potențialele efecte secundare și conformitatea. Pot fi necesare evaluări mai frecvente pentru a ajusta tratamentul, în special la copiii la care prelevarea frecventă de sânge poate să nu fie practică. Evenimentele Adverse, altele decât diareea, crampele abdominale, posibila reducere a spermei și anomaliile ușoare ale enzimelor hepatice–toate discutate în altă parte în acest document—sunt extrem de rare, dar includ alopecia, neutropenia și neuropatia periferică. Efectele Adverse ale colchicinei pot fi ameliorate prin reducerea dozei, dar trebuie luate în considerare probabilitatea și riscurile de precipitare a unei activități mai mari a FMF.

pacienții pot avea nevoie, de asemenea, de evaluări mai frecvente dacă APR sunt crescute în mod repetat, boala este instabilă, în orice moment când doza este ajustată sau se dezvoltă toxicitate suspectată. În schimb, intervalele pot fi mărite anual atunci când pacienții sunt stabili.

răspunsul poate fi monitorizat cu ajutorul indicelui de activitate a bolilor auto-inflamatorii (AIDAI), un jurnal în care sunt înregistrate caracteristici raportate de pacient, cum ar fi temperatura și durerea abdominală și se calculează un scor al activității bolii.52 raportul de evaluare multidimensională a bolii Autoinflamatorii Juvenile (JAIMAR) este o evaluare calitativă pentru SIDA care poate fi de asemenea utilizată.53

testele de laborator sunt recomandate pentru a monitoriza enzimele hepatice, numărul total de celule sanguine, funcția renală, creatinin fosfokinaza (CPK) și pentru a identifica proteinuria. DAE preferate sunt proteina SAA și CRP.8, 54

conformitatea cu colchicina administrată zilnic în mod regulat este piatra de temelie a managementului FMF, cu potențialul de a reduce frecvența și severitatea atacurilor clinice și de a preveni dezvoltarea amiloidozei AA, insuficienței renale și morții premature la majoritatea pacienților.55 există, totuși, o rată surprinzător de mare de respectare slabă a terapiei cu colchicină în rândul pacienților afectați. Motivele oferite de pacienți pentru eșecul de a lua colchicină pe baza zilnică necesară includ îngrijorări nespecifice cu privire la utilizarea potențială pe tot parcursul vieții a medicamentului, îngrijorări cu privire la efectele adverse, cum ar fi balonarea și diareea, îngrijorări cu privire la fertilitate și funcția sexuală și îngrijorări cu privire la vătămarea copiilor nenăscuți. În rândul pacienților Adolescenți, abaterea de la doza prescrisă poate fi o caracteristică a comportamentului deliberat de manipulare, dar mai frecvent este asociată cu inconveniente, teama de efecte secundare, jenă și lene.

Din păcate, nu există un test accesibil pentru a determina concentrația de colchicină în sânge, iar lipsa conformității trebuie luată în considerare la toți pacienții cu FMF la care colchicina pare a fi ineficientă în prevenirea atacurilor sau dezvoltarea amiloidozei.

10. Enzimele hepatice trebuie monitorizate în mod regulat la pacienții cu FMF tratați cu colchicină; dacă enzimele hepatice sunt crescute mai mult decât dublul limitei superioare a normalului, colchicina trebuie redusă și cauza investigată în continuare.

enzimele hepatice pot deveni crescute la pacienții cu FMF care primesc colchicină, din motive care nu sunt întotdeauna clare. Într-o minoritate de cazuri, întreruperea colchicinei va duce la normalizarea valorilor enzimei, dar în majoritatea cazurilor nu se dovedește a fi o asociere clară cu medicamentul. Tweezer-Zaks și colab, au raportat că ciroza criptogenă este mai frecventă în rândul pacienților cu FMF în comparație cu prevalența sa în populația generală.56 Rimar și colab. 57 au raportat că ciroza nealcoolică este mai frecventă în FMF, poate ca urmare a inflamației necontrolate. Astfel, enzimele hepatice semnificativ crescute trebuie investigate pentru alte cauze decât un efect advers al tratamentului cu colchicină.

11. La pacienții cu funcție renală scăzută, riscul de toxicitate la colchicină este foarte mare și, prin urmare, trebuie căutate în mod obișnuit dovezi de toxicitate și doza de colchicină redusă în consecință.

pacienții cu FMF pot dezvolta afectarea funcției renale din cauza amiloidozei sau a altor cauze.7 nu există o limită specifică pentru reducerea ratei de filtrare glomerulară pentru a ghida reducerea dozei de colchicină, dar s-a demonstrat că pacienții cu FMF pe colchicină cu creatinină crescută sunt predispuși să dezvolte dureri musculare cu miopatie.58 în astfel de cazuri, creșterea CPK poate ajuta la ghidarea reducerii dozei de colchicină.

Colchicina nu este îndepărtată semnificativ în timpul hemodializei. În timp ce filtrele cu polisulfonă cu flux ridicat pot elimina colchicina din sânge mai eficient decât dializoarele convenționale, eficiența lor este insuficientă pentru a trata supradozajul sau toxicitatea colchicinei.59

12. Toxicitatea colchicinei este o complicație gravă care trebuie luată în considerare în mod adecvat și prevenită.

colchicina este un alcaloid cu un interval terapeutic îngust.26, 60 concentrațiile mari pot provoca toxicitate gravă care poate pune viața în pericol. Deoarece nu există mijloace eficiente de eliminare a colchicinei din țesuturi și sânge, trebuie depuse eforturi pentru a evita supradozajul și toxicitatea.

condițiile care pot duce la toxicitatea colchicinei sunt următoarele:

• depășirea dozei recomandate: dozele orale maxime recomandate pentru tratamentul FMF sunt de 3 mg pe zi la adulți și 2 mg pe zi la copii.1

• insuficiență hepatică sau renală: colchicina este metabolizată parțial în ficat și metaboliții săi sunt excretați în principal prin tractul biliar și rinichi. După ingestia orală a dozelor farmacologice, timpul mediu de înjumătățire plasmatică prin eliminare este de 9-16 ore, dar acesta poate fi de până la șapte ori mai lung la pacienții cu ciroză hepatică.61

• administrarea concomitentă a altor medicamente (macrolide, ketoconazol, ritonavir, verapamil, ciclosporină, statine sau alte medicamente metabolizate de citocromul 3A4): interacțiunile medicamentoase potențiale și colchicina pot crește concentrațiile sanguine cu 200–300%.62 utilizarea macrolidelor la copii și a ciclosporinei la pacienții transplantați necesită precauție deosebită, iar medicul primar trebuie informat cu privire la interacțiuni.

supradozajul cu colchicină poate provoca crampe abdominale, vărsături și diaree.63 în prima etapă, toxicitatea colchicinei se poate manifesta ca simptome gastro-intestinale cu un sindrom asemănător holerei asociat cu deshidratare, șoc, insuficiență renală acută, insuficiență hepatocelulară și chiar convulsii.64 a doua etapă se dezvoltă 24-72 ore după ingestia medicamentului și este dominată de eșecul multiorgan. Aceasta poate include insuficiență a măduvei osoase, insuficiență renală, sindrom de detresă respiratorie la adulți, aritmii, coagulare intravasculară diseminată, tulburări neuromusculare, comă și deces. Dacă pacientul supraviețuiește acestei etape, care poate dura câteva săptămâni, el sau ea poate intra în a treia etapă, care se caracterizează prin recuperarea măduvei osoase și leucocitoză de rebound, rezolvarea insuficienței de organ și alopecie.

managementul clinic al toxicității colchicinei este, în esență, de susținere. Într-un singur caz, tratamentul cu fragmente F(ab) de anticorpi anticolchicinici a fost utilizat cu succes,65 dar, deoarece acest antidot nu este disponibil în general, toxicitatea colchicinei poate fi fatală.

13. Când suspectați un atac, luați în considerare întotdeauna alte cauze posibile. În timpul atacurilor, continuați doza uzuală de colchicină și utilizați medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

On ar trebui să verifice dacă simptomele pacientului se datorează într-adevăr FMF și ar trebui să întrebe pacientul dacă seamănă cu atacurile anterioare. În situații neclare, monitorizați APR pe parcursul mai multor ore și luați în considerare imagistica relevantă, de exemplu, radiografia pentru durerea toracică. Pacienții cu FMF sunt la fel de sensibili la apendicită ca oricine altcineva!

simptomele în timpul atacurilor pot fi atenuate de AINS (naproxen, diclofenac, Indometacin etc.).66 glucocorticoizii pot scădea durata atacurilor, dar pot crește și frecvența acestora.67 nu există dovezi clare privind eficacitatea administrării pe termen scurt a blocantelor IL-1 în timpul atacurilor.68 mulți pacienți raportează că o creștere temporară a dozei de colchicină în timpul unui Prodrom poate scurta sau preveni atacurile, deși acest lucru nu a fost dovedit.

14. Colchicina nu trebuie întreruptă în timpul concepției, sarcinii sau alăptării; dovezile actuale nu justifică amniocenteza.

pacienții trebuie informați cu privire la siguranța tratamentului cu colchicină în timpul concepției, sarcinii și alăptării. Conform unor broșuri ale producătorului, tratamentul cu colchicină în timpul sarcinii și alăptării este contraindicat. Cu toate acestea, o revizuire sistematică nu a identificat o rată mai mare de avort sau malformații la femeile cu FMF care primesc colchicină comparativ cu subiecții sănătoși (referință în presă). Pe de altă parte, rata avortului și a avorturilor spontane la femeile cu FMF care nu primesc tratament cu colchicină este mai mare decât se aștepta.50 întreruperea colchicinei poate duce la exacerbarea atacurilor FMF și, pe termen lung, la dezvoltarea amiloidozei. La femeile gravide, un atac acut de FMF cu peritonită poate duce la contracții premature și naștere precoce sau avort. Într-un studiu în care colchicina a fost măsurată în laptele și sângele pacienților care alăptează cu FMF, s-a arătat că nou-născuții sunt expuși doar la cantități foarte mici de medicament, ceea ce nu le poate afecta negativ.69 frecvența monitorizării și doza de colchicină trebuie ajustate în timpul sarcinii, în funcție de activitatea FMF.

15. În general, bărbații nu trebuie să oprească colchicina înainte de concepție; în cazul rar al azoospermiei sau oligospermiei dovedit a fi legat de colchicină, poate fi necesară reducerea temporară a dozei sau întreruperea tratamentului.colchicina este un medicament care poate afecta microtubulii din diferite celule. În concentrații mari, poate inhiba mitoza în procesul de diviziune celulară.70 unele studii pe animale și rapoarte de caz susțin asocierea cu azoospermia, dar numai în doze foarte mari.71, 72 liniștitor, o evaluare citogenetică la pacienții cu FMF care au primit colchicină pe termen lung nu a arătat diferențe în comparație cu grupurile de control.73 Bremner și Paulsen nu au demonstrat niciun efect asupra spermatogenezei la șase voluntari sănătoși care au primit doze utilizate în mod obișnuit de colchicină timp de 4-6 luni.74 foarte probabil, frecvența oligospermiei sau azoospermiei cu colchicină depinde de boala de bază, iar în FMF se poate datora și amiloidozei.75 prin urmare, este necesară prudență în evaluarea cauzei azoospermiei la pacienții cu FMF și trebuie luată în considerare amiloidoza testiculelor. Când azoospermia este cauzată de colchicină, aceasta poate fi întreruptă și înlocuită cu tratament anti-IL-1 timp de aproximativ 3 luni, permițând recuperarea testiculelor. Colchicina trebuie reluată după o concepție reușită.76

16. Artrita cronică la un pacient cu FMF ar putea avea nevoie de medicamente suplimentare, cum ar fi medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD), injecții intraarticulare cu steroizi sau biologice.

aproximativ 5% dintre pacienții cu FMF (160/3000) dezvoltă afectare cronică a articulațiilor, majoritatea asemănătoare cu spondiloartrita cu sacroiliită și monoartrita periferică sau oligoartrita și rareori asemănătoare cu artrita idiopatică juvenilă. Colchicina nu este întotdeauna eficientă în tratamentul artritei cronice a FMF și astfel de cazuri trebuie tratate cu DMARD și agenți biologici.77, 78

17. În mialgia febrilă prelungită, glucocorticoizii duc la rezolvarea simptomelor; AINS și blocarea IL-1 ar putea fi, de asemenea, o opțiune de tratament. AINS sunt sugerate pentru tratamentul durerii piciorului de efort.

mialgia febrilă prelungită este definită ca mialgie severă invalidantă de cel puțin 5 zile la un pacient cu FMF asociată cu febră, niveluri ridicate de markeri inflamatori și prezența a cel puțin o mutație M694V.79, 80 există un contrast izbitor între severitatea extremă a durerii și a sensibilității la pacienții cu mialgie febrilă prelungită și constatările CPK normale și electromiografia subtilă nespecifică (EMG).81 tratamentul cu steroizi duce la îmbunătățirea promptă.79 ,81, 82 AINS ar putea fi, de asemenea, benefice.79 au fost raportate două cazuri tratate cu succes prin blocarea IL-1.83

18. Dacă un pacient este stabil, fără atacuri de mai mult de 5 ani și fără APR crescută, reducerea dozei ar putea fi luată în considerare după consultarea experților și cu monitorizarea continuă.

a fost observată remisiunea fără colchicină la pacienții cu FMF,84 de obicei în rândul pacienților care până acum au avut o boală ușoară și au mutații asociate cu o boală ușoară sau cu o penetrare scăzută-și anume absența homozigozității la mutațiile m694v, M680I, M694I și alela complexă V726A—e148q. Un studiu de reducere a dozei de colchicină pare rezonabil în rândul acestor pacienți, în special a celor care au fost stabili fără atacuri de mai mulți ani și nu au avut APR crescută. Reducerea dozei poate fi luată în considerare după consultarea experților și numai dacă continuă să fie luate măsuri adecvate pentru identificarea inflamației subclinice și, prin urmare, prevenirea dezvoltării amiloidozei silențioase. Scăderea dozei trebuie efectuată treptat cu cel mult 0, 5 mg de fiecare dată. Intervalul sugerat pentru reducerea dozei de colchicină este de 6 luni. Pacienții trebuie să rămână sub observație clinică și să efectueze o evaluare periodică de laborator a proteinei SAA sau CRP și a proteinei urinare. Testele de sânge trebuie efectuate la 3 luni după reducerea dozei. Reducerea dozei de colchicină trebuie evitată la pacienții care nu doresc să respecte aceste constrângeri stricte. Trebuie subliniat faptul că reducerea dozei este adecvată numai la o mică minoritate de pacienți și este considerată extrem de rară. Un astfel de studiu trebuie să fie efectuat de medici cu experiență în FMF.