către editori:

am citit cu interes studiul realizat de Hwang și colab. 1, care continuă discuția asupra factorilor asociați cu rezultate slabe în tratamentul tuberculozei multidrog rezistente (MDR-TB) și tuberculozei extensiv rezistente la medicamente (XDR-TB).

subiectul este destul de actual, deoarece programele TB și clinicienii caută soluții pentru a trata MDR / XDR-TB cel mai eficient. Studiile publicate recent și o revizuire sistematică au arătat că XDR-TB este asociată cu o probabilitate mai mare de eșec și deces și o probabilitate mai mică de succes al tratamentului decât MDR-TB 2-7. Medicamentele care definesc TB-XDR au fost studiate pentru a evalua rolul lor în determinarea rezultatelor de succes în cazurile de TB-MDR/XDR (TB-XDR este definită ca rezistență la cel puțin izoniazidă și rifampicină (TB-MDR) plus la orice fluorochinolonă și cel puțin unul dintre cele trei medicamente anti-TB injectabile (amikacin, capreomicină sau kanamicină) 2, 3).

Hwang și colab. 1 Date reanalizate din studii publicate anterior, inclusiv 197 de cazuri de TB MDR / XDR la persoane HIV negative (42 dintre ele afectate de TB XDR) care au fost înscrise într-un spital universitar din Seul, Coreea de Sud. Ei au descoperit că rezistența la medicamente anti-TB suplimentare de primă linie (altele decât izoniazida și rifampicina) sau la medicamente injectabile nu a fost asociată cu șanse mai mari de rezultate slabe ale tratamentului la pacienții cu TB MDR. Cu toate acestea, rezistența la streptomicină a fost asociată cu rezultate slabe în cazurile de TB XDR, cu OR ridicat (12,05, IÎ 95% 1,48-98,38). Hwang și colab. 1 nu au putut confirma propriile noastre constatări anterioare 4, care au raportat un rezultat favorabil pentru cazurile cu tulpini MDR-TB sensibile la kanamicină sau capreomicină. Hwang și colab. 1 apel pentru studii mai ample pentru a evalua rolul injectabilelor în tratamentul MDR/XDR-TB.

recent, diferite clase de medicamente care definesc TB-XDR au fost studiate sistematic de TBNET pentru a evalua rolul lor în determinarea rezultatelor de succes în cazurile de TB-MDR / XDR. După ce am demonstrat că pacienții cu TB XDR au un risc mai mare de deces și eșec decât cei cu TB MDR 5-7, am găsit dovezi că: 1) rezistența la medicamente suplimentare de primă linie (altele decât izoniazida și rifampicina) este un predictor al rezultatelor adverse 7; și 2) rezistența la fluorochinolone contribuie la creșterea riscului de deces și eșec în cazurile de TB MDR 8. În plus, rolul medicamentelor injectabile de linia a doua a fost studiat folosind analiza de regresie logistică; am constatat că rezistența la capreomicină a fost singura variabilă independentă asociată semnificativ cu rezultate nefavorabile în MDR/XDR-TB (OR 3,51, 95% CI 1,67–7,36; p = 0,001), în timp ce rezistența la Amikacină (OR 1,76, 95% CI 0,91–3,39; p = 0.09) și kanamicina (OR 1,57, IÎ 95% 0,96–2,57; p = 0,07) au atins o semnificație limită 8.

În urma raportului lui Hwang și colab. 1, Am încercat să verificăm constatările lor folosind cohorta TBNET. Cohorta a constat din 4.583 de cazuri confirmate de cultură diagnosticate consecutiv de centrele clinice de referință TB din Estonia (Tallin și Tartu), Germania (Borstel, Grosshansdorf și Bad-Lippspringe), Italia (Sondalo, Milano și Roma) și Federația Rusă (regiunea Arhangheli). În rândul cohortei, 240 de cazuri de TB-MDR și 48 de cazuri de TB-XDR au avut un rezultat definitiv înregistrat (succes de tratament, deces, eșec). Au fost utilizate definițiile standard pentru rezultatul tratamentului în TB-MDR 9. Testarea susceptibilității la medicamente (DST) pentru medicamentele de primă linie (izoniazid, rifampicină, etambutol și streptomicină) și medicamentele anti-TB de linia a doua a fost efectuată în conformitate cu recomandările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) de către laboratoarele de asigurare a calității și retestată la laboratoarele de referință supranaționale ale OMS din Roma și Milano, Borstel, Stockholm (Suedia) și Oslo (Norvegia) 4, 8. În toate țările, schemele de tratament pentru cazurile de TB MDR / XDR au fost adaptate la rezultatele DST conform recomandărilor OMS. În cadrul cohortei, proporția pacienților seropozitivi cu HIV a fost de 4,7% 4.

datele din toate cazurile de tuberculoză MDR / XDR confirmate prin cultură, cu un rezultat definitiv înregistrat, au fost reanalizate 4 pentru a fi comparate cu constatările lui Hwang și colab. 1. Analiza de regresie logistică a fost efectuată pentru a evalua rup asociate cu rezultate negative ale tratamentului (eșec, deces), comparând pacienții care au fost susceptibili la medicamente suplimentare de primă linie sau injectabile față de cei cu modele diferite de rezistență la medicamentele menționate mai sus.

rezultatele sunt raportate în tabelul 1, în funcție de formatul utilizat în studiul realizat de Hwang și colab. 1. Spre deosebire de constatările lor, nu am găsit niciun factor de risc semnificativ pentru rezultatul negativ al tratamentului folosind analiza univariată, chiar și după ajustarea pentru principalele variabile de confuzie. Rezistența la streptomicină nu a fost asociată cu rezultate negative ale tratamentului nici în cohorta globală MDR/XDR-TB (rup neajustate și ajustate au fost 1,07 cu IÎ 95% 0,4–2,9 și 1,13 cu IÎ 95% 0,32–4,1, respectiv), nici în cazurile de TB XDR specific (rup neajustate și ajustate au fost 1,19 cu IÎ 95% 0,1-20,2 și 0,43 cu IÎ 95% 0,66–15, respectiv).

TB-MDR și rezistență la orice fluorochinolonă plus o a doua linie medicamentul injectabil a fost, de fapt, singura combinație de rezistență la medicament asociată semnificativ cu un risc crescut de deces sau eșec (rup neajustate și ajustate au fost 2,6, IÎ 95% 1,38-4,88 și 2.9, IÎ 95% 1,51–5,63, respectiv; tabelul 1, iî).

descoperirile noastre sugerează că rezistența la streptomicină nu a fost asociată cu moartea și eșecul în această cohortă Europeană. Este posibil ca o serie de factori să fi contribuit la diferențele raportate. Diferențele metodologice (de exemplu, numărul de medicamente testate pentru rezistență, dimensiunile eșantioanelor) și limitările de date ale ambelor studii retrospective fac o explicație clară pentru diferitele rezultate ale analizelor dificil de discernut. Din punct de vedere clinic, mecanismul prin care rezistența la streptomicină singură ar produce rezultate mai slabe ale tratamentului este neclar și justifică o explorare suplimentară.

deși rezultatele diferitelor studii publicate privind rezultatele tratamentului MDR/XDR-TB nu ne lasă o direcție clinică clară de urmat, mesajele de bază sunt aceleași: MDR / XDR-TB este dificil de decodat cu informațiile limitate disponibile pe baza datelor retrospective din cohorte mici 2, 10. Sunt necesare studii prospective bine concepute, randomizate, pentru a oferi răspunsuri mai definitive la întrebările de tratament care sunt încă în așteptare, cele mai arzătoare fiind regimurile care pot oferi pacienților cu TB MDR/XDR cea mai bună șansă de vindecare 2.