rezumat

introducere: un nerv laringian nerecurent (NRLN) este o variație anatomică rară în care nervul intră în laringe direct de pe nervul vag cervical. Raport de caz: prezentăm 2 pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală tiroidiană pentru boala benignă. Intraoperator, au fost identificate NRLN de tip 2a și 1. Datorită asocierii frecvente cu o anomalie vasculară, s-au efectuat o ecografie și o tomografie computerizată care au arătat o arteră subclaviană aberantă dreaptă cu un curs retroesofagian și un trunchi comun al carotidelor comune la ambii pacienți. Discuție și concluzie: prezența unui NRLN este un risc major în timpul procedurilor chirurgicale, iar chirurgul trebuie să fie conștient de posibilitatea existenței sale. NRLN poate fi asociat cu anomalii vasculare rare, cum ar fi arteria lusoria și un trunchi bicarotid. Această lucrare dezvăluie această asociere la 2 pacienți pentru prima dată.

Asociația Europeană a tiroidei 2015 publicată de S. Karger AG, Basel

Introducere

nervul laringian recurent (RLN) este o ramură a nervului vag care asigură funcția motorie și sensibilă a sistemului nervos laringe. De obicei descrie o buclă pe măsură ce se întoarce în sus, trecând sub artera subclaviană din dreapta și recurentă în jurul ligamentum arteriosum din stânga. Un nerv laringian nerecurent (NRLN) este o variație anatomică rară în care nervul intră în laringe direct de la nervul vag cervical, fără a coborî la nivelul toracic . A fost raportat la 0,3-0,8% din populația din partea dreaptă, fiind extrem de rar pe partea stângă (0,004%).

această anomalie promovează o susceptibilitate ridicată la deteriorare în timpul intervenției chirurgicale tiroidiene , care poate duce la răgușeală permanentă și, dacă este bilaterală, ar putea duce la aponie sau la dispnee care pune viața în pericol . Ecografia preoperatorie sau tomografia computerizată pot oferi indicii despre existența unui NRLN, evitând astfel leziunile iatrogene ale nervului .

această lucrare raportează 2 cazuri de identificare intraoperatorie a NRLN și descrie caracteristicile radiologice și anatomice relevante ale acestei anomalii.

raport de caz

consimțământul scris informat a fost obținut de la pacienți pentru publicarea acestui raport de caz și a imaginilor sale însoțitoare.

primul pacient a fost o femeie asimptomatică în vârstă de 56 de ani trimisă la departamentul nostru cu un neoplasm folicular de 20 mm (clasificarea Bethesda) în lobul drept al tiroidei și un nodul adiacent, nu biopsiat, de 9 mm. istoricul anterior și examenul fizic au fost de neimaginat, iar funcția tiroidiană a fost normală.

al doilea pacient a fost o femeie de 55 de ani cu gușă multinodulară. A avut antecedente familiale de chirurgie tiroidiană și s-a prezentat cu noduli elastici de 3 cm, bilaterali, la examen fizic și ultrasonografie, cu funcție tiroidiană normală. Biopsiile au arătat noduli coloidali.

primul pacient a suferit o lobectomie tiroidiană dreaptă și istmectomie, iar al doilea a suferit o tiroidectomie totală. În timpul procedurii, glanda tiroidă și vasele de sânge au fost expuse. Deoarece nu a fost posibil să se identifice RLN pe partea dreaptă folosind reperele anatomice obișnuite, a fost ridicată posibilitatea unui NRLN.

la primul pacient, am identificat o ramură a nervului vag drept, care intră în laringe lângă ligamentul lui Berry, aproape în unghi drept, fără nicio recurență aparentă (fig. 1a). Nervul a fost compatibil cu un NRLN de tip 2a, așa cum este definit de Toniato și colab. . La al doilea pacient, am găsit un NRLN care prezintă un curs paralel cu vasele polului superior (fig. 1B), compatibil cu un NRLN de tip 1.

după disecția tiroidei din trahee și ligamentul lui Berry, am finalizat cu succes operația. Raportul histopatologic a arătat un 1.1 cm, adenom folicular parțial chistic în primul caz și un gușă multinodulară adenomatoasă în al doilea. Perioada postoperatorie a fost lipsită de evenimente la ambii pacienți.

datorită asocierii frecvente a NRLN cu anomalii vasculare, s-a efectuat o ecografie și o tomografie computerizată postoperator și la ambii pacienți s-a constatat un trunchi comun al celor 2 carotide comune și o arteră subclaviană aberantă dreaptă cu curs retroesofagian (fig. 2).

deoarece cei 2 pacienți au fost asimptomatici, nu au fost luate în considerare măsuri suplimentare în acest sens. Ei au fost informați despre anomaliile congenitale și despre eventualele simptomatologii în viitor.

discuție

există multe descrieri ale variațiilor RLN. RLN rulează de obicei în canelura traheoesofagiană (50-77%), zona paratraheală (17-40%) și zona paraesofagiană (6%) sau în parenchimul tiroidian (4%) și se poate împărți în 2 sau 3 ramuri înainte de a intra în laringe . Pe de altă parte, cazurile de NRLN, raportate pentru prima dată de Stedman în 1823, în care nervul intră în laringe direct din nervul vag, fără a se repeta, au fost adesea găsite întâmplător în timpul operației tiroidiene. Toate aceste variații cresc riscul de leziuni nervoase în timpul tiroidectomiei.

în studiile pe cadavre, nervul laringian inferior nerecurent apare foarte rar, cu o incidență de 0,3-0,8% . În cea mai mare serie raportată, incluzând 6.637 de observații ale RLN în timpul intervenției chirurgicale la nivelul gâtului, frecvența unui NRLN a fost de 0,54% (17 cazuri în 3.098) pe partea dreaptă și 0,07% pe stânga (2 cazuri în 2.846), corespunzând unei prevalențe globale de 0,32% . Cu toate acestea, incidența reală a NRLN poate fi mai mare (6%) decât se aștepta, așa cum sugerează studiile de neuromonitorizare intraoperatorie .

RLN este nervul celui de-al 6-lea arc ramificat, care, odată cu coborârea inimii, trece sub al 6-lea arc aortic și urcă la laringe. În partea dreaptă, porțiunea distală a arcurilor aortice 6 și 5 dispare și nervul se deplasează sub arcul aortic 4, care devine viitoarea arteră subclaviană. Ocazional, arcul 4 dispare și artera subclaviană apare direct din aorta (artera subclaviană aberantă sau arteria lusoria), distal până la artera subclaviană stângă poziționată normal și traversează retroesofagian la membrul superior (drept). În aceste cazuri, nervul se mișcă cranial și provine direct din vag, unde devine un NRLN . Incidența acestei malformații vasculare este relatărilor la fel de mare ca 0,5-2% din populația generală. Chiar dacă este de obicei asimptomatică, aproape 5% dintre acești pacienți prezintă disfagie (disfagie lusoria) sau simptome legate de tortuozitatea arterială, ateroscleroza prematură și rareori formarea anevrismului . Poate fi asociat cu mai multe anomalii cardiovasculare congenitale și sindroame cromozomiale și alte sindroame. Variațiile anatomice asociate cu arteria lusoria includ Originea anormală a arterei vertebrale drepte din aorta sau din artera carotidă comună dreaptă, prezența unui trunchi carotid comun, a unui canal toracic drept și a unui nrln drept. Combinația dintre arteria lusoria și trunchiul bicarotid apare rar în populație. Acest trunchi, o altă variație a ramificării arcului aortic, apare din arcul aortic și apoi se bifurcă în arterele carotide comune drepte și stângi, creând astfel o origine comună pentru cele 2 artere carotide comune . Conform clasificării Piersolului, în care anomaliile aortice sunt clasificate în 5 grupe, acest caz aparține grupului 2 (artera subclaviană aberantă dreaptă) plus grupul 5 (trunchiul comun al carotidelor comune). Din cunoștințele noastre, aceste variații anatomice au fost descrise doar la cadavre, aceasta fiind prima dată când aceste anomalii vasculare au fost asociate cu un NRLN la pacienți. În partea stângă, NRLN apare mai rar și este de obicei asociat cu situs inversus sau un arc aortic drept .

în plus, au fost descrise 3 tipuri de NRLN (fig. 3). În tipul 1, nervul rulează cu pediculul vascular superior al glandei tiroide. În tipul 2a, acesta rulează deasupra trunchiului arterei tiroidiene inferioare. În tipul 2b, acesta rulează sub trunchi sau între ramurile arterei tiroidiene inferioare .

având în vedere probabilitatea de deteriorare a nervului în timpul intervenției chirurgicale, au fost elaborate câteva linii directoare pentru a preveni un risc chirurgical major. Cel mai bun mod de a evita deteriorarea nervului în timpul tiroidectomiei este identificarea nervului cu disecție sistematică diligentă bazată pe reperele anatomice obișnuite și ținând cont întotdeauna de posibilitatea unei variații anatomice. Liu și colab. a sugerat că orice legătură transversală (cu excepția venei tiroidiene medii) nu trebuie tăiată decât dacă RLN este identificat și conservat, prevenind astfel pareza postoperatorie a pliului vocal. Neuromonitorizarea intraoperatorie poate fi, de asemenea, un instrument util pentru înțelegerea anatomiei și fiziologiei nervului laringian inferior .

diagnosticul preoperator al NRLN și anomaliile arteriale asociate acestuia este, de asemenea, teoretic posibil cu studiile imagistice . Unele studii au raportat o precizie de 100% pentru Ultrasonografie în detectarea anomaliilor vasculare asociate NRLN , permițând identificarea nervului mai devreme și prevenirea leziunilor . Tomografia computerizată este, de asemenea, utilizată ca o examinare de rutină înainte de operația tiroidiană în unele instituții în acest scop . Cu toate acestea, utilizarea sistematică preoperatorie a metodelor imagistice nu este încă recomandată.

concluzie

prezența unui NRLN este un risc major în timpul procedurilor chirurgicale. Deteriorarea acestuia trebuie evitată prin identificarea nervului intraoperator, cu disecție sistematică diligentă bazată pe reperele anatomice obișnuite și conștientizarea posibilității existenței sale.

NRLN poate fi asociat cu anomalii vasculare rare, cum ar fi arteria lusoria și un trunchi bicarotid. Aceste descoperiri au fost descrise anterior în cadavre, dar această lucrare dezvăluie această asociere la 2 pacienți pentru prima dată. Cunoașterea aprofundată preoperatorie a anatomiei radiologice și chirurgicale pare foarte importantă pentru îmbunătățirea rezultatelor chirurgicale.

declarație de dezvăluire

autorii declară că nu au interese concurente.

Author Contacts

articol/publicare detalii

drepturi de autor / dozare de droguri/Disclaimer

drepturi de autor: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
doza de droguri: Autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.