discuție

Acest studiu demonstrează că, într-o cohortă omogenă de pacienți nou diagnosticați cu IPF, supraviețuirea medie din momentul diagnosticului a fost de 30 de luni, iar supraviețuirea de 3 ani a putut fi prezisă cu specificitate ridicată pe baza unui scor de stratificare a riscului (ROSE) definit de MRCD, 6MWD (% pred) și IPC. Mai mult, o deteriorare de 6 luni cu avansarea grupului de risc a prezis riscul de mortalitate chiar și la pacienții cu boală ușoară până la moderată la prezentare. În cele din urmă, AE a apărut mai ales în primele 18 luni după diagnostic,mai frecvent la pacienții cu CE și DL scăzut, CO.

în acest studiu prospectiv, pacienții nou diagnosticați cu FPI au fost urmăriți din momentul diagnosticării timp de cel puțin 3 ani. Supraviețuirea medie după diagnostic a fost mai mică decât cea raportată de rapoartele prospective anterioare , deși studiile retrospective au raportat un interval cuprins între 2 și 3 ani . Importanța studierii prospective a supraviețuirii este relevantă, deoarece, în studiile retrospective, unii pacienți care au murit rapid din cauza bolii agresive ar putea fi excluși .

deși au fost publicate multe studii privind factorii prognostici în IPF, există o lipsă surprinzătoare de studii prospective efectuate din momentul diagnosticului. Amploarea bolii și severitatea afectării funcționale a pacienților cu IPF la momentul diagnosticului sunt variabile . În acest studiu, MRCD-urile>3, 6mwd 72% pred și IPC>41 au fost predictorii independenți ai supraviețuirii de 3 ani. Un scor de stratificare a riscului (ROSE) bazat pe acești trei parametri a prezis supraviețuirea de 3 ani cu o specificitate de 100%, dar cu o sensibilitate de numai 39%. Acest lucru poate fi explicat atât prin progresia rapidă a bolii inițial ușoare la prezentare la unii pacienți, cât și prin apariția AEs la unii alții. Prin urmare, identificarea unei boli care progresează rapid la pacienții cu insuficiență doar ușoară până la moderată la diagnostic este, de asemenea, de o importanță esențială. Au fost luate în considerare modificări de 6 luni ale ROSE, iar o avansare la o mortalitate ridicată a crescut cu o sensibilitate de 94% și o specificitate de 41%. Dacă sunt validate, rezultatele noastre sugerează că acești indicatori sunt capabili să detecteze o progresie semnificativă clinic a bolii.

utilizarea scorurilor de dispnee în evaluarea IPF este controversată. Rapoartele Retrospective au indicat un rol semnificativ pentru MRCD , deși a fost ridicată îngrijorarea din cauza potențialilor factori de confuzie în determinarea dispneei și a percepției sale subiective . Studiul nostru, cu evaluare longitudinală, susține cu tărie utilizarea MRCD-urilor, care a fost de fapt cel mai semnificativ predictor unic al supraviețuirii. De asemenea, am arătat, pentru prima dată, că o creștere de 6 luni a scorului de la 0-3 la 4-5 a prezis un prognostic slab, sugerând că MRCD este un instrument sensibil în detectarea progresiei IPF. Deși acest scor este o evaluare obiectivă bazată pe întrebări precise, percepția pacientului asupra dispneei rămâne subiectivă, ceea ce înseamnă că se recomandă utilizarea concomitentă a altor instrumente validate.

utilizarea 6mwt a fost validată în IPF și s-a corelat puternic cu rezultatele maxime ale absorbției de oxigen . Studiul nostru oferă suport suplimentar pentru utilizarea acestui test simplu în IPF, deoarece 6MWD la momentul diagnosticului a fost un predictor semnificativ al supraviețuirii (puncte de întrerupere la 350 m sau 72% pred) și a adăugat informații prognostice independente la analiza multivariată. O altă constatare nouă a acestui studiu este că 6mwd (% pred) bazat pe ecuațiile de referință ale Enright și Sherrill a fost un predictor mai fiabil al supraviețuirii și progresiei bolii decât 6MWD (m). Această observație susține dezvoltarea de noi ecuații de referință pe un număr mai mare de subiecți normali. Ca factor limitativ, mai mulți pacienți cu IPF sunt vârstnici, au probleme de mobilitate și pot să nu efectueze un 6MWT precis. Acest lucru subliniază în continuare importanța utilizării unui grup de factori prognostici diferiți în IPF.

HRCT reprezintă o parte integrantă a evaluării pacienților cu IIP . Importanța evaluării exacte a imaginilor HRCT a fost evidențiată de un studiu recent care raportează un citat relevant de diagnostic greșit . Când biopsia nu a fost disponibilă, ne-am bazat pe un grup de trei radiologi experimentați pentru a stabili un diagnostic sigur de IPF. Scorul de fibroză pe care l-am utilizat oferă o estimare generală a extinderii bolii , care s-a corelat semnificativ cu IPC. Interesant este că IPC a fost un factor de prognostic mai semnificativ (punctul limită 41) decât amploarea bolii HRCT. Luând în considerare factorul de confuzie al CE, IPC oferă o estimare a extinderii bolii și a adăugat putere prognostică independentă modelului multivariat. Un DL scăzut,CO, care face parte din IPC, poate reflecta, de asemenea, prezența hipertensiunii pulmonare asociate, care este foarte răspândită în IPF și are un impact negativ asupra supraviețuirii . Cu toate acestea , prezența și severitatea hipertensiunii pulmonare în FPI pot fi evaluate în mod fiabil numai cu cateterism cardiac drept, care nu a făcut parte din acest studiu.

utilizarea CVF ca predictor al supraviețuirii în IPF este, de asemenea, controversată. După rapoartele inițiale de susținere bazate pe date retrospective, entuziasmul a fost atenuat de datele colectate din studiile clinice, care au arătat o mortalitate semnificativă la pacienții cu CVF stabilă . În cohorta noastră, atât CVF de bază la momentul diagnosticului (punct limită 70%), cât și deteriorarea CVF de 6 luni au prezis supraviețuirea. În timp ce am luat în considerare doar cazuri nou diagnosticate, pacienții au fost înrolați în studii clinice în diferite momente ale istoriei naturale a IPF, iar acest lucru poate explica discrepanța. Este posibil ca pacienții cu boală avansată să nu poată efectua un DL,CO și, prin urmare,FVC și, de asemenea, PA–a, O2 (punctul de întrerupere 35 mmHg) pot avea în continuare un rol prognostic.

un număr relevant de pacienți cu FPI are CE . Studii de la Cottin și co-lucrătorilor și Sergiacomi și colab. identificarea fibrozei pulmonare combinate și a emfizemului (CPFE) ca entitate clinică relevantă, deoarece supraviețuirea medie este mai scurtă decât în alte forme de PII, incidența hipertensiunii pulmonare este mai mare și PFT sunt potențial confuze. Deși CE nu a fost un factor de prognostic independent, studiul nostru a arătat că, pe termen lung, pacienții cu CE au un prognostic mai prost decât cei fără CE. Această constatare se potrivește atât cu observația anterioară că CE contribuie semnificativ la afectarea funcțională la pacienții cu IPF , cât și cu studiul retrospectiv al Mejia și colab. .

BAL-TCC la momentul diagnosticului a fost semnificativ crescut la non-supraviețuitorii comparativ cu supraviețuitorii. Probabil din cauza cantității limitate de date BAL-TCC disponibile, acest lucru nu a fost un predictor independent de supraviețuire. În timp ce performanța de rutină a BAL în elaborarea IPF este acum pusă la îndoială , acest raport și alte rapoarte ar trebui să încurajeze studii mai mari cu bronhoscopie sistematică pentru a explora ipoteza că celularitatea BAL are o valoare prognostică. Acest lucru este cel mai relevant, deoarece BAL-TCC nu s-a corelat cu niciun alt parametru luat în considerare sau cu istoricul fumatului și, prin urmare, ar putea surprinde un fenomen diferit al bolii, cum ar fi inflamația activă.mortalitatea ridicată și predicția dificilă a AEs implică faptul că un sistem complet fiabil de predicție a supraviețuirii este aproape imposibil de obținut la momentul inițial. Incidența AE de 3 ani a fost de 18,6%. Deși numărul relativ limitat de pacienți exclude orice concluzie definitivă, acesta este primul studiu prospectiv care a investigat incidența AE, care a fost cea mai mare în primele 18 luni post-diagnostic și a avut o mortalitate ridicată (69% în decurs de 3 luni de la apariția AE). În timp ce AEs sunt dificil de prezis cu aceiași parametri utilizați pentru a prezice supraviețuirea, este important să rețineți că AEs nu apar la pacienții cu boală ușoară la prezentare, clasificați ca grupul cu risc scăzut. Într-un studiu retrospectiv amplu, prevalența AE a fost similară . Factorii de risc pentru AE au fost un DL scăzut,CO (punct limită 47%) și prezența CE, care poate să nu fie complet independente unele de altele, deoarece pacienții cu CPFE au în general un DL foarte scăzut,CO . Factorii de risc au fost confirmați substanțial în cohorta retrospectivă. Această observație este interesantă, deoarece poate identifica un anumit fenotip al pacienților. Am arătat anterior o expresie mai mare a metaloproteinazelor în plămânii pacienților cu CPFE comparativ cu cei fără CE, ipotezând că acest lucru ar putea determina o activare mai agresivă a fibroblastelor, remodelarea și distrugerea țesuturilor și, în consecință, un curs mai precipitat . Dacă acest fenomen este reflectat de schimbul de gaze grav afectat observat în mod obișnuit în CPFE și dacă acest lucru este implicat în apariția AE, trebuie elucidat în continuare.

analiza acestei cohorte retrospective a confirmat că ROSE a prezis supraviețuirea de 3 ani cu specificitate ridicată (91%) și chiar sensibilitate îmbunătățită (67%). Incidența și predictorii AE au fost, de asemenea, similare.

acest studiu are unele limitări. În primul rând, cohorta de confirmare independentă a fost retrospectivă, ceea ce poate limita fiabilitatea rezultatelor. Cu toate acestea, în ciuda unor diferențe demografice, principalele constatări au fost confirmate. În al doilea rând, evaluarea hipertensiunii pulmonare, un factor determinant important al supraviețuirii, nu a fost disponibilă. În al treilea rând, criteriile de diagnostic pentru AE încă nu au specificitate, ceea ce este comun și altor studii. În cele din urmă, numărul subiecților incluși a fost relativ mic, deși populația a fost omogenă și atent selectată.

În concluzie, cei trei factori principali care determină riscul ridicat de mortalitate în IPF nou diagnosticat sunt boala avansată la prezentare, progresia rapidă și apariția AE. AEs sunt mai frecvente în primele 18 luni de la diagnostic și la pacienții cu CE. Datorită naturii lor multifactoriale, MRCD – urile, 6MWD și IPC sunt capabile să surprindă domenii importante din punct de vedere clinic ale IPF, inclusiv afectarea ventilației și a schimbului de gaze, creșterea ventilației spațiului mort, disfuncția musculară periferică și hipertensiunea pulmonară asociată. În consecință, trandafirul multifactorial ar putea fi utilizat pentru a stratifica riscul pacienților în momentul diagnosticării și pentru a detecta progresia rapidă a bolii, oferind îndrumări pentru gestionarea acestei afecțiuni care pune viața în pericol. Studiile Prospective pe populații mai mari de pacienți nou diagnosticați sunt necesare pentru a confirma sau infirma aceste constatări și ar putea defini un indice de prognostic cuprinzător, multidimensional.