descriere

leziunile tendoanelor flexor ale mâinii pot fi deosebit de dificile. Fără flexia degetului, pacienții vor avea dificultăți în multe sarcini ale vieții de zi cu zi. Provocarea chirurgului este de a re-atașa mușchiul la os într-un mod care alunecă lin în sistemul de scripete al mâinii. Leziunile tendonului Flexor la index și degetul lung tind să împiedice sarcinile care necesită abilități motorii fine; leziunile tendoanelor flexoare ale inelului sau degetelor mici au de obicei un impact mai mare asupra rezistenței la prindere.

structura și funcția

flexia degetului are loc la trei articulații: articulația interfalangiană distală (DIP); articulația interfalangiană proximală (PIP); și articulația metacarpofalangiană (MCP).

flexia la fiecare dintre aceste articulații este alimentată de un grup muscular distinct:

• flexorul digitorum profund flexează articulația interfalangiană distală;
• flexorul digitorum superficialis flexează articulația interfalangiană proximală ; și
• intrinsecii (lumbricals și interossei) flexează articulațiile metacarpofalangiene

flexorul digitorum profundus și flexorul digitorum superficialis se atașează direct la falanga distală și, respectiv, mijlocie. Aceste tendoane sunt ținute aproape de os printr-un sistem de ligamente sau scripete inelare (asemănătoare inelului) și cruciate (care formează cruce).

mușchii lumbrici nu se atașează direct la falanga proximală, ci mai degrabă conectează tendoanele flexorului digitorum profundus (mai jos, adică volar) la tendoanele extensoare (deasupra, adică dorsale) și produc flexie trăgând tendoanele extensoare pe măsură ce trec peste falanga proximală.

flexor digitorum superficialis și flexor digitorum profundus ) își au originea proximal în antebraț, la epicondilul medial al cotului. Ei, împreună cu flexor pollicis longus (FPL) și nervul median, călătoresc prin tunelul carpian la încheietura mâinii și intră în suprafața palmară a mâinii. De acolo, FDS și FDP trimit tendoane individuale la degetele index, lungi, inelare și mici.

fiecare pereche de tendoane FDS și FDP rulează împreună printr-o teacă de tendon în canalul fibro-osos al fiecărei cifre. Acest canal este format din metacarpale / falangi și de sistemul de scripete și teaca tendonului. Sistemul de scripete menține tendoanele Flexoare strâns la os, împiedicând „arcuirea” în timpul flexiei active și transformând o forță liniară în rotație și cuplu la articulațiile degetelor. Teaca tendonului oferă atât lubrifiere, cât și o sursă importantă de nutriție pentru tendoanele în mare parte avasculare.

superficialis se află, după cum sugerează și numele său, superficial față de profundus (adică „adânc”) pe tot parcursul său până când ajunge la primul scripete inelar („A1”) în vecinătatea capului metacarpian. În acel moment, profundul apare printr-o despicare în superficialis (cunoscut sub numele de chiasma camperului); acest lucru permite profundului să continue atașamentul său pe suprafața volară a falangei distale unde flexează articulația interfalangiană distală (DIP). Superficialis se atașează la baza falangei mijlocii și astfel flexează articulația interfalangiană proximală (PIP).

rețineți că, în timp ce profund flexează distinct articulația interfalangiană distală (DIP), de asemenea, flexează indirect și articulația interfalangiană proximală (PIP). (Acest lucru are implicații importante pentru examinarea fizică, deoarece simpla capacitate de a flexa articulația interfalangiană proximală (PIP) nu dovedește că superficialul este intact; mai degrabă, o astfel de mișcare poate reflecta acțiunea indirectă a profundului.)

figura. Flexor tendoane inserarea pe deget. FDS este în roșu, FDP în galben.

inervația la FDS și cele două tendoane FDP radiale (de exemplu, cele la index și degetele lungi) este asigurată de nervul median, în timp ce inervația ulnarului două tendoane FDP (inel și deget mic) este asigurată de nervul ulnar.

fiecare cifră are, de asemenea, un pachet neurovascular care rulează de-a lungul ambelor margini radiale și ulnare. Deși acestea nu sunt implicate în flexia degetelor, în sine, din cauza apropierii lor de tendoanele Flexoare, ele pot fi, de asemenea, rănite atunci când tendoanele Flexoare sunt lacerate.

leziunile tendoanelor Flexoare pot fi clasificate în funcție de locația generală a leziunii. Astfel, au fost identificate cinci zone. Prima zonă este distală față de inserția FDS. Aceasta este de obicei o avulsie a profundus, cunoscut sub numele de „deget de tricou”, deoarece poate apărea atunci când un jucător de rugby apucă tricoul unui adversar și trage prea tare. Zona II se întinde pe articulația PIP până la pliul Palmar distal lângă capul metacarpal. În zona II, FDP și FDS se deplasează în aceeași teacă de tendon și sunt de obicei rănite împreună. Zona III se află în palma însăși și este adesea asociată cu leziuni neurovasculare. Zona IV este tunelul carpian în sine și zona V este orice zonă proximală încheieturii mâinii.

prezentarea pacientului

pacienții vor prezenta cel mai frecvent o lacerare a aspectului palmar al mâinii și incapacitatea de a flexa una sau mai multe cifre. Este important să se stabilească mecanismul de vătămare, deoarece poate afecta tratamentul. De exemplu, mușcăturile de animale sau umane ar trebui să provoace antibiotice, iar orice leziune penetrantă a mâinii ar trebui să determine o anchetă dacă tetanosul pacientului este actualizat.

identificarea tendoanelor care sunt rănite necesită un examen fizic precis și complet, documentând prezența sau absența funcției FDS și FDP în fiecare cifră.

pentru a evalua superficialis, începe prin a avea pacientul extinde toate cifrele. Apoi, imobilizați toate celelalte degete (în afară de cel testat) în această poziție de extensie completă. (Aceasta ține profundul la lungime prin „fenomenul quadrigia” (vezi miscelaneu, mai jos) și astfel împiedică profundul să flexeze indirect articulația interfalangiană proximală (PIP).) Instruiți pacientul să încerce să flexeze degetul. Dacă FDS este intact, pacientul se va flexa la articulația PIP.

figura. FDS la degetul mijlociu este testat ținând celelalte 3 degete în extensie completă, imobilizând astfel FDP (prezentat în negru). Deoarece cele 4 tendoane FDP sunt legate, ținând 3 degete în extensie împiedică scurtarea FDP. FDP, prin traversarea articulației PIP, ar tinde să o flexeze, precum și DIP (articulația pentru care are un control singuratic). Având în vedere că subiectul de aici poate flexa într-adevăr articulația PIP, integritatea FDS (acțiunea prezentată în albastru) este asigurată

pentru a evalua profundul, pentru ca pacientul să extindă cifra. Prindeți degetul pentru a imobiliza articulațiile PIP și MCP. Instruiți pacientul să încerce să flexeze degetul. Dacă profundul este intact, pacientul se va flexa la articulația DIP.

figura: Capacitatea de a flexa articulația DIP așa cum se arată aici demonstrează integritatea FDP

în plus, asigură integritatea fasciculelor neurovasculare digitale (care se desfășoară în apropierea tendoanelor Flexoare și pot fi rănite concomitent) prin testarea discriminării în două puncte. Examenul Doppler al arterelor digitale poate fi, de asemenea, util.

dovezi clinice

în timp ce leziunile tendonului flexor nu pot fi diagnosticate prin radiografie, trebuie obținute atât AP, cât și vederi laterale ale mâinii pentru a exclude fractura sau corpul străin. CT și RMN au o utilizare limitată în acest diagnostic, deși RMN-ul ar fi cel mai bun dintre cei doi pentru a evalua leziunile țesuturilor moi și locația relativă în mâna sau antebrațul buturugilor tendonului. În funcție de experiența operatorului, ultrasunetele pot fi, de asemenea, utilizate pentru a evalua integritatea tendonului în teacă.

Epidemiologie

leziunile mâinilor reprezintă una dintre cele mai frecvente plângeri tratate în departamentul de urgență (14-30%). Dintre acestea, leziunile tendonului reprezintă aproximativ 30% din prezentări, al doilea în frecvență doar la pacienții care prezintă fractură (40%).

diagnostic diferențial

trebuie suspectată o leziune directă a tendonului flexor la toți pacienții care prezintă incapacitatea de a flexa una sau mai multe cifre. Cu toate acestea, în funcție de mecanismul și amploarea rănirii, pot fi prezente și alte leziuni. Considerațiile importante includ fracturile metacarpiene sau falangelor care pot prinde tendonul flexor, limitându-i mișcarea. Alte considerații includ leziuni ale tecii Flexoare sau ale sistemului de scripete, leziuni neurovasculare care afectează sau elimină complet alimentarea neurologică sau vasculară a tendonului sau a corpului muscular asociat sau, așa cum se menționează în secțiunea „steaguri roșii”, infecția tecii tendonului care limitează mișcarea tendonului.

dacă mai multe cifre sunt afectate fără semne de infecție sau lacerare la mână, cauza probabil se află proximal, care este în sus brațul spre gât. Chiar și fără o leziune directă a tendoanelor Flexoare, leziunea nervilor mediani sau ulnari proximali inervațiilor lor ale mușchilor FDS și FDP din antebraț poate duce la scăderea flexiei degetelor (aceasta poate varia de la compresia periferică sau rănirea brațului sau antebrațului, patologia plexului brahial, până la stenoza cervicală la nivelul coloanei vertebrale).

steaguri roșii

• incapacitatea de a flexa degetele după o traumă este ea însăși un „steag roșu”. Leziunile tendonului Flexor necesită tratament rapid de la un chirurg specializat în tulburări ale mâinii.
• flexia afectată a unei cifre de la umflături sugerează infecție. afectarea mișcării pasive a unei cifre din cauza păzirii (adică tensionarea mușchilor pentru a limita mișcarea pasivă și durerea) poate sugera un sindrom al compartimentului antebrațului.

Opțiuni de tratament și rezultate

toate leziunile tendonului trebuie examinate pentru a determina anatomia specifică care a fost perturbată. La momentul evaluării inițiale, orice leziuni deschise trebuie irigate și curățate temeinic. În funcție de amploarea rănirii, cifra afectată se poate odihni într-o poziție mai extinsă decât vecinii săi. În acest caz, se recomandă o atelă de blocare dorsală care menține încheietura mâinii în neutru și articulațiile falangiene metacarpiene și articulațiile PIP în flexie parțială.

toate leziunile tendonului flexor trebuie adresate unui chirurg specializat în tulburări ale mâinii. Leziunile tendonului Flexor trebuie tratate chirurgical rapid (în aproximativ 7 zile de la leziunea inițială) pentru a asigura cele mai bune rezultate și un rezultat funcțional. Odată cu trecerea timpului, marginea proximală a tendonului lacerat se retrage în continuare proximal; de asemenea, încep să se formeze aderențe între tendon și structurile din apropiere.

tratamentul chirurgical ales pentru o anumită leziune depinde de mai mulți factori, inclusiv localizarea (zona) leziunii, timpul de la leziune, starea buturugilor tendonului și a țesuturilor înconjurătoare și nivelul de experiență al chirurgului. În general, se convine ca lacerațiile parțiale care implică <60% din suprafața secțiunii transversale a tendonului să fie debridate fără reparații primare.

tratamentele Operative ale lacerațiilor complete și cele care implică mai mult de 60% din suprafața secțiunii transversale a tendonului includ proceduri primare de reparație și reconstrucție etapizată fie cu tendon donator, fie cu implanturi de tendon de siliciu.

repararea cu succes a tendonului flexor se bazează nu numai pe reatașarea cu succes în momentul intervenției chirurgicale, ci și pe reabilitarea cu succes. Urmărirea consecventă și fiabilă nu poate fi subliniată excesiv. Gama de mișcare a cifrei este începută aproape imediat cu flexie și extensie pasivă și activă. Acest lucru minimizează aderențele și asigură că pacientul păstrează gradul de mișcare atins în OR.

(utilizarea anesteziei regionale în timpul intervenției chirurgicale permite pacienților să confirme cu ochii lor că tendonul a fost re-atașat. Unii chirurgi cred că acest lucru oferă pacientului stimulent și motivație pentru a continua prin procesul dificil și dureros de reabilitare.)

cheia pentru rezultate bune în urma unei intervenții chirurgicale de succes este mobilizarea timpurie și terapia consecventă. Rezistența la tracțiune a tendonului se îmbunătățește pe măsură ce locul de reparație este stresat, aderențele sunt reduse la minimum, iar excursia este îmbunătățită cu o gamă timpurie și frecventă de mișcare. O atelă de blocare dorsală utilizată între sesiunile de terapie protejează cifrele și menține repararea într-o poziție ușor scurtată (în comparație cu extensia completă), atenuând o parte din stresul plasat pe locul reconstrucției atunci când cifra este ținută în extensie completă. Cu o terapie adecvată și o protecție a locului de reparație, un rezultat funcțional bun poate fi observat la peste 75% dintre pacienți. Complicațiile cele mai frecvent întâlnite includ formarea aderenței, rigiditatea articulațiilor degetelor și chiar ruptura tendonului (riscul de ruptură este cel mai mare în zilele 7-10 după reparație).

înțelegerea și conformitatea cu terapia și restricțiile sunt critice după repararea chirurgicală. Prin urmare, copiii și adulții cu capacitate mentală limitată trebuie imobilizați într-o distribuție timp de o lună după reparația chirurgicală.

factorii de risc și prevenirea

cele mai multe leziuni ale tendoanelor sunt rezultatul traumatismelor accidentale. Cu toate acestea, un istoric de infecție anterioară sau actuală a tendoanelor, precum și proceduri chirurgicale recente la tendoane sau mâini pot predispune la ruperea tendonului prin compromiterea integrității din cauza inflamației locale sau, respectiv, din cauza eșecului suturii. Intervenția chirurgicală anterioară poate compromite integritatea tendonului și excursia tendonului prin formarea țesutului cicatricial și a aderențelor tecii tendonului. De asemenea, unele tulburări metabolice/inflamatorii pot slăbi integritatea tendonului și le pot pune în pericol de ruptură (de exemplu, infecție, artrită reumatoidă).

Miscellany

capacitatea de a testa puterea și excursia FDS în izolarea funcției FDP este posibilă prin fenomenul quadriga. Un „quadriga” este un car Roman tras de patru cai. Acest fenomen este numit deoarece cele patru tendoane FDP sunt conectate în antebraț și s-a crezut că seamănă cu aspectul frâielor unui quadriga.

figura: O monedă romană care arată împăratul roman Tiberious călărind pe un quadriga (de la Wikipedia)

termeni cheie

tendonul Flexor, leziunea tendonului, repararea tendonului

abilități

cum să efectuați un examen fizic amănunțit al extremității superioare, inclusiv cum să evaluați nervii individuali, atât ramurile senzoriale, cât și cele motorii, cum să evaluați impulsurile digitale distale cu examenul Doppler, cum să efectuați testul lui Allen, cum să diferențiați între funcția FDS și FDP și cum să evaluați discriminarea în două puncte.