are acest pacient lupus indus de medicamente?

lupusul indus de medicamente (Dil) a fost recunoscut de peste o jumătate de secol. În scopuri practice, acest diagnostic semnifică dezvoltarea unei boli asemănătoare lupusului cu anomalii clinice și serologice caracteristice după expunerea la un agent ofensator. În cele mai multe cazuri, deși nu toate, boala este de așteptat să remită cu întreruperea agentului ofensator, deși pot fi necesare agenți antiinflamatori și imunosupresori pentru a reduce inflamația sistemică sau focală.

Mai mult, odată ce boala indusă de medicament se remite, boala clinică nu reapare decât dacă pacientul este rechemat de același medicament sau similar. Distincția dintre SLE cu debut nou provocat de un medicament, de exemplu sulfonamide, și lupusul indus de medicament secundar oricărui număr de agenți poate fi dificil sau imposibil, cu excepția cazului în care boala devine cronică. În timp ce distincția are implicații prognostice semnificative, nu schimbă terapia și managementul imediat.

factorii de risc pentru lupusul indus de medicamente includ fenotipul acetilator lent, vârsta înaintată, HLA DR4 și complementul C4 alela nulă.

lupusul indus de medicamente este similar, dar distinct de vasculita și nefrita sistemică necrotizantă Anca pozitivă indusă de medicamente și de sindromul Churg Strauss indus de medicamente. Într-adevăr, același medicament poate duce la unul sau altul sindrom. Distincția este importantă pentru a asigura un răspuns terapeutic adecvat.

sindroamele induse de medicamente vor fi revizuite mai jos mai întâi prin medicamente specifice și apoi în câteva circumstanțe prin sindrom. Agenții discutați mai jos nu reprezintă în niciun caz o listă completă a agenților ofensatori raportați, ci reprezintă scenarii clinice întâlnite frecvent. Compendiile mai complete ale agenților ofensatori sunt notate în secțiunea Referințe.

medicamente asociate cu Dil

sulfonamide

aceasta este prima clasă de medicamente descrise pentru a provoca lupus induse de droguri în anii 1940. în afară de sulfasalazină, discutate mai jos, antibiotice sulfonamide nu sunt frecvent întâlnite agenți ofensatoare. Cu toate acestea, antibioticele sulfa sunt, în general, simțite pentru a induce apariția bolii la pacienții cu lupus sistemic.

hidralazină (Apresolină)

acest antihipertensiv a fost raportat că a provocat lupus indus de medicamente la începutul anilor 1950, la scurt timp după ce a fost introdus în practica clinică. Aceasta duce la o stare asemănătoare lupusului într-o manieră dependentă de doză. DIL se dezvoltă rar sub 100 mg / zi, riscul crescând la doze mai mari. Ca și lupusul idiopatic, este mai frecvent și se dezvoltă la doze mai mici la femei decât la bărbați.

clinic, pacienții dezvoltă anticorpi HISTONICI + ANA și anti-H1. Caracteristicile dominante includ simptomele constituționale și artrita. Mai puțin frecvent, erupția cutanată și serozita se dezvoltă și mai puțin frecvent, glomerulonefrita și vasculita pot fi observate.hidralazina a fost primul medicament care a fost recunoscut ca un risc semnificativ clinic, cu estimări de frecvență a DIL de 10% la doze mai mari. După cum se va observa cu alți agenți de mai jos, acest medicament poate prezenta, de asemenea, un sindrom de vasculită ANCA + (MPO). Ambele sindroame se pot remite odată cu întreruperea tratamentului cu hidralazină, dar sunt mai susceptibile de a necesita supresie antiinflamatorie decât unele dintre medicamentele menționate mai jos.

procainamidă (Pronestil)

acest antiaritmic a fost asociat cu DIL la 10 ani după hidralazină. Din cauza numărului mare de pacienți prescris acest agent, și aproximativ 20-30% riscul de a dezvolta DIL, este adesea privit ca modelul de DIL. Într-adevăr, 90% dintre pacienți dezvoltă izolat +ANA după un an de tratament.

procainamida dil se manifestă cu +ANA, simptome constituționale, artrită și serozită. Glomerulonefrita, observată cu hidralazină, nu face de obicei parte din acest sindrom. Ca și în cazul majorității sindroamelor DIL, anticorpii ADN anti-DS nu sunt frecvent văzuți și hipocomplementemia este de obicei absentă.

pacienții cu acest sindrom dezvoltă anticorpi IgG la histonă (ADN anti-H2A-H2B), în timp ce majoritatea pacienților care dezvoltă izolat +ANA sunt fie negativi, fie au anticorpi IgM la histonă. În timp ce steroizii pot fi necesari pentru a reduce inflamația, acest sindrom se remite odată cu întreruperea procainamidei.

izoniazidă (INH)

utilizarea la nivel mondial a INH a crescut semnificativ pe măsură ce tuberculoza a devenit proeminentă în era pandemiei HIV. Observat de mult timp pentru a induce ANA (aproximativ 25% dintre pacienții expuși), izoniazida prezintă un risc scăzut de a dezvolta o stare asemănătoare lupusului (aproximativ 1%). Manifestările sale sunt similare cu Le induse de procainamidă și remite cu întreruperea INH.

anticonvulsivante

difenilhidantoină (Dilantină) și carbamazepină (Tegretol): recunoscute devreme ca un risc pentru dezvoltarea lupusului indus de medicamente, au existat controverse cu aceste medicamente cu privire la faptul dacă prescripția lor inițială a fost pentru convulsii din cauza lupusului sistemic ocult. Acești agenți, în special carbamazepina, au fost implicați în boala cutanată, în special lupusul subacut descris mai jos și recent cu livedo racemosa.

minociclina (Minocina)

minociclina este un antibiotic lipofil care penetrează sebumul și este activ împotriva acneei propionibacterium. Este prescris frecvent pentru acnee și este tetraciclina cel mai adesea asociată cu lupusul indus de medicamente (estimat a fi de cinci ori mai probabil să se asocieze cu DIL decât alte tetracicline, cum ar fi doxiciclina, prescrisă și pentru acnee, precum și boala Lyme).

minociclina se poate prezenta ca un sindrom Dil tipic cu sau fără hepatită sau ca hepatită autoimună izolată și cu livedo sau vasculită. Ca SLE idiopatică, există o predominanță Feminină. Serologiile sunt robuste și în plus față de + ANA pot include + ADN DS, anticorpi anti-Sm și anti-histone.

ca și alte exemple de DIL, nivelurile complementului sunt de obicei în limite normale. P-Anca pozitiv (MPO) poate fi văzut. Acest sindrom va fi de așteptat să remite cu retragerea de droguri, dar poate necesita suprimarea steroizi.

sulfasalazină (Azulfidină) și 5 – ASA (Mesalamină)

acest sindrom a fost descris inițial în 1965 la un pacient cu colită tratat cu sulfasalazină. Din acel moment, se recunoaște că apare atât cu sulfasalazină, cât și cu fragmentele non-sulfa 5-ASA. Se poate repeta la rechallenge cu oricare agent.

acest sindrom seamănă cu alte cazuri de DIL, dar poate fi distinctiv în producerea sindroamelor de serozită. Într-adevăr, cea mai frecventă boală asemănătoare lupusului poate fi pericardita izolată.

Similar cu pacienții cu colită, pacienții cu poliartrită reumatoidă tratați cu sulfasalazină pot dezvolta DIL. Aproximativ 10% dintre pacienții cu RA tratați cu sulfasalazină sunt expuși riscului. Prezența ANA preexistentă, creșterea HAPLOTIPULUI IL-10 și HLA DRB1 0301 par să sporească acest risc.

antagoniști ai TNF-alfa (infliximab/Remicade, etanercept/Enbrel, adalimumab/ Humira, certolizumab pegol/Cimzia și golimumab/Simponi)

utilizarea pe scară largă a antagoniștilor TNF în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn), poliartritei reumatoide și spondiloartropatiei a condus la recunoașterea faptului că autoimunitatea poate fi îmbunătățită și suprimată de acești agenți. În plus față de dezvoltarea lupusului sistemic, există numeroase rapoarte de dezvoltare paradoxală sau agravare a psoriazisului, sarcoidozei și bolii demielinizante.

observațiile timpurii cu infliximab au evidențiat dezvoltarea +ANA și a anticorpilor anti-ADN. Numeroase studii au confirmat dezvoltarea frecventă a anticorpilor ANA și ADN, vizați predominant la IgM, mai degrabă decât la ADN-ul IgG. DIL este considerabil mai puțin frecventă decât dezvoltarea autoanticorpilor.

comparativ cu alte exemple de DIL, hipocomplementemia este mai frecventă și anticorpii antihistaminici mai puțin. Prezentarea clinică poate fi similară cu alte stări DIL cu apariția rară a glomerulonefritei și vasculitei.

anticorpii anti-TNF pot fi mai susceptibili de a induce autoimunitatea decât proteina de fuziune a receptorilor (etanercept), iar adalimumab poate fi mai puțin probabil să inducă Dil decât infliximab. Alternativ, experiența clinică mai lungă cu infliximab și etanercept poate reflecta mai mult DIL cu aceste medicamente, pur și simplu datorită utilizării mai mari.

există o experiență limitată cu utilizarea unui antagonist TNF alternativ după dezvoltarea DIL. Williams și Cohen au revizuit recent experiența limitată publicată a zece exemple de succes de rechallenge cu un al doilea agent.

tratamentul Dil indus de antagoniști TNF include întreruperea tratamentului și utilizarea corticosteroizilor, antimalaricelor și imunosupresiei, inclusiv Rituximab. Acesta din urmă a tratat cu succes DIL, precum și artrita reumatoidă subiacentă în aceste cazuri.

citokine

interferonul alfa a fost utilizat pentru tratarea cancerului, precum și a hepatitei C. la ambele grupuri de pacienți, autoimunitatea s-a dezvoltat manifestată atât prin producerea de autoanticorpi, cât și prin boala clinică. Sindromul clinic dominant a fost boala tiroidiană autoimună.

la mai puțin de 1% din toți pacienții tratați, DIL s-a dezvoltat. Deoarece echilibrul dezordonat al citokinelor este din ce în ce mai apreciat în lupusul eritematos sistemic idiopatic cu reglarea ascendentă a complexului imunitar al interferonului alfa, este probabil surprinzător faptul că incidența DIL nu este mai mare decât cea raportată.

IL-2 a fost disponibil pentru tratamentul melanomului metastatic și a cancerului de celule renale timp de 20 de ani. Au fost raportate numeroase cazuri de boală tiroidiană autoimună, vasculită și artrită, inclusiv inducerea ANA, deși nu Dil completă.

Imiquimod (Aldara)

Imiquimod este un agonist al receptorilor 7 și 8, utilizat pe scară largă pentru tratamentul verucilor genitale, leziunilor cutanate actinice și carcinomului bazocelular. Acțiunile sale raportate includ stimularea producției de citokine proinflamatorii cu răspuns imun TH1 îmbunătățit și cu producerea de interferon alfa și TNF alfa.în timp ce rapoartele privind activitatea sa în lupus sunt încă puține, merită să notăm această asociere având în vedere numărul mare de pacienți care primesc medicamentul și extinderea rapoartelor de eficacitate în cancerul cutanat, inclusiv melanomul. La fel ca antagoniștii TNF care pot avea efecte duble asupra procesului bolii, s-a raportat că imiquimod se ameliorează și duce la lupus cutanat.în timp ce rapoartele anterioare au sugerat că este un tratament eficient pentru lupusul discoid rezistent, Rapoartele mai recente sugerează că poate induce lupus cutanat subacut sau dermatită de interfață asemănătoare lupusului. Este de așteptat ca dermatita indusă de Imiquimod să se remită odată cu încetarea expunerii.

pesticidele și substanțele chimice de uz casnic

istoriile profesionale și de mediu sunt adesea trecute cu vederea în îngrijirea pacienților. Cuplat cu loci de susceptibilitate, se presupune că mediul are un rol mare, dacă nu este necesar, în exprimarea bolii.

când un medicament recunoscut că provoacă lupus a fost prescris unui pacient, asocierea este ușor de văzut. Mai dificil, dar important de stabilit sunt expunerile la mediu. Produsele chimice de îngrijorare includ cele cu efecte estrogenice sau anti-androgene. Substanțele chimice implicate includ pesticide, acrilamide (agenți de legătură), hidrazină și ftalați.

sindromul anticorpilor anti-fosfolipidici indus de medicamente

izolat sau asociat cu alte manifestări ale Dil, sindromul anticorpilor anti-fosfolipidici a fost asociat cu mai multe medicamente, inclusiv propiltiouracil, sulfasalazină și interferon alfa-2a. pacienții pot prezenta reacții cutanate cu livedo reticularis, precum și fenomene trombotice.

lupus cutanat subacut

formele de lupus cutanat includ acut, discoid, tumid, subacut și profund. Lupusul cutanat subacut este din ce în ce mai recunoscut ca indus de medicamente, cu o proliferare a rapoartelor recente care extind lista agenților ofensatori. Această formă de lupus se caracterizează printr-o dermatită fotosensibilă, eritematoasă, cu papule și plăci solzoase non-cicatrizante, adesea sub formă inelară.categoriile implicate de medicamente includ diuretice, inhibitori ai ECA, blocanți ai canalelor de calciu, antagoniști ai TNF, antifungici, IPP, agenți chimioterapeutici și statine.

ca și în lupusul subacut idiopatic, pacienții au de obicei anticorpi la Ro (SSa), dar spre deosebire de multe exemple de lupus indus de medicamente, le lipsește anticorpul antihistaminic. Dermatita se poate rezolva cu întreruperea tratamentului cu agentul ofensator sau poate necesita terapie topică sau sistemică.

ce teste trebuie efectuate?

testarea de laborator

testarea de laborator începe cu studii de rutină, adică CBC, chimii metabolice cuprinzătoare, analize de urină și reactanți de fază acută.

testarea bolii reumatice va urma atunci când se suspectează DIL sau altă boală reumatică și ar trebui să includă: ANA, C3, C4, anticorp ADN dublu și monocatenar, anticorpi împotriva Sm, RNP, SSa și SSb (Ro/La), histone și ANCA.

la pacienții cu artrită, trebuie obținuți factorul reumatoid și anticorpii anti-CCP.

imagistica

imagistica, dacă este indicată, va fi specifică implicării organelor. Simptomele pulmonare pot necesita radiografie toracică, scanare CT și ecocardiogramă. Simptomele abdominale / pelvine pot necesita scanare CT, angiografie sau alte imagini intestinale.

biopsie

biopsia este în mare măsură limitată la analiza erupțiilor cutanate. Deși majoritatea leziunilor se vor remite cu sindromul DIL, persistența erupției cutanate sau în circumstanțe în care DIL este incert va necesita biopsie. Lupusul cutanat subacut izolat va beneficia de claritatea unei biopsii. De asemenea, poate fi necesară distincția între lupusul cutanat și vasculita non-lupus.

la pacienții cu glomerulonefrită, biopsia renală poate modifica terapia. De asemenea, biopsia renală poate ajuta la distincția dintre vasculita/nefrita asociată Dil și pauci-imună Anca.

interpretarea generală a rezultatelor testelor

în general, majoritatea pacienților cu DIL vor fi diagnosticați prin sindrom, recunoașterea agentului ofensator și serologii de confirmare.

cum ar trebui tratați pacienții cu lupus indus de medicamente?

după cum sa menționat mai sus, tratamentul lupusului indus de medicamente este în primul rând recunoașterea și întreruperea agentului ofensator. Deoarece acest sindrom este de așteptat să remită, steroizi pe termen scurt pot fi adăugate cu speranța de toxicitate puțin.Antimalaricele pot fi adăugate împreună cu steroizi pentru a ajuta la menținerea îmbunătățirii, deoarece steroidul este conic și întrerupt. În acele cazuri care sunt severe, rezistente la tratament după cum sa menționat mai sus sau au devenit cronice, se poate adăuga terapie imunosupresoare. O contabilitate mai completă a agenților și a strategiei de tratament pot fi găsite în secțiunea privind les.

ce se întâmplă cu pacienții cu lupus indus de medicamente?

Din fericire, majoritatea pacienților vor avea o boală remisivă, cu puține sau deloc leziuni permanente ale organelor finale.

cum să utilizați îngrijirea echipei?

consultările sunt indicate de patologia specifică organelor. Cardiologia, dermatologia și nefrologia vor fi consultate cel mai adesea.

există ghiduri de practică clinică pentru a informa luarea deciziilor?

în prezent nu există linii directoare.

care sunt dovezile?

Chang, C, Gershwin, eu. „Lupus eritematos indus de medicamente”. Droguri Saf. vol. 34. 2011. PP. 357-374. Katz, U, Zandman-Goddard, G. „lupus indus de droguri: o actualizare”. Comentarii Autoimunitate. vol. 10. 2010. PP. 46-50.

Williams, VL, Cohen, PR. „Sindromul lupus-like indus de antagoniști alfa TNF: raport și revizuire a literaturii cu implicații pentru tratamentul cu antagoniști alternativi ai TNF alfa”. Int J Dermatol. vol. 50. 2011. PP. 619-25.

Zandman-Goddard, G, Solomon, M, Rosman, Z. „Lupus”. 2011. PP. 1-10.

Callen, JP. „Lupus eritematos cutanat subacut indus de medicamente”. Lupus. vol. 19. 2010. PP. 1107-1111.