administrarea intratecală a Lioresal printr-un sistem de administrare implantat trebuie efectuată numai de către medici cu cunoștințele și experiența necesare. Instrucțiunile specifice pentru implantarea, programarea și/sau reumplerea pompei implantabile sunt date de producătorii de pompe și trebuie respectate cu strictețe.

Lioresal intratecal 50 micrograme/1 ml este destinat administrării în doze unice de testare în bolus (prin cateter spinal sau puncție lombară) și, pentru utilizare cronică, în pompe implantabile adecvate pentru administrarea continuă de Lioresal intratecal 10 mg/20 ml și 10 mg / 5 ml în spațiul intratecal (pompe certificate UE). Stabilirea schemei optime de dozare necesită ca fiecare pacient să treacă printr-o fază inițială de screening cu bolus intratecal, urmată de o titrare individuală foarte atentă a dozei înainte de terapia de întreținere.

funcția respiratorie trebuie monitorizată și trebuie să fie disponibile facilități adecvate de resuscitare în timpul introducerii tratamentului cu Lioresal intratecal. Administrarea intratecală utilizând un sistem de administrare implantat trebuie efectuată numai de către medici cu cunoștințe și experiență corespunzătoare. Instrucțiunile specifice pentru utilizarea pompei implantabile trebuie obținute de la producătorii de pompe. Trebuie utilizate numai pompe construite din materiale cunoscute a fi compatibile cu produsul și care încorporează un filtru de reținere bacterian în linie.

faza de Screening pentru adulți

înainte de inițierea unei perfuzii cronice, trebuie evaluat răspunsul pacientului la dozele intratecale în bolus administrate prin cateter sau puncție lombară. Fiole cu concentrație scăzută care conțin 50 micrograme baclofen în 1 ml sunt disponibile în acest scop. Pacienții trebuie să fie fără infecții înainte de screening, deoarece prezența unei infecții sistemice poate împiedica o evaluare exactă a răspunsului.

doza uzuală inițială de testare la adulți este de 25 sau 50 micrograme, crescând treptat cu creșteri de 25 micrograme la intervale de cel puțin 24 de ore până când se observă un răspuns de aproximativ 4 până la 8 ore. Fiecare doză trebuie administrată lent (timp de cel puțin un minut). Pentru a fi considerat un răspuns, pacientul trebuie să demonstreze o scădere semnificativă a tonusului muscular și/sau a frecvenței și/sau severității spasmelor musculare.

se evidențiază variabilitatea sensibilității la baclofen intratecal între pacienți. Semne de supradozaj sever (comă) au fost observate la un adult după o singură doză de test de 25 micrograme. Se recomandă ca doza inițială de testare să fie administrată cu echipament de resuscitare la îndemână.

pacienții care nu răspund la o doză de test de 100 micrograme nu trebuie să primească creșteri suplimentare ale dozei sau să fie luați în considerare pentru perfuzie intratecală continuă.

monitorizarea funcției respiratorii și cardiace este esențială în această fază, în special la pacienții cu boală cardiopulmonară și slăbiciune musculară respiratorie sau la cei tratați cu preparate sau opiacee de tip benzodiazepină, care prezintă un risc mai mare de depresie respiratorie.

faza de Screening pentru populația pediatrică

doza inițială pentru testul de puncție lombară pentru pacienții cu vârsta cuprinsă între 4 și<18 ani trebuie să fie de 25-50 micrograme / zi, în funcție de vârsta și mărimea copilului. Pacienții care nu prezintă un răspuns pot primi o creștere a dozei de 25 micrograme/zi la fiecare 24 de ore. Doza maximă de screening nu trebuie să depășească 100 micrograme/zi la copii și adolescenți.

faza de titrare a dozei

odată ce răspunsul pacientului la administrarea intratecală de Lioresal a fost stabilit, se poate introduce o perfuzie intratecală. Lioresal intratecal se administrează cel mai adesea folosind o pompă de perfuzie care este implantată în peretele toracic sau în țesuturile peretelui abdominal. Implantarea pompelor trebuie efectuată numai în centre cu experiență pentru a minimiza riscurile în timpul fazei perioperatorii.

infecția poate crește riscul complicațiilor chirurgicale și poate complica încercările de ajustare a dozei.

doza inițială totală zilnică perfuzată este determinată prin dublarea dozei în bolus, care a dat un răspuns semnificativ în faza inițială de screening și administrarea acesteia pe o perioadă de 24 de ore.

cu toate acestea, dacă un efect prelungit (adică. mai mult de 12 ore) se observă în timpul screeningului doza inițială trebuie să fie doza de screening nemodificată administrată pe parcursul a 24 de ore. Nu trebuie încercată nicio creștere a dozei în primele 24 de ore.

după perioada inițială de 24 de ore, doza trebuie ajustată lent pentru a obține efectul clinic dorit. Dacă se utilizează o pompă programabilă, doza trebuie crescută doar o dată la fiecare 24 de ore; pentru pompele rezervor cu doze multiple neprogramabile se recomandă intervale de 48 de ore între ajustările dozei. În ambele cazuri, creșterile trebuie limitate după cum urmează pentru a evita supradozajul posibil:

dacă doza a fost crescută semnificativ fără efect clinic aparent, trebuie investigată funcția pompei și permeabilitatea cateterului.

experiența clinică este limitată la utilizarea unor doze mai mari de 1000 micrograme / zi.

este important ca pacienții să fie monitorizați îndeaproape într-un mediu echipat corespunzător și cu personal în timpul screeningului și imediat după implantarea pompei. Echipamentul de resuscitare trebuie să fie disponibil pentru utilizare imediată în cazul reacțiilor adverse care pun viața în pericol.

terapia de întreținere pentru adulți

scopul clinic este de a menține un tonus muscular cât mai normal posibil și de a reduce la minimum frecvența și severitatea spasmelor fără a induce reacții adverse intolerabile. Trebuie utilizată cea mai mică doză care produce un răspuns adecvat. Păstrarea unei anumite spasticități este de dorit pentru a evita senzația de „paralizie” din partea pacientului. În plus, un grad de tonus muscular și spasme ocazionale pot ajuta la susținerea funcției circulatorii și, eventual, la prevenirea formării trombozei venoase profunde.

la pacienții cu spasticitate de origine spinală, s-a constatat că doza de întreținere pentru perfuzii continue pe termen lung de baclofen intratecal variază între 12 și 2003 micrograme/zi, majoritatea pacienților fiind menținuți în mod adecvat la 300 până la 800 micrograme/zi.

la pacienții cu spasticitate de origine cerebrală s-a constatat că doza de întreținere variază între 22 și 1400 micrograme/zi, cu o doză zilnică medie de 276 micrograme pe zi la 12 luni și 307 micrograme pe zi la 24 de luni.

copii și adolescenți terapie de întreținere

la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și<18 ani cu spasticitate de origine cerebrală și spinală, doza inițială de întreținere pentru perfuzia continuă pe termen lung de Lioresal intratecal variază între 25 și 200 micrograme/zi (doza mediană: 100 micrograme / zi). Doza zilnică totală tinde să crească în primul an de tratament, de aceea doza de întreținere trebuie ajustată în funcție de răspunsul clinic individual. Experiența cu doze mai mari de 1000 micrograme/zi este limitată.

siguranța și eficacitatea Lioresal intratecal pentru tratamentul spasticității severe de origine cerebrală sau spinală la copiii cu vârsta sub 4 ani nu au fost stabilite (vezi și pct.4.4).

specificații de livrare

fiolele intratecale Lioresal de 20 ml conținând 500 micrograme/ml și 5 ml conținând 2 mg (2000 micrograme) / ml sunt destinate utilizării cu pompe de perfuzie. Concentrația care trebuie utilizată depinde de doza necesară și de dimensiunea rezervorului pompei. Utilizarea soluției mai concentrate elimină necesitatea reumplerii frecvente la pacienții cu cerințe mari de dozare.

regimul de administrare

Lioresal intratecal se administrează cel mai adesea în regim de perfuzie continuă imediat după implant. După ce pacientul s-a stabilizat în ceea ce privește doza zilnică și starea funcțională și cu condiția ca pompa să permită acest lucru, poate fi început un mod de administrare mai complex pentru a optimiza controlul spasticității în diferite momente ale zilei. De exemplu, pacienții care au spasm crescut noaptea pot necesita o creștere cu 20% a ratei de perfuzie orară. Modificările debitului trebuie programate să înceapă cu două ore înainte de debutul dorit al efectului clinic.

majoritatea pacienților necesită creșteri treptate ale dozei pentru a menține răspunsul optim în timpul tratamentului cronic, datorită scăderii capacității de reacție sau progresiei bolii. La pacienții cu spasticitate de origine spinală, doza zilnică poate fi crescută treptat cu 10-30% pentru a menține un control adecvat al simptomelor. În cazul în care spasticitatea este de origine cerebrală, orice creștere a dozei trebuie limitată la 20% (interval: 5-20%). În ambele cazuri, doza zilnică poate fi, de asemenea, redusă cu 10-20% dacă pacienții suferă reacții adverse.

o necesitate bruscă de creștere substanțială a dozei indică o complicație a cateterului (i.e. o încovoiere sau dislocare) sau o defecțiune a pompei.

pentru a preveni slăbiciunea excesivă, doza de Lioresal intratecal trebuie ajustată cu precauție ori de câte ori este necesară spasticitatea pentru a menține funcția.

în timpul tratamentului pe termen lung, aproximativ 5% dintre pacienți devin refractari la creșterea dozelor din cauza toleranței sau a eșecului administrării medicamentului (vezi pct.4.4-Atenționări și precauții speciale pentru utilizare, secțiunea „întreruperea tratamentului”). Această „toleranță” poate fi tratată prin reducerea treptată a dozei intratecale Lioresale pe o perioadă de 2 până la 4 săptămâni și trecerea la metode alternative de gestionare a spasticității (de exemplu sulfat de morfină fără conservanți Intratecali). Lioresal intratecal trebuie reluat la doza inițială de perfuzie continuă. Se recomandă prudență la trecerea de la administrarea intratecală Lioresală la morfină și invers (vezi pct.4.5).

întreruperea tratamentului

cu excepția situațiilor de urgență legate de supradozaj, tratamentul cu Lioresal intratecal trebuie întotdeauna întrerupt treptat prin reducerea succesivă a dozei. Administrarea Lioresal intratecal nu trebuie întreruptă brusc (vezi pct.4.4).

grupe speciale de pacienți

insuficiență renală

nu s-au efectuat studii la pacienții cu insuficiență renală cărora li s-a administrat tratament intratecal Lioresal. Deoarece baclofenul este excretat în principal nemodificat prin rinichi (vezi pct.5.2) trebuie administrat cu grijă și precauție deosebită la pacienții cu insuficiență renală (vezi pct.4.4).

insuficiență hepatică

nu s-au efectuat studii la pacienții cu insuficiență hepatică cărora li s-a administrat tratament intratecal Lioresal. Nu se recomandă ajustarea dozei, deoarece ficatul nu joacă niciun rol semnificativ în metabolizarea baclofenului după administrarea intratecală de Lioresal. De aceea, nu este de așteptat ca insuficiența hepatică să influențeze expunerea sistemică la medicament (vezi pct.5.2).

vârstnici

Mai mulți pacienți cu vârsta peste 65 de ani au fost tratați cu Lioresal intratecal în timpul studiilor clinice fără riscuri crescute comparativ cu pacienții mai tineri. Nu sunt de așteptat probleme specifice acestei grupe de vârstă, deoarece dozele sunt titrate individual.