fier

deficitul de fier este cea mai frecventă cauză a anemiei la nivel mondial.2 la copii, deficiența este de obicei cauzată de dietă.4 la adulți, cauza trebuie considerată a fi rezultatul pierderii cronice de sânge până la stabilirea unui diagnostic definitiv. Odată determinată cauza principală a deficienței de fier, poate fi inițiată terapia de substituție cu fier. Fierul este disponibil sub formă orală și parenterală.

preparatele orale de fier sunt disponibile atât în stări feroase, cât și ferice. Sărurile feroase sunt absorbite mult mai ușor și sunt în general preferate.5 preparatele orale disponibile în mod obișnuit (Tabelul 2) includ sulfat feros, gluconat feros și fumarat feros (Hemocit). Toate cele trei forme sunt bine absorbite, dar diferă în conținutul de fier elementar. Sulfatul feros este cel mai puțin costisitor și cel mai frecvent utilizat supliment oral de fier.

pentru terapia de substituție cu fier, majoritatea autorităților recomandă o doză echivalentă cu 150 până la 200 mg de fier elementar pe zi.5,6 cu toate acestea, investigațiile recente au sugerat că fierul elementar în doze mici de 60 mg o dată sau de două ori pe săptămână este benefic în populațiile selectate.7,8 sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina schema optimă de dozare pentru terapia de substituție cu fier.

o doză zilnică standard de 325 mg de sulfat feros, în trei doze divizate, va furniza fierul elementar necesar pacienților care primesc terapie de substituție. Nivelurile de Hematocrit ar trebui să arate o îmbunătățire în decurs de una până la două luni de la inițierea terapiei; cu toate acestea, nivelul seric de feritină este o măsură mai precisă a depozitelor totale de fier ale corpului. Înlocuirea adecvată a fierului a avut loc în mod obișnuit atunci când nivelul seric de feritină atinge 50% / l (8,9% / l).9-11 în funcție de cauza și severitatea anemiei și dacă există pierderi de sânge continue, înlocuirea depozitelor scăzute de fier necesită de obicei patru până la șase luni de suplimente de fier. Cu toate acestea, un studiu recent a arătat un beneficiu al terapiei de substituție care persistă timp de doi ani.12 la pacienții cu cerințe continue de fier, poate fi necesară o doză zilnică de 325 mg de sulfat feros pentru terapia de întreținere. Aceasta depinde, desigur, de cantitatea de fier din dieta pacientului.

efectele secundare ale terapiei orale de substituție cu fier sunt frecvente la majoritatea pacienților. Acestea sunt în mare parte de origine gastrointestinală și includ greață, constipație, diaree și dureri abdominale. Pentru a minimiza efectele secundare, suplimentele de fier trebuie luate cu alimente; cu toate acestea, acest lucru poate reduce absorbția fierului cu până la 40 până la 66%.5 trecerea la o altă sare de fier sau la un preparat cu eliberare controlată13 poate reduce, de asemenea, efectele secundare. Cu toate acestea, 10-20% dintre pacienți întrerup suplimentarea cu fier din cauza efectelor secundare.

pentru o livrare optimă, suplimentele orale de fier trebuie să se dizolve rapid în stomac, astfel încât fierul să poată fi absorbit în duoden și jejunul superior. Preparatele acoperite cu Enteric sunt ineficiente deoarece nu se dizolvă în stomac.13 interacțiuni medicamentoase pot apărea, de asemenea, la pacienții care primesc suplimente orale de fier, rezultând o absorbție redusă a fierului sau interferențe cu alte medicamente (Tabelul 3).5

sunt disponibile o varietate de produse care conțin combinații de fier, vitamina B12, folat și alți nutrienți. Utilizarea acestor produse este puternic descurajată, cu excepția pacienților cu anemii nutriționale legate de diete foarte sărace sau malnutriție.14 chiar și la acești pacienți, este preferabilă utilizarea unor terapii de înlocuire mai specifice. S-a demonstrat că vitamina C (acid ascorbic) îmbunătățește absorbția fierului, ceea ce a dus la crearea de produse combinate care includ fier și vitamina C. În practică, totuși, cantitatea suplimentară de fier absorbită cu acest produs combinat este rareori utilă din punct de vedere clinic și nu justifică costul mai mare.14 Un alt studiu recent15 a arătat că deficitul de zinc este un factor care contribuie la anemia cu deficit de fier la alergătorii de anduranță de sex feminin, deși vor fi necesare studii suplimentare pentru a explica pe deplin semnificația clinică a acestei relații.utilizarea preparatelor de fier (sau a oricăror agenți hematinici) pentru terapia empirică la pacienții cu simptome nediferențiate este inadecvată. În multe cazuri, această practică poate fi în detrimentul pacientului. De exemplu, administrarea de fier va agrava starea pacienților cu hemocromatoză nediagnosticată.16 utilizarea acidului folic la pacienții cu deficit de vitamina B12 nediagnosticată va produce îmbunătățiri hematologice tranzitorii, dar va masca simptomele clinice ale deficitului de vitamina B12, permițând deteriorarea neurologică să continue.17

când se tratează pacienții cu anemie documentată cu deficit de fier care nu răspund la terapia de substituție orală, medicul trebuie să încerce să identifice cauza rezistenței la fier. Cauzele potențiale includ pierderea continuă de sânge, aportul ineficient și absorbția ineficientă (Tabelul 4).18 continuarea pierderii de sânge poate fi evidentă (de exemplu, menstruație, hemoroizi) sau ocultă (de exemplu, afecțiuni maligne gastro-intestinale, paraziți intestinali, efecte secundare ale medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene). Aceste surse de pierdere de sânge trebuie evaluate în evaluarea inițială a pacientului cu anemie cu deficit de fier.

aportul ineficient de fier poate fi rezultatul unei conformități slabe, adesea legată de efectele secundare gastro-intestinale frecvente ale fierului oral. Absorbția și absorbția fierului pot fi afectate de utilizarea concomitentă a medicamentelor care reduc conținutul de acid gastric, inclusiv antiacide, blocante ale receptorilor H2 și inhibitori ai pompei de protoni.9 băuturile cu cofeină, în special ceaiul, vor reduce, de asemenea, absorbția fierului.6,19 medicamentele care interacționează semnificativ cu suplimentele orale de fier sunt enumerate în tabelul 3.

absorbția ineficientă a fierului poate fi, de asemenea, rezultatul stărilor de malabsorbție, cum ar fi cele la pacienții cu boală celiacă, boala Crohn sau anemie pernicioasă cu achlorhidrie. Chirurgia gastrică poate duce, de asemenea, la malabsorbție de fier. Pentru a determina dacă este prezentă malabsorbția fierului, nivelurile serice de fier trebuie măsurate la două și patru ore după ce pacientului i se administrează 325 mg de sulfat feros oral. Nerespectarea nivelului de fier de a crește cu cel puțin 115% pe dL (20,6% pe l) peste valoarea de pretratare indică o absorbție slabă a fierului.6

dacă pacientul nu răspunde adecvat la suplimentarea orală cu fier, trebuie luat în considerare tratamentul parenteral cu dextran cu fier (Infed). Indicațiile specifice pentru tratamentul cu fier parenteral includ incapacitatea pacientului de a tolera suplimentele orale de fier, nerespectarea medicamentelor, malabsorbția fierului după intervenția chirurgicală de reducere a acidului sau pierderea continuă de sânge.19 severitatea anemiei sau dorința de ao corecta rapid nu justifică utilizarea terapiei cu fier parenteral. Indiferent de calea de livrare, celulele roșii din sânge necesită aceeași perioadă de timp pentru a utiliza fierul suplimentar.20

absorbția imprevizibilă și complicațiile locale ale administrării intramusculare fac ca calea intravenoasă să fie preferabilă pentru tratamentul parenteral cu fier. Dextranul de fier Parenteral poate fi administrat în doză unică. Doza totală necesară pentru refacerea depozitelor corporale este determinată de greutatea corporală și deficitul de hemoglobină. Doza poate fi calculată folosind următoarea formulă5:

dextran de fier injectabil, care conține 50 mg de fier pe mL, este furnizat într-un flacon cu doză unică de 2 mL și este disponibil farmacistului pentru un preț mediu cu ridicata de 37,00 USD.21 reacțiile Adverse pot apărea la utilizarea dextranului de fier injectabil. Reacțiile imediate includ cefalee, dispnee, înroșirea feței, greață și vărsături, febră, hipotensiune arterială, convulsii, urticarie, anafilaxie și dureri toracice, abdominale sau de spate. O doză mică de testare (0, 5 mL) trebuie administrată mai întâi pacientului pentru a determina dacă va apărea o reacție anafilactică.22 dacă pacientul tolerează doza de test, perfuzia cu doză completă poate fi administrată în proporție de 50 mg pe minut, până la o doză zilnică totală de 100 mg.