tumori ovariene mucinoase borderline de tip intestinal – perspectiva patologului A.

‘tumorile mucinoase ale ovarului sunt printre cele mai dificile neoplasme ovariene pentru patologi chirurgicali de interpretat. Hart WR.1

tumorile mucinoase ale ovarului cuprind aproximativ 10-15% din toate tumorile epiteliale ovariene primare. Aceste tumori se caracterizează prin diferențierea mucinoasă a epiteliului mucoasei și cuprind un spectru de la cystadenomas benigne și cystadenofibromas la carcinoame. Există o variație geografică a incidenței, cu tumori mucinoase relativ mai frecvente la populațiile asiatice decât la cele occidentale.2 modificări semnificative ale criteriilor de clasificare și diagnostic au avut loc în ultimii 20 de ani. Rămân controverse cu privire la aspectele clasificării și rezultatelor.categoria tumorii borderline a fost introdusă în 1971, pentru a identifica un subset de tumori cu caracteristici histologice intermediare între tumorile benigne și cele maligne. Aceste tumori
prezintă o proliferare epitelială care depășește cea observată la omologii lor Benigni, dar nu are o creștere distructivă a carcinoamelor invazive. Acest subgrup este asociat cu un rezultat semnificativ mai bun decât carcinoamele invazive. Termenii sinonimi includ tumoră mucinoasă cu potențial malign scăzut, cystadenom de malignitate limită și tumoră proliferativă atipică. Termenul ‘tumoră limită’ a fost adoptat de OMS.3 majoritatea (aproximativ 85-90%) tumorilor mucinoase borderline (MBT) sunt căptușite de epiteliu care prezintă diferențiere intestinală, de obicei sub formă de celule calciforme; cu toate acestea, există adesea un spectru de tipuri de celule prezente. Restul sunt căptușite de celule epiteliale asemănătoare epiteliului endocervical (Mullerian). Aceste două subgrupuri apar distincte, cu caracteristici epidemiologice și clinice diferite.

MBT de tip intestinal apare predominant la femeile de vârstă reproductivă cu o medie de 45 de ani; cu toate acestea, intervalul de vârstă este larg (între nouă și 88 de ani).1;2 ele sunt aproape întotdeauna unilaterale, doar cinci la sută apar bilateral. MBT sunt de obicei cele mai mari dintre toate tumorile ovariene și pot măsura până la 30 cm în dimensiune (vezi Figura 1). Aparițiile brute nu pot distinge în mod fiabil tumorile benigne, limită și maligne. De obicei, suprafața tăiată prezintă chisturi multiple umplute cu mucină, adesea cu aspect gelatinos (vezi Figura 2).

Figura 1. Tumorile borderline mucinoase pot fi foarte mari. Această tumoare a măsurat 38 cm în dimensiune maximă.

tumorigeneză

celula de origine a majorității tumorilor mucinoase ovariene primare nu este clară. Aceste tumori sunt distincte de alte tumori epiteliale ovariene, cu morfologie diferită, profiluri imunohistochimice și moleculare diferite. Aproximativ cinci procente sunt asociate cu teratoame chistice (chisturi dermoide) și pot fi benigne, borderline sau maligne4 (vezi Figura 3). Această asociere sugerează că unele tumori mucinoase pot reprezenta teratoame monodermice de origine a celulelor germinale. Tumorile mucinoase ocazionale sunt, de asemenea, observate în asociere cu alte tipuri de tumori ovariene, cum ar fi tumorile Brenner, carcinoizii și tumorile cu celule Sertoli-Leydig (vezi Figura 4). Un studiu recent a emis ipoteza că atât tumorile mucinoase, cât și cele Brenner împărtășesc o celulă de origine în cuiburile celulare de tranziție situate la joncțiunea tubo-peritoneală.5 tumorile cu aspect pur mucinos pot, în unele cazuri, să depășească și să elimine orice tumoare Brenner coexistentă 5 tumorile cu aspect pur mucinos pot, în unele cazuri, să depășească și să elimine orice tumoare Brenner coexistentă.se presupune că tumorile mucinoase se dezvoltă secvențial de la cystadenoame benigne la tumori limită și, în final, carcinoame, similare unei secvențe adenom-carcinom observate la nivelul intestinului. Stadiile intermediare sunt tumorile limită cu carcinom intraepitelial (MBT cu IC) și tumorile limită cu microinvaziune sau carcinom microinvaziv (MBT cu IM). Dovezile pentru această ipoteză provin din aspectul morfologic și studiile moleculare. Tumorile Borderline și maligne sunt histologic eterogene, cu un spectru variind de la benign la proliferativ și malign, sugerând progresia. Mutațiile K-ras au fost identificate în tumorile mucinoase și sunt distincte de mutațiile observate în alte tipuri de tumori ovariene.6 mutații K-Ras au fost identificate mai frecvent în tumorile maligne, spre deosebire de tumorile borderline sau benigne. Au fost raportate mutații identice în zonele benigne, borderline și maligne ale aceleiași tumori.7,8 această mutație este un eveniment presupus timpuriu în tumorigeneză.

Figura 2. De obicei, suprafața tăiată prezintă chisturi multiple umplute cu mucină.

evaluare microscopică

MBT-urile sunt de obicei compuse din chisturi multiple căptușite de epiteliu care variază de la benign la proliferativ cu stratificare, zone de smocuri și creștere papilară (vezi figurile 5 și 6). Celulele prezintă atypie ușoară până la moderată și activitate mitotică. Capetele inferioare și superioare ale spectrului nu sunt bine definite. La capătul inferior, tumorile benigne și limită se disting prin gradul de proliferare epitelială sau atipie. Focarele minore de proliferare sunt acceptabile într-o tumoare benignă, proliferarea depășind zece la sută fiind folosită de mulți, dar nu de toți, ca o întrerupere cantitativă arbitrară.9 tumorile cu proliferare sub pragul de zece procente sunt desemnate cistadenoame mucinoase cu proliferare focală sau atipie focală. Semnificația gradelor mai mici de proliferare este incertă, puține studii abordând această întrebare.10

MBT la capătul superior al spectrului poate prezenta fie carcinom intraepitelial, fie focare mici de invazie (microinvaziune sau carcinom microinvaziv).

MBT cu IC

carcinomul intraepitelial este precursorul presupus al tumorii invazive și se caracterizează prin epiteliu care prezintă zone de atipie severă (carcinom in situ) fără dovezi de invazie. Dacă este prezentă, tumoarea trebuie prelevată mai mult pentru a exclude invazia. În cazul în care carcinomul intraepitelial este extins, poate fi dificil să se distingă de invazia cu un model expansil.

MBT cu IM

Microinvazia este raportată la până la nouă procente din tumorile mucinoase de tip intestinal.1 focarele invazive pot consta din celule unice, grupuri mici, glande sau focare de creștere confluentă sau cribriformă în cadrul stroma (vezi Figura 6). Dimensiunea maximă admisă general acceptabilă a fiecărui focus este de 10mm2 în zonă sau 3mm în dimensiune maximă. Unii investigatori au folosit diferite dimensiuni maxime (2mm și 5mm).11,12 dacă invazia depășește acest nivel, tumoarea este clasificată ca carcinom. Dimensiunea maximă a focarelor individuale nu a fost validată și nici numărul focarelor individuale admise nu a fost specificat.10 focare de microinvaziune trebuie distinse de extravascarea mucinei stromale după ruperea chistului. Epiteliul fragmentat, neinvaziv, poate fi asociat cu aceste granulomate de mucină.

Figura 3. Tumorile mucinoase pot apărea în asociere cu teratoame. Acest chist este căptușit în parte de epiteliul mucinos (stânga) și de keratinizarea epiteliului scuamos stratificat (dreapta).

Figura 4. Tumorile mucinoase pot coexista cu tumorile Brenner. Cuiburi de celule de tip tranzitoriu tipice unei tumori Brenner sunt observate în stroma ovariană sub un chist căptușit de epiteliu mucinos simplu.

Figura 5. Acest chist este căptușit de epiteliu benign constând dintr-un singur strat de celule care prezintă diferențiere mucinoasă.

Figura 6. Tumoră mucinoasă la limită cu o zonă de proliferare epitelială care prezintă stratificare epitelială, atipie nucleară și activitate mitotică.

tumori Borderline cu noduli Murali

tumorile mucinoase Rare au noduli Murali care pot fi fie reactivi, fie maligni. Nodulii reactivi sunt adesea multipli și pot apărea în tumori benigne, limită sau maligne. Nodulii maligni, prin contrast, apar aproape întotdeauna în tumorile limită sau maligne. Acestea pot fi fie solitare, fie multiple și au fie un aspect carcinomatos, sarcomatos sau mixt. Prezența malignității este asociată cu un rezultat slab.

rezultatul

tumorile limită de toate tipurile au, în general, un prognostic extrem de bun. Analiza studiilor mai recente cu analiză histopatologică detaliată a arătat un risc global de recurență de două procente (1, 2%, 1, 9% și 5, 1% în MBT fără caracteristici histologice adverse, MBT cu IC și, respectiv, MBT cu IM).13 recurența este puternic asociată cu stadiul și nici o femeie cu tumori în stadiul IA nu a recidivat, chiar dacă au fost prezente caracteristici histologice adverse. Femeile care au recidivat toate au avut tumori IC în stadiu, cu rate de recurență de 4,2%, 16,7% și, respectiv, 25% în cele trei subgrupe tumorale. În timp ce numărul total este mic, au fost observate decese cauzate de tumori. De asemenea, a fost identificat un risc legat de vârstă, toate recurențele apărând la femeile cu vârsta <45 de ani.13 acest risc legat de vârstă nu a fost studiat pe scară largă.

clasificarea corectă a tumorilor mucinoase necesită prelevarea de probe și excluderea metastazelor. Tumorile sunt de obicei mari și histologic eterogene, necesitând prelevarea de probe extinse. Recomandările actuale sunt ca, în cele din urmă, o secțiune pe centimetru de tumoră să fie procesată, cu prelevarea suplimentară ajungând la două secțiuni pe centimetru în tumori de peste 10 cm sau cu zone chistice sau solide complexe sau cele care prezintă carcinom intraepitelial, microinvazie sau perforație tumorală.14 Acest nivel de eșantionare nu a fost atins în multe studii anterioare ale rezultatelor în care a fost raportat un comportament agresiv în MBT.

marea majoritate a carcinoamelor mucinoase și unele tumori cu aspect limită sunt acum recunoscute ca metastatice din locurile extra-genitale, în special din tractul gastro-intestinal. Tumorile care apar în pancreas și în tractul biliar pot fi deosebit de blande și indistinguizabile din punct de vedere histologic față de tumorile limită mucinoase. Prezentarea cu o masă ovariană poate precede diagnosticarea tumorii primare. Cu excepția rară a tumorilor mucinoase asociate teratomului, pseudomixomul peritonei (ascită mucinoasă și/sau noduli peritoneali mucinoși) se datorează invariabil unui neoplasm extra-ovarian, de obicei apendicular, cu implicare secundară a ovarului.4 când tumorile metastatice sunt excluse, carcinoamele mucinoase primare sunt foarte puțin frecvente. Imunohistochimia poate ajuta la interpretarea locului probabil de origine tumorală, cu toate acestea există o suprapunere considerabilă a imunoprofilului și este întotdeauna necesară corelația clinică. Caracteristicile care favorizează metastazele includ bilateralitatea, dimensiunea <10cm, implicarea suprafeței prin tumoră sau prezența mucinei de suprafață, un model infiltrativ de invazie, model de creștere nodulară, celule Inelare cu sigiliu sau invazie cu o singură celulă, invazie vasculară, implicare ovariană hilară, pseudomyxoma ovarii și pseudomyxoma peritonei. Necroza murdară este adesea asociată cu tumori colonice metastatice. Cunoașterea istoricului clinic al pacientului și a rezultatelor radiologice sunt esențiale în evaluare.

rezumat

înțelegerea patogenezei și comportamentului tumorilor mucinoase ale ovarului a evoluat semnificativ în ultimele decenii. Prognosticul excelent al majorității MBT a dus la sugestii ca MBT să fie reclasificat ca benign. Alții cred că acest termen ar trebui păstrat, deoarece reflectă mai bine poziția lor intermediară în tumorigeneză.15 mai mult, o serie de controverse persistente rămân nerezolvate, în special cele care implică semnificația clinică a caracteristicilor adverse histologice. Datele actuale ale rezultatelor se bazează pe un număr mic de pacienți. Stratificarea tumorilor limită în cele cu și fără caracteristici histologice adverse permite studii suplimentare ale rezultatelor în aceste subgrupe. Acest lucru ne va îmbunătăți înțelegerea acestor tumori problematice și ne va ajuta să ghidăm urmărirea clinică și recomandările pe termen lung.