studenții la medicină au fost învățați de la mai mult de 100 de ani că există cel puțin două tipuri de depunere patologică a fosfatului de calciu în peretele arterial, și anume calcificarea intimă și calcificarea mediilor. Comunitatea medicală s-a obișnuit să facă această distincție încă de la descrierea inițială, în anul 1903, de către patologul German Johann Georg M. A. N. N. Keberg, de la Facultatea de Medicină a Universității din Strasbourg, a calcifierii mediilor arteriale, o entitate a bolii numită după el „M. N. N. N. keberg ‘s mediasclerosis” sau „M. N. N. keberg ‘s mediacalcinosis” (1). De atunci, acest tip de calcificare a fost considerat diferit de cel al intimei. În cele din urmă, cristalele de fosfat de calciu sunt localizate în leziunile bogate în colesterol caracteristice aterosclerozei.

m-a înțeles greșit? Această ipoteză provocatoare a fost formulată recent de McCullough (diviziile de Cardiologie, Nefrologie, nutriție și Medicină Preventivă, Spitalul William Beaumont, Royal Oak, MI; comunicare personală, 3 octombrie 2007) la o întâlnire a experților în tulburarea osoasă și minerală asociată cu boala renală cronică, spre surprinderea celorlalți membri ai grupului de lucru. În mod evident, tehnicile moderne de colorare a țesuturilor și instrumentele celulare și moleculare dezvoltate pentru analiza structurii normale a peretelui vasului și modificările sale în diferite stări de boală nu au fost disponibile patologilor la începutul secolului 20. Mai mult, nu este ușor să scapi de definițiile și clasificările stabilite, să nu mai vorbim de dogme, cu atât mai mult atunci când au mai mult de 100 de ani. Să nu uităm că, pentru a rupe dogmele, un spirit deschis este, de asemenea, o condiție prealabilă importantă. Cu toții avem în vedere dogme de lungă durată în medicină, care în cele din urmă s-au dovedit a fi fie parțial incorecte, fie total eronate. Postulatele lui Koch, și anume cele patru criterii concepute pentru a stabili o relație cauzală între un microb cauzal și o boală, pot servi drept exemplu pentru schimbarea dogmelor (2). Se admite în prezent că îndeplinirea tuturor celor patru postulate nu mai este necesară pentru a demonstra cauzalitatea. Descoperirea Helicobacter pylori de către cercetătorii australieni Marshall și Warren este un alt exemplu instructiv pentru o dogmă căzută (3). Când Marshall a sugerat pentru prima dată la începutul anilor 1980 că ulcerele de stomac au fost cauzate de acest agent infecțios, el a fost aproape râs de pe scenă la o conferință internațională a bolilor infecțioase. Dogma era atunci că ulcerele peptice erau de origine endogenă, adesea legată de stres și că nicio bacterie nu putea supraviețui în mediul ostil al acidului gastric. Marshall și Warren au câștigat Premiul Nobel pentru medicină în 2005 pentru descoperirea făcută cu 25 de ani mai devreme. Un alt exemplu instructiv, mai mult în domeniul de interes al dezbaterii actuale, este descoperirea lui Ed Brown și a regretatului Steven C. Hebert în 1993 a existenței unui receptor de detectare a calciului și demonstrația că calciul extracelular se poate lega și activa acest receptor (4). Teoria predominantă a fost atunci că nu existau receptori care să poată simți cationii extracelulari pentru a induce căi de semnalizare transcelulară.cu toate acestea, nu toate definițiile și clasificările, indiferent dacă sunt sau nu la înălțimea unei dogme, devin neapărat depășite la un moment dat. Multe dintre ele nu au fost niciodată puse în discuție. Să cităm ca exemplu stările de deficit de hormoni, vitamine sau nutrienți, care duc la entități de boală definite de mult, cum ar fi diabetul, hipotiroidismul, scorbut, rahitismul/osteomalacia sau, respectiv, anemia. Același lucru este valabil și pentru asocierea puternică a unor boli monogene cu modificări sau ștergeri ale unei singure gene. Cu toate acestea, știm că expresia fenotipică a aceluiași defect genetic poate varia între și chiar în cadrul familiilor, uneori într-o măsură surprinzătoare.

provocările teoriilor consacrate sunt adesea revigorante. Acestea pot stimula cercetări suplimentare în probleme aparent soluționate și pot duce la noi descoperiri. Cu toate acestea, ele se pot dovedi, în cele din urmă, înșelătoare și inadecvate.

Ce zici de calcificarea arterială în boala renală cronică? În ultimii ani, am abandonat progresiv conceptul unui proces complet pasiv în asociere cu un produs de fosfor cu calciu ridicat în compartimentul fluidului extracelular în favoarea celui al unui proces reglementat activ, cu numeroși actori și contracaratori pe și în spatele scenei, inclusiv o posibilă discuție încrucișată între os și vas (5-8). Calcificarea poate apărea în toate tipurile de artere, atât cele mari de tip elastic, cât și cele mai mici de tip muscular. Localizarea și gradul de calcificare vasculară depind foarte mult de boala de bază. La pacienții cu stadii avansate de boală renală cronică, atât arterele mari, cât și cele mici se calcifică frecvent. Aspectele tipice cu raze X simple prezintă fie o distribuție neuniformă considerată a fi caracteristică calcificării intimei în asociere cu ateroscleroza, fie într-o distribuție asemănătoare conductei atribuită calcificării mediilor (9,10). Cu toate acestea, la mulți pacienți cu boală renală în stadiu final, dacă nu majoritatea acestora, cele două procese se dezvoltă în paralel.

când ne uităm mai atent la numeroasele ramuri ale arborelui vascular mare, ne dăm seama că ramificațiile sale nu au fost toate create egale. Deși toate acestea se pot calcifica, doar unele dintre ele dezvoltă ateroscleroză, inclusiv arterele coronare, aorta și arterele abdomenului și extremităților inferioare. În schimb, altele apar relativ sau în întregime rezistente la procesul ateromatos, cum ar fi arterele extremităților superioare. Modelele de susceptibilitate a aterosclerozei sunt puternic influențate de diferențele intrinseci ale celulelor care compun sistemul vascular în diferite locații (11). Diversitatea liniei celulelor musculare netede pare a fi un factor determinant important al proprietăților unice ale celulelor peretelui arterial găsite în diferite locuri anatomice (12). De interes pentru această discuție, înclinația slabă a arterelor brahiale, radiale și ulnare spre ateroscleroză nu merge în paralel cu calcificările uneori extinse observate în aceste locații vasculare.calcificarea mediilor poate fi indusă experimental la animalele care sunt destul de rezistente la ateroscleroză, cum ar fi diferite tulpini sălbatice de șobolani și șoareci, prin crearea insuficienței renale cronice și hrănirea cantităților farmacologice de vitamina D sau derivații săi. Astfel, se pare că calcificarea mediilor poate apărea în absența calcificării intime și a aterosclerozei, cel puțin la animalul experimental. Dacă acest lucru este valabil și pentru condiția umană este obiectul prezentei dezbateri. De remarcat, nici depunerea de calciu media nu este o condiție omogenă. Astfel, hidroxiapatita este mineralul predominant în calcificarea mediană arterială diabetică, dar în toxicitatea vitaminei D, este whitlockitul (13).în cele din urmă, relevanța clinică a calcificării intime este considerată a fi diferită de cea a calcificării medii. În timp ce calcificarea intimă pare să contribuie la vulnerabilitatea plăcii, posibil într-o manieră bifazică, calcificarea mediilor contribuie la rigiditatea vasculară, care, la rândul său, crește viteza undei pulsului pentru a scădea tensiunea arterială diastolică și a crește tensiunea arterială sistolică (14). Din punct de vedere prognostic, distincția dintre intima și calcificarea mediilor pare a fi utilă. Londra și colab. au arătat, folosind ultrasonografia arterială, că pacienții cu hemodializă de întreținere cu calcificare intimă predominantă au un risc relativ mai mare de mortalitate decât cei cu calcificare medie predominantă, al căror risc relativ la rândul său este mult mai mare decât la cei fără calcificare (10). Cu toate acestea, problema la pacienți este că o distincție clară între intima și calcificarea mediilor este imposibilă cu tehnicile imagistice neinvazive disponibile în prezent. Numai analiza prin microscopie ușoară a probelor de vase colectate în timpul intervenției chirurgicale sau postmortem permite această distincție cu condiția utilizării metodelor adecvate de colorare. Problema devine și mai gravă atunci când se ia în considerare faptul că majoritatea pacienților adulți cu boală renală cronică suferă atât de calcificarea intimă, cât și de media.

acestea sunt principalele motive ale prezentei dezbateri. Să vedem acum argumentele furnizate pentru și împotriva distincției stabilite între media și calcificarea intimă și să sperăm că cititorul va înțelege mai bine această problemă după ce a cântărit cu atenție argumentele pro și contra prezentate de cei doi experți.

• drepturi de autor int 2008 de catre Societatea Americana de Nefrologie