Prolog:

de mai bine de treizeci de ani, planurile publice și private de asigurări de sănătate au folosit termenul de necesitate medicală ca substituent pentru a defini limitele acoperirii beneficiilor lor, în ciuda dezacordului larg cu privire la semnificația sa. Inițial, necesitatea medicală a fost utilizată pentru a se asigura că furnizorii au fost plătiți pentru serviciile efectuate. Acum, susține Linda Bergthold, este folosit în primul rând ca instrument pentru a controla utilizarea resurselor limitate. Necesitatea medicală și-a asumat o importanță mai mare, în special datorită creșterii îngrijirii gestionate și a sistemelor integrate de sănătate și a dezvoltării de noi tehnologii și tratamente scumpe. Deoarece acest termen este nedefinit și astfel deschis interpretării, utilizarea sa ca bază a deciziilor de acoperire poate duce la litigii costisitoare pentru soluționarea litigiilor dintre furnizori, plătitori și pacienți. Trebuie abordate mai multe întrebări: ce criterii trebuie să îndeplinească un tratament, un serviciu sau o ofertă pentru a fi acoperite de asigurare? Cine ar trebui să ia aceste decizii? În cele din urmă, cum ar trebui rezolvate conflictele? În această lucrare, care a fost prezentată la un simpozion din aprilie 1995 privind necesitatea medicală sponsorizat de Institutul Național pentru managementul asistenței medicale și Agenția pentru Politici și cercetări în domeniul sănătății din Washington, D. C., Bergthold discută utilizarea istorică și actuală a necesității medicale și impactul dezbaterii naționale privind reforma asistenței medicale asupra termenului. Ea sugerează, de asemenea, modalități de a clarifica termenul și prezintă alternative pentru a-l înlocui cu totul. Bergthold este vicepreședinte al Lewin-VHI, în Sausalito, California. Ea lucrează în politica publică a firmei și practicile de organizare a sănătății, concentrându-se pe reforma sănătății de stat, proiectarea beneficiilor și planificarea strategică. Înainte de aceasta, a fost director al William M. Mercer, Inc., în San Francisco. Ea a servit pe Casa Albă sănătate reforma Task Force ca cochair al grupului de lucru privind acoperirea beneficiilor. Bergthold deține un doctorat în sociologie de la Universitatea din California, Santa Cruz.

rezumat: termenul de necesitate medicală a fost în principal un substituent în planurile de asigurare de peste treizeci de ani. Mai recent, dezbaterea națională privind reforma asistenței medicale și litigiile privind negarea tratamentelor experimentale costisitoare au rupt termenul în discuții deschise despre ce este un serviciu necesar și cine ar trebui să decidă dacă este acoperit. Această lucrare rezumă istoria termenului și evoluția acestuia de la un concept de asigurare controlat de medici practicanți la un instrument de raționare utilizat de administratorii de asigurări. Cum au abordat eforturile naționale de reformă această terminologie și cum ar trebui să definim necesitatea medicală într-un sistem de livrare în schimbare?