rezumat

abcesul Psoas este o boală infecțioasă rară cu prezentare clinică nespecifică care cauzează frecvent o dificultate de diagnostic. Debutul său insidios și caracteristicile oculte pot provoca întârzieri de diagnosticare. Este clasificat ca primar sau secundar. Staphylococcus aureus este cel mai frecvent patogen cauzal în abcesul psoas primar. Abcesul secundar psoas apare de obicei ca urmare a bolilor subiacente. Un indice ridicat de suspiciune clinică, istoricul trecut și recent al pacientului și studiile imagistice pot fi utile în diagnosticarea bolii. Întârzierea tratamentului este legată de rate ridicate de morbiditate și mortalitate. În această lucrare este prezentat un pacient în vârstă de 54 de ani cu dureri severe de șold care are un abces în mușchiul psoas din cauza carcinomului cervical metastatic.

1. Introducere

abcesul Psoas (PA) este o afecțiune clinică infecțioasă rar observată, care este dificil de diagnosticat și, prin urmare, poate provoca morbiditate și mortalitate . Mușchiul Psoas este situat în spațiul retroperitoneal și se extinde de la marginile laterale ale celei de-a 12-a vertebre toracice și a tuturor vertebrelor lombare până la trohanterul femural minor. Este strâns adiacent organelor precum rinichii, colonul sigmoid, jejunul, apendicele, pancreasul, aorta abdominală și ureterul . Datorită localizării anatomice și a adiacenței semnificative a mușchiului, PA poate demonstra o simptomatologie clinică variabilă și poate avea un curs insidios și pot exista provocări de tratament atunci când sunt diagnosticate .

prezentarea clinică clasică a bolii este febra, durerile de spate și anomaliile de mers (șchiopătatul) . Există numeroase rapoarte legate de PA în literatura de specialitate . Cu toate acestea, pacienții care se aplică cu dureri de șold subacute și anomalii de mers pe jos sunt destul de rar observate de medicii implicați în sistemul musculo-scheletic. Aici a fost prezentat un pacient care a avut abces care s-a dezvoltat în mușchiul psoas secundar metastazelor multiple ale carcinomului cervical și care a aplicat la clinica noastră de ambulatoriu cu plângere de durere de șold.

2. Raport de caz

o pacientă în vârstă de 54 de ani a fost internată în clinica noastră ambulatorie, cu plângeri de durere la șold stâng crescând semnificativ timp de 10 zile și dificultăți de mers pe jos. Ea a declarat că a avut dureri de șold timp de aproximativ 2 luni și a fost tratată de mulți medici. Pacientul a avut dificultăți în transferul de sarcină în timpul mersului și, prin urmare, a avut dificultăți de deplasare. Ea a definit pierderea poftei de mâncare și, uneori, febră. Ea nu a definit dureri de spate scăzute, simptome radiculare, plângeri neuropatice, traume, erupții cutanate, aftă, diaree, artrită, dureri abdominale, o infecție recentă, antecedente de injecție intramusculară, scădere în greutate, istoric de consum de brânză proaspătă și istoric de tuberculoză. Pacienta a primit chimioterapie ȘI radioterapie acum 3 ani din cauza cancerului de col uterin și a fost o pacientă cu diabet zaharat care folosea insulină.

în evaluarea pacientului, măsurarea tensiunii arteriale a fost de 110/70 mmHg, febra a fost de 37,1 CTC, iar pulsul a fost de 95/minut. Pacientul părea să fie palid și obosit, și ea a fost mobilizat pe scaun cu rotile. Din cauza durerii, nu putea suporta sarcina pe extremitatea inferioară stângă, avea nevoie de asistență la mers și avea dificultăți în activitățile de transfer. Articulația șoldului stâng a fost flexată la 50 de grade. Spațiul pasiv comun nu a putut fi evaluat. Ea a definit sensibilitatea la trohanter major prin palpare. Șoldul drept și mișcările vertebrale au fost extinse și nedureroase. Spasmul a fost detectat în mușchii paravertebrali stângi din regiunea lombară. Nu a fost detectat niciun deficit neurologic și nu a fost prezent niciun reflex patologic. Nu avea edem la extremitățile inferioare și toate impulsurile puteau fi măsurate.

după evaluarea inițială, au fost planificate roentgenograma lombară, pelvisul și șoldul stâng și ultrasonografia (SUA) pentru articulația șoldului și regiunea gluteală. Radiografiile au fost normale, cu excepția rezultatelor osteodegenerative ușoare la nivelul vertebrelor lombare. O cantitate mică de lichid a fost observată la bursa trohanterică stângă la noi. Examenul de rezonanță magnetică a șoldului (MR) a fost solicitat pentru evaluarea clară a articulației șoldului și a structurilor adiacente. Cu toate acestea, nu a putut fi efectuat, deoarece pacientul nu a putut fi poziționat din cauza durerii. La examenul de laborator, au fost detectate următoarele: leucocite: 17,86 (4-10) k/uL, hemoglobină: 7,3 (11-16) g/dL, sedimentare (ESR): 110 mm/oră, creatinină: 1,56 (0,6–1,1) mg/dL, proteină C reactivă (CRP): 31,18 (0,01-0,82) mg/dL și aglutinarea brucelei: negativă. În analiza urinei, s-au găsit proteine (+++) și leucocite 1500 p/HPF. Pacientul a avut antecedente de radioterapie ȘI chimioterapie din cauza cancerului de col uterin, iar tomografia computerizată abdominală nonopacă urgentă (CT) a fost efectuată pentru pacient cu constatări actuale și prediagnostic de metastaze și abces. Leziunea țesuturilor moi a fost observată în concordanță cu abcesul la fosa iliacă stângă în mușchiul iliopsoas, umplând regiunea paravertebrală cu gaz lucent în interior [Figurile 1 (a) și 1(b)]. PA a fost detectat și ea a fost internată în clinica de urologie pentru tratament. Hemocultura a fost negativă și, după tratamentul preferat cu metronidazol și piperacilină/tazobactam, pacientul a avut o operație. Au fost detectate perforații de colon pa, ureter și sigmoid. În examinarea patologică a nefroureterectomiei și a materialului de rezecție a colonului sigmoid, au fost detectate metastaze ale colonului ureter și sigmoid ale carcinomului cu celule scuamoase.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

In coronal reformat (a) and axial (b) section computerized tomography examination, appearance is observed in concordance with abscess, extending from left iliopsoas level to inferior pelvic space and containing air and intense fluid densities (white arrows).

3. Discuție

raportul nostru este un caz, care poate fi rar observat datorită faptului că pacientul prezintă dureri subacute de șold și este diagnosticat cu PA secundar metastazelor cervicale. Rapoartele legate de PA din literatură sunt de obicei rapoarte de caz sau serii de cazuri. Incidența a fost raportată în 1992 ca 12/100000 și totuși nu sunt disponibile date actuale. Este de așteptat o incidență crescută datorită conștientizării crescute a bolii, dezvoltării abordărilor și dispozitivelor de diagnostic, numărului crescut de boli multisistemice și malignităților .

boala este clasificată ca primară sau secundară. PA primar compune 30% din toate cazurile și se dezvoltă în general prin difuzia bacteriilor dintr-un focar insidios pe căi hematogene sau limfatice. Cazurile secundare apar ca urmare a difuziei locale din țesuturile infectate adiacente . Prevalența PA primară a fost scăzută în țările dezvoltate; cu toate acestea, crește datorită numărului crescut de pacienți imunocompromiși. Cele mai frecvent responsabile microorganisme sunt raportate ca Staphylococcus aureus, Escherichia coli, specii Bacteroides și Mycobacterium tuberculosis . Cele mai frecvent observate boli asociate cu PA secundar sunt boala Crohn, apendicita, colita ulcerativă, diverticulita, carcinoamele colorectale, infecția și instrumentele sistemului urinar, infecțiile vertebrale și osteomielita și artrita septică . În seria lor de cazuri retrospective, Wong și colab. a detectat PA secundar la 23 din 42 de pacienți și a raportat cea mai frecvent observată cauză secundară ca spondilită infecțioasă și spondilodiscită. La un pacient, au detectat un caz de infecție secundară carcinomului de col uterin. Dietrich și colab. detectat PA secundar în 80% din seria lor de cazuri și a raportat cea mai frecventă cauză ca spondilodiscită. Kim și colab. detectat PA secundar la 61% dintr-o serie de 105 pacienți și cea mai frecventă cauză ca spondilodiscită. În literatura de specialitate, multe cazuri sunt raportate ca metastaze ale cancerului de col uterin la mușchiul psoas . Cazul nostru este rar datorită prezentării metastazelor cancerului de col uterin cu abces psoas și dezvoltării PA secundar metastazelor de colon și ureter ale cancerului de col uterin.

triada clasică a bolii, febra, durerile de spate și șchiopătarea nu sunt observate în fiecare caz . Dietrich și colab. detectat triada clinică la 5% dintre pacienții lor, și Lee și colab. detectat la 9% dintre pacienții lor. Deoarece pacienții pot prezenta inițial simptomatologie nespecifică ca stare de rău, oboseală și febră subfebrilă, aceștia pot demonstra o prezentare mai severă, cum ar fi dureri abdominale-inghinale, dureri de spate scăzute, dureri de șold, dificultăți în mișcările șoldului, febră mare, pierderea poftei de mâncare și scădere în greutate. Reclamațiile privind regiunea lombară a șoldului sunt frecvent observate datorită extinderii mușchiului psoas și a durerii de la rădăcinile L2-3-4 . Prin urmare, cazurile care prezintă în primul rând afecțiuni musculo-scheletice se pot aplica clinicilor de ambulatoriu Ortopedie și medicină de reabilitare. Într-un studiu retrospectiv, s-a detectat că aproape jumătate din cei 37 de pacienți incluși în studiu aveau dureri de spate-șold scăzute și că 13 pacienți au aplicat direct la Clinica de ambulatoriu Ortopedie . Diagnosticul pacienților este întârziat din cauza acestei simptomatologii clinice incerte. Hamano și colab. a raportat că durata simptom prediagnostic de pacienți ar putea varia de la 1 zi la 63 de zile, și Wong și colab. a raportat că ar putea varia de la 1 zi la 3 luni. Pacienta noastră a avut plângeri de aproximativ 2 luni și a fost evaluată de mai multe ori de ortopedie, Medicină Sportivă din cauza durerii de șold inițial ușoare și a primit tratament medical atunci când a aplicat la noi.

în diagnostic, metodele de laborator și imagistică sunt, de asemenea, utilizate pe lângă evaluarea clinică. Pentru procesul infecțios, hemoleucograma completă, ESR, CRP și analiza completă a urinei trebuie solicitate inițial în examenul de laborator . Leucocitoza, creșterea CRP și ESR, anemia și creșterea culturii de sânge pot fi detectate. Grafia abdominală directă pe poziția în picioare și pelvis, vertabra lombară și roentgenogramele pulmonare poate fi benefică în funcție de istoricul clinic al pacienților. Imagistica SUA, CT și MR sunt cele mai valoroase metode imagistice în diagnostic . Deși SUA este o examinare parțial mai ieftină, care nu are efect de radiație și care este convenabil de administrat, este dependentă de operator. Mai mult, constatările pozitive pot fi obținute numai în 60% din cazuri datorită demonstrației dificile a spațiului retroperitoneal și a intensității flatusului . S-a demonstrat că MR este mai sensibil decât CT în diagnosticul abceselor intraabdominale. CT poate oferi rezultate fals negative în diagnosticul abceselor care conțin în special nonair . La pacientul nostru, examinarea MR a fost luată în considerare în primul rând în diagnostic, deoarece a avut o valoare diagnostică suplimentară și în patologiile musculo-scheletice. Cu toate acestea, BT a fost efectuat din cauza problemei de poziționare, iar constatările abcesului au fost demonstrate în mușchiul psoas.

infecțiile (artrita septică a șoldului, fasciita necrozantă a mușchiului psoas, pielonefrita, boala inflamatorie pelvină, apendicita, osteomielita și abcesele epidurale), patologiile vasculare (necroza avasculară a femurului, anevrismele), malignitățile retroperitoneale, bolile inflamatorii intestinale, urolitiaza și discopatiile ar trebui să fie sugestive în diagnosticul diferențial al bolii . Deoarece majoritatea bolilor incluse în diagnosticul diferențial compun în special afecțiuni musculo-scheletice, acestea trebuie evaluate cu atenție, iar acest diagnostic trebuie ținut cont cu siguranță în testele de laborator care trebuie solicitate și în metodele imagistice. Ca și în cazul nostru, dacă nu sunt evaluați în detaliu, pacienții pot fi evaluați inițial ca un pacient primar al sistemului osos. Deoarece diagnosticul întârziat poate determina creșterea morbidității și mortalității, timpul nu trebuie pierdut cu examinări inutile.

în tratament, antibioterapia adecvată, drenajul percutanat sau deschis și tratamentul unei cauze secundare, dacă sunt detectate, ar trebui să fie abordarea de bază . Mortalitatea este scăzută cu diagnosticul precoce și tratamentul adecvat. Rata mortalității variază de la 5% la 11%.

În concluzie, deoarece poate avea un debut clinic nespecific, este important în primul rând să suspectăm boala. Posibilele cauze secundare ar trebui luate în considerare cu siguranță. Un examen fizic bine efectuat este important pentru a detecta cauzele durerii locale sau menționate. Atunci când se consideră că ratele mortalității scad prin diagnosticarea precoce a bolii, este foarte important ca medicii implicați în sistemul musculo-scheletic să țină cont de pre-diagnosticul PA.

Conflict de interese

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.