plata furnizorului

Medicaid plăți disproporționate pentru spitale (DSH) sunt plăți necesare statutar destinate compensării costurilor de îngrijire necompensate ale spitalelor pentru a îmbunătăți accesul pacienților Medicaid și neasigurați, precum și stabilitatea financiară a spitalelor cu plasă de siguranță. În anul fiscal (FY) 2018, Medicaid a realizat un total de 18,2 miliarde de dolari în plăți DSH (7,9 miliarde de dolari în fonduri de stat și 10,3 miliarde de dolari în fonduri federale).1

în Legea privind protecția accesului la Medicare din 2014 (P. L. 113-93) Congresul a îndrumat MACPAC să publice un raport inițial către Congres cu privire la plățile disproporționate ale spitalelor Medicaid în februarie 2016 și să îl actualizeze anual în martie. Congresul a cerut în mod specific MACPAC să compare relația alocărilor DSH de stat cu (1) modificările numărului de persoane neasigurate, (2) sumele și sursele costurilor de îngrijire necompensate ale spitalelor și (3) Numărul de spitale cu niveluri ridicate de îngrijire necompensată care oferă, de asemenea, acces la servicii comunitare esențiale pentru populațiile cu venituri mici, neasigurate și vulnerabile.

citiți aici primul raport DSH al MACPAC către Congres și actualizarea MACPAC 2020 aici. Raportul MACPAC din martie 2019 face, de asemenea, recomandări legate de reducerile de alocare programate să intre în vigoare în anul fiscal 2020, iar raportul MACPAC din iunie 2019 face recomandări privind tratamentul plăților terților în definiția DSH a deficitului Medicaid. Raportul nostru din martie 2017 analizează mai multe abordări pentru îmbunătățirea direcționării plăților DSH către spitale,care este disponibil aici. De asemenea, puteți găsi date despre DSH și alte plăți suplimentare în funcție de stat în Rezumatul problemei MACPAC privind plățile de bază și suplimentare către spitale aici și profilurile spitalelor DSH aici.

Evoluția politicii de plată DSH

statele au început să efectueze plăți Medicaid DSH în 1981, când plățile Spitalului Medicaid au fost delimitate de nivelurile de plată Medicare. Începând cu adoptarea Medicaid în 1965, statele au fost obligate să plătească costurile rezonabile ale spitalelor și, pentru a respecta această cerință, statele au reflectat politicile de plată ale Spitalului Medicare. Pe măsură ce Statelor li s-a acordat o discreție mai largă cu privire la plata spitalelor, Congresul a devenit îngrijorat de faptul că această schimbare ar putea amenința spitalele care deservesc un număr mare de beneficiari Medicaid și cei neasigurați. Ca răspuns, legislația adoptată în 1981 impunea statelor să „ia în considerare” situația spitalelor care deservesc o parte disproporționată a pacienților cu venituri mici atunci când proiectează sisteme de plată [1902 (a) (13) (a) (iv) din Legea privind securitatea socială(Legea)). Pentru discuții suplimentare despre evoluția politicii de plată a Spitalului Medicaid, a se vedea examinarea Politicii de plată Medicaid din raportul MACPAC din martie 2011.

limite privind alocările și plățile DSH

când Congresul a cerut pentru prima dată statelor să efectueze plăți DSH, suma totală a plăților pe care Statele le-ar putea efectua a fost lăsată deschisă; cu toate acestea, statele au întârziat să efectueze plăți DSH. În Legea privind reconcilierea bugetului Omnibus (OBRA) din 1986, Congresul a clarificat faptul că limitările de plată ale Spitalului Medicaid nu se aplicau DSH, iar apoi în OBRA 1987 a cerut statelor să prezinte amendamente ale planului de stat care autorizează plățile DSH. Aproximativ în același timp, un regulament federal din 1985 a permis statelor să utilizeze atât donații publice, cât și private ca surse de finanțare non-federală Medicaid, iar orientările politice din 1987 au indicat că impozitele care au fost impuse numai furnizorilor de Medicaid ar putea fi, de asemenea, utilizate pentru finanțarea Medicaid (National Health Policy Forum 2002). Această combinație de plăți DSH nelimitate și flexibilitate de finanțare a fost urmată în curând de o creștere semnificativă a cheltuielilor DSH și, din 1990 până în 1992, suma totală a plăților DSH a crescut de la 1,3 miliarde de dolari la 17,7 miliarde de dolari (Urban Institute 1998).

pe măsură ce cheltuielile DSH au crescut, factorii de decizie federali au devenit îngrijorați atât de nivelul cheltuielilor DSH, cât și de posibilitatea ca unele state să utilizeze în mod abuziv fondurile DSH prin efectuarea de plăți mari DSH către spitale operate de stat sau administrația locală care au fost apoi transferate înapoi la stat și utilizate în alte scopuri. Congresul a acționat pentru a aborda aceste preocupări prin adoptarea mai întâi a plafoanelor naționale și specifice statului asupra fondurilor DSH care ar putea fi alocate spitalelor (contribuția voluntară Medicaid și modificările fiscale specifice furnizorului din 1991, P. L. 102-234) și apoi crearea unor limite specifice spitalului egale cu costul real al îngrijirii necompensate pentru serviciile spitalicești furnizate Înrolaților Medicaid și persoanelor neasigurate (OBRA 1993, P. L. 103-166).2

alocări DSH specifice stării. Plafoanele fondurilor federale DSH care sunt disponibile fiecărui stat sunt denumite alocări, iar suma alocării fiecărui stat este calculată în conformitate cu cerințele legale și publicată anual în Registrul Federal. Alocările au fost inițial stabilite pentru anul fiscal 1993 și s-au bazat, în general, pe cheltuielile DSH ale fiecărui stat din 1992. În prezent, alocarea fiecărui stat se bazează pe cea mai mare alocare a anului fiscal (FY) 2004 sau alocarea anului fiscal anterior a crescut cu modificarea indicelui prețurilor de consum pentru toți consumatorii urbani din anul precedent (Registrul Federal 2014).3 de asemenea, alocarea fiecărui stat nu poate fi mai mare decât cea mai mare din alocarea anului precedent sau 12 la sută din totalul cheltuielilor sale de asistență medicală Medicaid în cursul anului fiscal [1923 (F) (3) (B) din Lege].distribuția alocărilor între state astăzi reflectă în mare măsură tiparele cheltuielilor DSH ale statelor în 1992, înainte de stabilirea limitelor federale.

limite de plată DSH specifice Spitalului. Statutul Federal limitează, de asemenea, suma plăților DSH pe care un stat le poate face oricărui spital. În general, plățile DSH nu pot depăși costul unui spital de a oferi îngrijiri necompensate.4 adică, plățile DSH sunt limitate la costul serviciilor de spitalizare și ambulatoriu către Medicaid și pacienții neasigurați minus plățile primite de la Medicaid (inclusiv plățile suplimentare) și de la persoanele neasigurate.5

politicile DSH de stat

statele au o flexibilitate largă atât în determinarea spitalelor care primesc plăți DSH, cât și în modul în care sunt calculate plățile. Cu toate acestea, statele trebuie să efectueze plăți DSH către spitalele DSH considerate, care trebuie să îndeplinească unul dintre cele două criterii specificate în statutul federal:

• spitalul are o utilizare Medicaid cu cel puțin o abatere standard peste media pentru spitalele din statul care primesc plăți Medicaid sau
• spitalul are o utilizare internată cu venituri mici de peste 25%.6

Statele pot desemna alte spitale pentru a primi plăți DSH atâta timp cât au o rată de utilizare a Medicaid de cel puțin 1 la sută și, cu anumite excepții, cel puțin doi obstetricieni cu privilegii de personal care tratează Medicaid enrollees. Ca urmare, statele pot desemna o gamă largă de spitale ca spitale DSH, atâta timp cât sunt incluse cele care îndeplinesc criteriile minime specificate. În consecință, spitalele care primesc fonduri DSH variază substanțial între state, unele oferind plăți DSH către aproape toate spitalele lor și alte state oferind plăți DSH către unul sau două spitale.statutul Federal limitează, de asemenea, suma plăților DSH pe care fiecare stat le poate face instituțiilor pentru boli mintale sau alte facilități de sănătate mintală. Cu toate acestea, statele au o flexibilitate largă în cadrul acestor cerințe în determinarea valorii plăților DSH care sunt efectuate către fiecare furnizor.

metodologiile de plată DSH ale Statelor sunt specificate în planurile lor de stat Medicaid. Statutul Federal impune ca plățile minime către spitalele DSH să fie determinate folosind una dintre următoarele metodologii:

• metodologia de ajustare Medicare DSH,
• o metodologie care crește plățile DSH proporțional cu măsura în care utilizarea Medicaid a unui spital depășește o abatere standard peste medie și
• o metodologie care variază în funcție de tipul de spital și care se aplică în mod egal tuturor spitalelor din fiecare tip și este în mod rezonabil legată de Medicaid și utilizarea cu venituri mici.

raportarea și auditurile DSH

în 2003, Congresul a adăugat cerințe legale pentru ca statele să prezinte rapoarte anuale și, separat, să prezinte un audit anual certificat independent al plăților lor DSH (P. L. 108-173). Pentru fiecare spital DSH, rapoartele anuale trebuie să includă, de exemplu, limita DSH specifică spitalului, rata de utilizare a spitalelor Medicaid, rata de utilizare a veniturilor mici, criteriile de calificare DSH definite de stat și plățile Medicaid (inclusiv taxele pentru servicii, îngrijirea gestionată și plățile suplimentare non-DSH) (1923(j) din Act și 42 CFR 447.299). Auditurile anuale independente trebuie să certifice că fiecare spital DSH se califică pentru plată, plățile DSH nu depășesc costurile admisibile de îngrijire necompensate și că spitalul a raportat cu exactitate plățile, cheltuielile și utilizarea în scopul metodologiei de plată DSH.

primul set de rapoarte DSH au fost prezentate în 2010 și au acoperit anii de rată a planului de stat (SPRYs) 2005-2007. SPRYs 2005-2010 au fost considerați ani de tranziție pentru a permite centrelor pentru Medicare & servicii Medicaid (CMS), state, spitale și auditori timp pentru a-și dezvolta și rafina procedurile fără penalități financiare. Începând cu rapoartele pentru SPRY 2011, care au fost depuse în 2014, plățile DSH care depășesc limitele specifice spitalului sunt considerate plăți excedentare, iar statele sunt obligate să returneze cota federală sau, dacă este specificat în planul de stat, să o redistribuie către alte spitale care sunt sub limitele lor (CMS 2019).

Medicaid DSH reduceri de alocare

statut Federal. Sub Legea privind protecția pacienților și îngrijirea accesibilă din 2010 (ACA, P. L. 111-148, astfel cum a fost modificată), Congresul ar fi redus alocările federale DSH începând cu 2014, pentru a ține cont de scăderea îngrijirii necompensate anticipate în cadrul extinderii acoperirii asigurărilor de sănătate. Cu toate acestea, mai multe acte legislative au fost adoptate începând cu 2010, care au întârziat programul de reducere a Medicaid DSH al ACA:

• Legea privind scutirea de impozite și crearea de locuri de muncă din clasa de mijloc din 2012 (P. L. 112-96), adoptată la 22 februarie 2012, a extins reducerile la anul fiscal 2021.legea americană de ajutorare a contribuabililor din 2012 (P. L. 112-240), adoptată la 2 ianuarie 2013, a extins reducerile până în anul fiscal 2022.Legea bugetului bipartizan din 2013 (P. L. 113-67), adoptată la 26 decembrie 2013, a întârziat debutul reducerilor până în anul fiscal 2016 Prin eliminarea reducerii din anul fiscal 2014 și adăugarea reducerii din anul fiscal 2015 la cea pentru anul fiscal 2016; de asemenea, a extins reducerile la anul fiscal 2023.Legea privind protecția accesului la Medicare din 2014 (P. L. 113-93), adoptată la 1 aprilie 2014, a eliminat reducerea anului fiscal 2016, întârziind astfel reducerile până în anul fiscal 2017; de asemenea, a ajustat sumele reducerilor în anii următori și le-a extins până în anul fiscal 2024.Legea privind accesul la Medicare și reautorizarea cipurilor din 2015 (P. L. 114-10), adoptată la 16 aprilie 2015, a eliminat reducerea FY 2017, care a întârziat reducerile până în anul fiscal 2018, a ajustat sumele reducerilor în anii următori și le-a extins până în anul fiscal 2025.Legea bugetului bipartizan din 2018 (P. L. 115-123) a eliminat reducerile de alocare a DSH pentru anul fiscal 2018 și anul fiscal 2019 și a crescut valoarea reducerilor programate pentru anul fiscal 2021-2023.
• Legea privind creditele consolidate suplimentare, 2020 (P. L. 116-94) a întârziat punerea în aplicare a reducerilor din exercițiul financiar 2020 până la 23 mai 2020.
• Legea privind ajutorul, ajutorul și securitatea economică a coronavirusului din 2020 (P. L. 116-136) a eliminat reducerea programată pentru anul fiscal 2020. De asemenea, legea reduce la jumătate cantitatea de reducere programată pentru anul fiscal 2021 și întârzie implementarea acestei reduceri până la 1 decembrie 2020.

ca urmare, programul actual și sumele pentru reducerile Medicaid DSH sunt următoarele:

• 4,0 miliarde USD în anul fiscal 2021 (începând cu 1 decembrie 2020);
• 8,0 miliarde USD în anul fiscal 2022;
• 8,0 miliarde USD în anul fiscal 2023;
• 8,0 miliarde USD în anul fiscal 2024; și
• 8,0 miliarde de dolari în anul fiscal 2025.

statutul cere Secretarului de sănătate și Servicii Umane să dezvolte o metodologie care:

• impune cele mai mari reduceri statelor care au cele mai mici procente de persoane neasigurate sau nu vizează plățile DSH pentru spitalele cu volume mari de pacienți internați Medicaid sau îngrijire necompensată;
• impune reduceri procentuale mai mici pentru statele cu DSH scăzut;7 și
• ia în considerare măsura în care fondurile DSH au fost utilizate pentru a extinde acoperirea printr-o demonstrație în conformitate cu secțiunea 1115 din Legea privind securitatea socială.

la 25 septembrie 2019, CMS a emis o regulă finală pentru distribuirea reducerilor între state, care este similară metodologiei propuse în 2017. Cu toate acestea, chiar și după reducerea alocării DSH, alocările DSH vor continua să varieze foarte mult în funcție de stat. Analizele MACPAC au constatat că metodologia nu îmbunătățește în mod semnificativ relația dintre alocările DSH și nivelurile de îngrijire necompensată în spital sau orice alt factor pe care Congresul a cerut MACPAC să îl ia în considerare.

Note

1 cheltuielile DSH în anul fiscal 2018 includ cheltuielile finanțate din alocările din anul anterior. Cheltuielile totale DSH includ o estimare a porțiunii din California secțiunea 1115 cheltuieli de renunțare care se bazează pe alocarea DSH a statului.

2 într-o scrisoare din 1994 către directorii de stat Medicaid, CMS (pe atunci HCFA) a instruit afirmă că costul „serviciilor spitalicești” include atât costurile de spitalizare, cât și cele de ambulatoriu.

3 metodologia descrisă aici se aplică majorității statelor, deși există unele excepții notabile. Hawaii și Tennessee au fiecare metodologie specifică prezentată în Statutul Medicaid.

4 costurile totale anuale de îngrijire necompensate sunt definite în Regulamentul federal ca „costul total al îngrijirii pentru furnizarea de servicii spitalicești spitalicești și ambulatorii pentru persoanele eligibile Medicaid și pentru persoanele fără sursă de acoperire terță parte pentru serviciile spitalicești pe care le primesc mai puțin suma plăților regulate ale ratei FFS Medicaid, plățile organizației de îngrijire gestionate de Medicaid, plățile Medicaid suplimentare sau îmbunătățite, veniturile neasigurate și secțiunea 1011 plăți pentru serviciile spitalicești și ambulatorii” (42 CFR 447.299).5 pentru spitalele publice din California, limita este de 175% din costurile necompensate.6 formulele pentru calcularea utilizării Medicaid și utilizarea veniturilor mici sunt incluse în secțiunea 1923(b) din Legea privind securitatea socială.

7 un stat cu DSH scăzut este un stat care a avut cheltuieli FY 2000 DSH care au fost mai mari de 0 la sută, dar mai puțin de 3 la sută din totalul cheltuielilor sale de asistență medicală Medicaid (adică, inclusiv cheltuielile federale și de stat și excluzând cheltuielile pentru activități administrative).